Frühe Sleeve-Gastrektomie bei Patienten mit neu auftretender diabetischer Adipositas (ESINODOP)

Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass bei übergewichtigen Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus von langer Dauer und/oder mit konventioneller Therapie schlecht kontrollierte Adipositaschirurgie Diabetes-Remissionsraten verspricht, die deutlich höher sind als die mit konventioneller Behandlung erreichbaren, unabhängig vom anfänglichen BMI und dem Körperverlust Gewicht der Patienten.

Dies hat die wachsende Überzeugung in der internationalen wissenschaftlichen Gemeinschaft sichergestellt, dass die Adipositaschirurgie nicht als Alternative zu konventionellen Adipositas- und Diabetestherapien nur nach dem Versagen traditioneller Behandlungen betrachtet werden sollte, sondern mit der Absicht durchgeführt werden sollte, Komplikationen im Zusammenhang mit diesen Krankheiten zu verhindern. und damit zu ihrem Beginn [23]. Darüber hinaus wird die Verwendung des BMI als Hauptparameter zur Indikationsstellung bariatrischer Chirurgie im Hinblick auf das Vorliegen von Begleiterkrankungen wie Diabetes zunehmend in Frage gestellt, da es sich um die Verbreitung von Adipositas zusammen mit dem Vorliegen von Begleiterkrankungen wie z Diabetes, und nicht der Grad der Fettleibigkeit, der den Beginn der damit verbundenen Komplikationen vorhersagt.

Adipositaschirurgie gilt derzeit als „letzter Ausweg“ sowohl für die Behandlung von Adipositas als auch der damit verbundenen Komorbiditäten wie Diabetes, insbesondere bei Patienten mit einem BMI ≤ 35. Trotzdem zeigt sich inzwischen, dass der initiale BMI und der Gewichtsverlust durch Adipositasoperationen in keinem Zusammenhang mit den metabolischen Auswirkungen des Eingriffs stehen, etwa bei der Behandlung von Diabetes. Tatsächlich kann gemäß den aktuellen nationalen und internationalen Richtlinien (die auf einem Konsens von 1991[6] beruhen) eine bariatrische Operation bei Diabetikern mit einem BMI zwischen 30 und 39,9 kg/m2 nur nach dem aufgezeichneten Versagen in Betracht gezogen werden der konventionellen medizinischen Therapien für Fettleibigkeit und Diabetes.

Diese abwartende Politik ist der Tatsache geschuldet, dass die Adipositaschirurgie ein chirurgischer Eingriff ist, der je nach Eingriff mit einer gewissen Rate kurz- und langfristiger potenzieller unerwünschter Ereignisse verbunden ist, und zwar kurz- bis mittelfristig nachweislich deutlich höhere Remissionsraten von Diabetes im Vergleich zur medikamentösen Therapie erzielt werden, bleiben Unsicherheiten über die Dauerhaftigkeit der Remission von Diabetes und Gewichtskontrolle nach langen Nachbeobachtungszeiträumen. Daher hat das Risiko-Nutzen-Verhältnis im Wesentlichen den Einsatz der Adipositaschirurgie als Erstlinientherapie zur Behandlung von Typ-2-Diabetes bei adipösen Patienten und insbesondere bei Adipositas der Klassen 1 und 2 nicht zugelassen. Es kann jedoch die Hypothese aufgestellt werden, dass die Leistung von LSG bei der Diagnose von Diabetes bei adipösen Patienten sowohl die Auflösungs-/Remissionsrate als auch die Dauer der Auflösung/Remission von Diabetes dramatisch verbessern und somit den Schutz gegen die Entwicklung von Gefäßkomplikationen verbessern kann.

Tatsächlich deuten immer mehr Beweise darauf hin, dass der Zeitraum zwischen der Diagnose von Diabetes und der bariatrischen Operation ein entscheidender Faktor für das Erreichen und die Dauer einer Diabetes-Remission ist. Es wurde auch beobachtet, dass die Adipositaschirurgie bei der Vorbeugung von Diabetes bei übergewichtigen Patienten wirksamer ist als eine medizinische Therapie.

Nach Ansicht der Autoren könnte die frühzeitige Anwendung von LSG, auch bei der Diagnose von Diabetes, entscheidend sein. Dies wird auch auf der Grundlage des bekannten Phänomens des „glykämischen Vermächtnisses“ vermutet, wonach der Nutzen umso geringer ist, je länger die Zeit zwischen der Diagnose des Diabetes und dem Erreichen der glykämischen Kontrollziele bei jeder Form der Therapie vergeht hinsichtlich des Schutzes vor der Entwicklung vaskulärer Komplikationen im Zusammenhang mit Diabetes [34]. Daraus folgt, dass die Blutzuckerkontrolle bei Patienten mit neu diagnostiziertem Diabetes durch die Durchführung geeigneter Behandlungen, einschließlich bariatrischer Chirurgie, so schnell wie möglich nach der Diagnose erreicht werden sollte. In diesem Sinne hat sich gezeigt, dass Adipositaschirurgie (und insbesondere LSG) kurz- bis mittelfristig die glykämische Kontrolle im Hinblick auf die erhebliche und schnelle Verringerung des glykierten Hämoglobins (sogar 3 Monate nach der Operation) im Vergleich dazu fördern kann Schulmedizinische Therapie bei Patienten mit langjährigem Diabetes (im Durchschnitt ca. 9 Jahre). In der von Schauer et al. durchgeführten RCT waren 3 Monate nach Schlauchmagenentfernung die durchschnittlichen HbA1c-Werte von einem anfänglichen Durchschnittswert von 9,5 % auf 7 % reduziert, während sie in der Gruppe mit medikamentöser Therapie von einem anfänglichen Wert von 8,9 % reduziert waren. auf 7,7 %, also deutlich weniger wirksam als VSG. Unabhängig von der Erfolgsrate und der Dauer einer eventuellen Remission des Diabetes (die ohnehin schon heute erheblich höher ist als die medikamentöse Therapie bei Patienten mit langjährigem und schlecht eingestelltem Diabetes), könnten Patienten, die sich einer Schlauchmagenoperation (und einer Adipositaschirurgie im Allgemeinen) unterziehen, dies tun Profitieren Sie von dem Verfahren, das bei Diagnose von Diabetes und damit so schnell wie möglich durchgeführt wird, da der HbA1c-Zielwert für die Blutzuckerkontrolle einfacher und schneller erreicht werden kann als mit einer medikamentösen Therapie. Dies hätte unabhängig von der Dauer der glykämischen Kontrolle und dem Erreichen einer etwaigen Remission auf der Grundlage des Konzepts des „glykämischen Erbes“ und des „metabolischen Gedächtnisses“ durch die Analyse der nachweislich einen protektiven Effekt auf vaskuläre Langzeitkomplikationen Ergebnisse der größten und renommiertesten internationalen randomisierten klinischen Studien zur Behandlung von Diabetes (UKPDS-, DCCT/EDIC-, ACCORD- und VATD-Studien).

Das Phänomen des metabolischen Gedächtnisses bezieht sich auf die Tatsache, dass die UKPDS- und DCCT/EDIC-Studien gezeigt haben, dass selbst eine vorübergehende Phase einer aggressiven glykämischen Kontrolle, wie sie nach einer bariatrischen Operation erreichbar ist, in der Lage ist, ein vorteilhaftes "metabolisches Gedächtnis" zu induzieren Effekt der Reduzierung mikrovaskulärer Komplikationen im Laufe der Zeit, unabhängig von der anschließenden Aufrechterhaltung der glykämischen Kontrolle [32].

Dann basiert die Begründung für den Einsatz der bariatrischen Chirurgie bei der Diagnose von Typ-2-Diabetes mellitus nicht nur auf der Hypothese des Erreichens einer frühen und anhaltenden glykämischen Kontrolle bei adipösen Patienten, sondern auch auf einer Vielzahl von wissenschaftlichen Beweisen, die darauf hindeuten, dass die Frühreife von seine Leistung ist ein positiver Prädiktor für die Remission und die langfristige Aufrechterhaltung der Diabetesremission.

Wie bereits erwähnt, wurde die Überlegenheit der Adipositaschirurgie gegenüber der konventionellen medizinischen Therapie bei übergewichtigen Patienten (selbst mit einem BMI von weniger als 30) mit Diabetes, der lange andauert und/oder mit konventioneller Therapie schlecht eingestellt ist, im Hinblick auf das Erreichen einer glykämischen Kontrolle eindeutig nachgewiesen , wenn auch für mittelkurze Nachbeobachtungszeiträume [1]. Bei der Anwendung bei übergewichtigen Patienten mit neu aufgetretenem Diabetes könnte es daher das Nutzen-Risiko-Verhältnis untergraben, das jetzt seinen Einsatz als Erstlinientherapie verhindert, dank einer Erhöhung der Remissionsrate des Diabetes und seiner Ausdauer sowie einer Verringerung der vaskulären Langzeitkomplikationen von Diabetes.

Abschließend wurde in einer kürzlich veröffentlichten Positionserklärung der American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) festgestellt, dass Adipositas der Klasse 1 eine wirksame Behandlung erfordert, da sie ein erhebliches Gesundheitsproblem darstellt, und dass die Behandlung die Anwendung von Adipositaschirurgie beinhalten sollte. In der Tat haben neuere randomisierte Studien sowohl die Wirksamkeit in Bezug auf Gewichtsverlust und Kontrolle von Begleiterkrankungen als auch die Sicherheit einiger bariatrischer chirurgischer Verfahren, einschließlich der Schlauchmagenresektion, bei dieser speziellen Patientengruppe (Adipositas der Klasse 1) gezeigt.

Diese Beobachtungen legen nahe, dass T2DM so früh wie möglich, auch zum Zeitpunkt der Diagnose, mit bariatrischer Chirurgie behandelt werden könnte.

Es kann die Hypothese aufgestellt werden, dass die Durchführung von LSG bei T2DM-Diagnose den maximalen Nutzen sowohl in Bezug auf das Erreichen als auch die Dauer der T2DM-Auflösung/Remission bieten kann, mit dem Potenzial, so mikro- und makrovaskuläre Komplikationen zu verhindern, ohne dass Medikamente eingenommen werden müssen. Weitere positive Aspekte sind die Möglichkeit einer angemessenen Gewichtsabnahme und eine damit verbundene Verbesserung der Lebensqualität. In dieser randomisierten Studie wird LSG bei der Behandlung von T2DM zu Beginn bei adipösen Patienten mit einem BMI zwischen 30 und 42 kg/m2 mit einer konventionellen medizinischen Therapie verglichen.