Tidig sleeve gastrectomy hos nystartade diabetespatienter med fetma (ESINODOP)

Nya bevis tyder på att hos överviktiga patienter med långvarig typ 2-diabetes mellitus och/eller dåligt kontrollerade med konventionell terapi, lovar bariatrisk kirurgi diabetesremissionsfrekvenser som är betydligt högre än de som kan uppnås med traditionell behandling, oavsett initial BMI och förlust av kropp patienternas vikt.

Detta har säkerställt den växande övertygelsen i det internationella forskarsamhället att bariatrisk kirurgi inte bör betraktas som ett alternativ till konventionella fetma- och diabetesterapier först efter att traditionella behandlingar misslyckats, utan bör utföras med avsikten att förhindra komplikationer i samband med dessa sjukdomar. och därför vid deras början [23]. Vidare ifrågasätts användningen av BMI som huvudparameter för att vägleda indikationen av bariatrisk kirurgi alltmer med hänsyn till förekomsten av komorbiditeter som diabetes, då det är fördelningen av fetma, tillsammans med förekomsten av komorbiditeter som t.ex. diabetes, snarare än graden av fetma som förutsäger uppkomsten av relaterade komplikationer.

Bariatrisk kirurgi betraktas för närvarande som en "sista utväg" för både behandling av fetma och dess associerade komorbiditeter, såsom diabetes, särskilt hos patienter med ett BMI ≤ 35. Trots detta är det nu uppenbart att initial BMI och kroppsviktsminskning till följd av bariatrisk kirurgi inte har något samband med de metaboliska effekterna av proceduren, såsom vid behandling av diabetes. I själva verket, enligt nuvarande nationella och internationella riktlinjer (som är baserade på en konsensus daterad 1991[6]), kan bariatrisk kirurgi övervägas hos diabetespatienter, med ett BMI mellan 30 och 39,9 kg/m2, först efter det registrerade misslyckandet av konventionella medicinska terapier för fetma och diabetes.

Denna vänta-och-se-policy beror på det faktum att bariatrisk kirurgi är ett kirurgiskt ingrepp som, beroende på ingreppet, är förknippat med en viss frekvens av kort- och långsiktiga potentiella biverkningar, och samtidigt som det på kort och medellång sikt har visat sig uppnå signifikant högre grad av remission från diabetes, jämfört med medicinsk terapi finns det fortfarande osäkerheter om hållbarheten av remission av diabetes och viktkontroll efter långa uppföljningsperioder. I huvudsak har därför förhållandet mellan risk och nytta inte tillåtit användning av bariatrisk kirurgi som förstahandsterapi för behandling av typ 2-diabetes hos överviktiga patienter, och i synnerhet vid fetma klass 1 och 2. Det kan emellertid antas att prestandan av LSG vid diagnos av diabetes hos överviktiga patienter dramatiskt kan förbättra både upplösnings-/remissionshastigheten och varaktigheten av upplösning/remission från diabetes, och därmed förbättra skyddet mot utveckling av vaskulära komplikationer.

I själva verket tyder växande bevis på att tidsperioden mellan diagnosen diabetes och bariatrisk kirurgi är en avgörande faktor för uppnåendet och varaktigheten av diabetesremission. Det har också observerats att bariatrisk kirurgi är mer effektiv än medicinsk terapi för att förebygga diabetes hos överviktiga patienter.

Enligt författarnas åsikt kan den tidiga prestandan av LSG, även vid diagnosen diabetes, vara avgörande. Detta antas också på grundval av det välkända fenomenet "glykemiskt arv", enligt vilket ju längre tid det går mellan diagnosen diabetes och uppnåendet, med någon form av terapi, av mål för glykemisk kontroll, desto lägre är nyttan i villkor för skydd mot utveckling av vaskulära komplikationer i samband med diabetes [34]. Av detta följer att blodsockerkontroll hos patienter med nydiagnostiserad diabetes bör uppnås genom implementering av lämpliga behandlingar, inklusive bariatrisk kirurgi, så snabbt som möjligt efter diagnos. I denna mening har bariatrisk kirurgi (och i synnerhet LSG) visat sig kunna främja glykemisk kontroll på kort till medellång sikt, i termer av en betydande och snabb minskning av glykerat hemoglobin, (även 3 månader efter operationen), jämfört med konventionell medicinsk terapi hos patienter med långvarig diabetes (cirka 9 år i genomsnitt). I RCT utförd av Schauer et al., 3 månader efter sleeve gastrectomy, reducerades de genomsnittliga HbA1c-nivåerna från ett initialt medelvärde på 9,5 % till 7 %, medan de i den medicinska terapigruppen reducerades från ett initialt värde på 8,9 % till 7,7 %, vilket är betydligt mindre effektivt än LSG. Oavsett graden av uppnående och varaktighet av eventuell remission av diabetes (som i alla fall redan för närvarande är avsevärt högre än medicinsk terapi hos patienter med långvarig och dåligt kontrollerad diabetes), kan patienter som genomgår ärmgastrektomi (och bariatrisk kirurgi i allmänhet) dra nytta av att proceduren utförs vid diagnos av diabetes, och därför så snart som möjligt, tack vare möjligheten att nå HbA1c-målnivån för glykemisk kontroll lättare och snabbare än med medicinsk behandling. Detta skulle ha en bevisad skyddande effekt på långvariga vaskulära komplikationer, oavsett varaktigheten av den glykemiska kontrollen och uppnåendet av eventuell remission på grundval av konceptet "glykemiskt arv" och "metaboliskt minne", genom analys av resultaten av de största och mest prestigefyllda internationella randomiserade kliniska prövningarna på behandling av diabetes (UKPDS, DCCT/EDIC, ACCORD och VATD prövningar).

Fenomenet metaboliskt minne hänvisar till det faktum att UKPDS- och DCCT/EDIC-studierna har visat att även en övergångsperiod av aggressiv glykemisk kontroll, såsom den som kan uppnås efter bariatrisk kirurgi, kan inducera ett fördelaktigt "metaboliskt minne", med effekt av att minska mikrovaskulära komplikationer över tid, oavsett efterföljande upprätthållande av glykemisk kontroll [32].

Sedan baseras skälen för användningen av bariatrisk kirurgi vid diagnos av typ 2-diabetes mellitus inte bara på hypotesen om uppnåendet av tidig och varaktig glykemisk kontroll hos överviktiga patienter, utan också på en mängd olika vetenskapliga bevis som tyder på att precocity av dess prestanda är en positiv prediktor för remission och för det långsiktiga upprätthållandet av diabetesremission.

Som tidigare nämnts har överlägsenheten av bariatrisk kirurgi jämfört med konventionell medicinsk terapi hos överviktiga patienter (även med BMI mindre än 30) med diabetes av lång varaktighet och/eller dåligt kontrollerad med konventionell terapi, när det gäller att uppnå glykemisk kontroll, tydligt visats. , även om för medelkorta uppföljningsperioder [1]. När det appliceras på överviktiga patienter med nystartad diabetes kan det därför undergräva risk-nytta-förhållandet som nu förhindrar att det används som förstahandsbehandling, tack vare en ökning av graden av remission av diabetes och dess uthållighet, samt en minskning av de långsiktiga vaskulära komplikationerna av diabetes.

Sammanfattningsvis noterade en nyligen publicerad ståndpunktsuttalande från American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) att klass 1-fetma kräver effektiv behandling, eftersom det representerar ett betydande hälsoproblem, och att behandling bör involvera användning av bariatrisk kirurgi. I själva verket har nyligen genomförda randomiserade studier visat både effektiviteten, i termer av viktminskning och kontroll av samsjuklighet, och säkerheten för vissa bariatriska kirurgiska ingrepp, inklusive ärmgastrektomi, i denna specifika grupp av patienter (Klass 1 fetma).

Dessa observationer tyder på att T2DM skulle kunna behandlas med bariatrisk kirurgi så tidigt som möjligt, även vid diagnostillfället.

Det kan antas att utförande av LSG vid T2DM-diagnos kan erbjuda maximala fördelar vad gäller både uppnåendet och varaktigheten av T2DM-upplösning/remission, med potential att på så sätt förhindra mikro- och makrovaskulära komplikationer utan att behöva ta medicin. Andra positiva aspekter inkluderar möjligheten att uppnå lämplig viktminskning och en relaterad förbättring av livskvaliteten. I denna randomiserade studie kommer LSG att jämföras med konventionell medicinsk terapi vid behandling av T2DM vid debut hos överviktiga patienter med ett BMI på mellan 30 och 42 Kg/m2.