Gastrektomie s časným rukávem u nově vzniklých diabetických obézních pacientů (ESINODOP)

Nedávné důkazy naznačují, že u obézních pacientů s diabetes mellitus 2. typu dlouhotrvajícího a/nebo špatně kontrolovaného konvenční terapií slibuje bariatrická chirurgie výrazně vyšší míru remise diabetu, než jaká je dosažitelná tradiční léčbou, bez ohledu na počáteční BMI a ztrátu těla. hmotnost pacientů.

To zajistilo rostoucí přesvědčení mezinárodní vědecké komunity, že bariatrická chirurgie by neměla být považována za alternativu ke konvenční léčbě obezity a diabetu pouze po selhání tradiční léčby, ale měla by být prováděna s úmyslem předejít komplikacím spojeným s těmito nemocemi, a tedy na jejich počátku [23]. Kromě toho je použití BMI jako hlavního parametru pro orientaci indikace bariatrické chirurgie stále častěji zpochybňováno s ohledem na přítomnost komorbidit, jako je diabetes, protože jde o distribuci obezity spolu s přítomností komorbidit, jako je např. diabetes, spíše než stupeň obezity, který předpovídá nástup souvisejících komplikací.

Bariatrická chirurgie je v současné době považována za „poslední možnost“ jak při léčbě obezity, tak přidružených komorbidit, jako je diabetes, zejména u pacientů s BMI ≤ 35. Navzdory tomu je nyní zřejmé, že počáteční BMI a ztráta tělesné hmotnosti v důsledku bariatrické chirurgie nemají žádnou souvislost s metabolickými účinky procedury, jako je léčba diabetu. Ve skutečnosti podle současných národních a mezinárodních doporučení (které jsou založeny na konsenzu z roku 1991[6]) lze bariatrickou operaci zvažovat u diabetických pacientů s BMI mezi 30 a 39,9 kg/m2 až po zaznamenaném selhání konvenčních léčebných terapií obezity a cukrovky.

Tato politika vyčkávání je způsobena skutečností, že bariatrická chirurgie je chirurgický výkon, který je v závislosti na postupu spojen s určitou mírou krátkodobých a dlouhodobých potenciálních nežádoucích účinků, a zatímco v krátkodobém střednědobém horizontu Bylo prokázáno, že dosahuje významně vyšší míry remise diabetu, když ve srovnání s léčebnou terapií přetrvávají nejistoty ohledně trvanlivosti remise diabetu a kontroly hmotnosti po dlouhých obdobích sledování. Poměr rizika a přínosu tedy v podstatě neumožnil použití bariatrické chirurgie jako terapie první volby pro léčbu diabetu 2. typu u obézních pacientů, a zejména u obezity 1. a 2. třídy. Lze však předpokládat, že provedení LSG při diagnostice diabetu u obézních pacientů může dramaticky zlepšit jak míru vymizení/remise, tak dobu trvání vyřešení/remise diabetu, a tím zlepšit ochranu před rozvojem vaskulárních komplikací.

Rostoucí důkazy ve skutečnosti naznačují, že časový úsek mezi diagnózou diabetu a bariatrickou operací je určujícím faktorem pro dosažení a trvání remise diabetu. Bylo také pozorováno, že bariatrická chirurgie je účinnější než medikamentózní terapie v prevenci diabetu u obézních pacientů.

Dle názoru autorů by včasné provedení LSG, a to i při diagnostice diabetu, mohlo být klíčové. To se předpokládá také na základě známého fenoménu „glykemického dědictví“, podle kterého čím delší doba uplynula mezi diagnózou diabetu a dosažením cílů kontroly glykémie při jakékoli formě terapie, tím nižší je přínos v termíny ochrany před rozvojem vaskulárních komplikací spojených s diabetem [34]. Z toho vyplývá, že kontroly glykémie u pacientů s nově diagnostikovaným diabetem by mělo být dosaženo zavedením vhodné léčby, včetně bariatrické chirurgie, co nejrychleji po stanovení diagnózy. V tomto smyslu se bariatrická chirurgie (a zejména LSG) prokázala jako schopná podpořit glykemickou kontrolu v krátkodobém až střednědobém horizontu, ve smyslu podstatného a rychlého snížení glykovaného hemoglobinu (dokonce i 3 měsíce po operaci) ve srovnání s konvenční léčebná terapie u pacientů s dlouhodobým diabetem (v průměru asi 9 let). V RCT provedené Schauerem et al., 3 měsíce po sleeve gastrektomii, byly průměrné hladiny HbA1c sníženy z počáteční průměrné hodnoty 9,5 % na 7 %, zatímco ve skupině medikamentózní terapie byly sníženy z počáteční hodnoty 8,9 %. na 7,7 %, je tedy výrazně méně účinný než LSG. Bez ohledu na míru dosažení a trvání případné remise diabetu (která je v každém případě již nyní značně vyšší než medikamentózní terapie u pacientů s dlouhodobým a špatně kontrolovaným diabetem), pacienti podstupující rukávovou gastrektomii (a bariatrickou chirurgii obecně) by mohli profitovat z procedury prováděné při diagnóze diabetu, a tedy co nejdříve, díky schopnosti dosáhnout cílové hladiny HbA1c pro kontrolu glykémie snadněji a rychleji než u medikamentózní terapie. To by mělo prokázaný ochranný účinek na dlouhodobé vaskulární komplikace, bez ohledu na dobu trvání kontroly glykémie a dosažení jakékoli remise na základě konceptu „glykemického dědictví“ a „metabolické paměti“ prostřednictvím analýzy výsledky největších a nejprestižnějších mezinárodních randomizovaných klinických studií o léčbě diabetu (studie UKPDS, DCCT/EDIC, ACCORD a VATD).

Fenomén metabolické paměti odkazuje na skutečnost, že studie UKPDS a DCCT / EDIC prokázaly, že i přechodné období agresivní kontroly glykémie, jaké lze dosáhnout po bariatrické operaci, je schopné navodit prospěšnou „metabolickou paměť“, přičemž efekt snížení mikrovaskulárních komplikací v čase, bez ohledu na následné udržení kontroly glykémie [32].

Zdůvodnění použití bariatrické chirurgie při diagnóze diabetes mellitus 2. typu je založeno nejen na hypotéze dosažení časné a trvalé kontroly glykémie u obézních pacientů, ale také na řadě vědeckých důkazů, které naznačují, že jeho výkonnost je pozitivním prediktorem remise a dlouhodobého udržení remise diabetu.

Jak již bylo zmíněno, byla jasně prokázána nadřazenost bariatrické chirurgie nad konvenční léčebnou terapií u obézních pacientů (dokonce i s BMI nižším než 30) s dlouhodobým diabetem a/nebo špatně kontrolovaným konvenční léčbou, pokud jde o dosažení kontroly glykémie. , i když na středně krátká sledovací období [1]. Při aplikaci u obézních pacientů s nově vzniklým diabetem by tedy mohl narušit poměr rizika a přínosu, který nyní brání jeho použití jako terapie první volby, a to díky zvýšení rychlosti remise diabetu a jeho vytrvalosti, jakož i snížení dlouhodobých cévních komplikací diabetu.

Na závěr, nedávné stanovisko Americké společnosti pro metabolickou a bariatrickou chirurgii (ASMBS) poznamenalo, že obezita 1. třídy vyžaduje účinnou léčbu, protože představuje významný zdravotní problém, a že léčba by měla zahrnovat použití bariatrické chirurgie. Nedávné randomizované studie skutečně prokázaly jak účinnost, pokud jde o úbytek hmotnosti a kontrolu komorbidity, tak bezpečnost některých bariatrických chirurgických postupů, včetně rukávové gastrektomie, u této specifické skupiny pacientů (obezita 1. třídy).

Tato pozorování naznačují, že T2DM by mohl být léčen bariatrickou chirurgií co nejdříve, také v době diagnózy.

Lze předpokládat, že provedení LSG při diagnostice T2DM může nabídnout maximální benefity z hlediska dosažení a trvání vyřešení/remise T2DM s potenciálem prevence mikro a makrovaskulárních komplikací bez nutnosti užívání léků. Mezi další pozitivní aspekty patří možnost dosáhnout přiměřeného úbytku hmotnosti as tím související zlepšení kvality života. V této randomizované studii bude LSG porovnána s konvenční léčebnou terapií při léčbě T2DM na počátku u obézních pacientů s BMI mezi 30 a 42 kg/m2.