Vroege sleeve-gastrectomie bij nieuwe diabetische obese patiënten (ESINODOP)

Recent bewijs suggereert dat, bij zwaarlijvige patiënten met type 2 diabetes mellitus van lange duur, en/of slecht onder controle te krijgen met conventionele therapie, bariatrische chirurgie diabetesremissiepercentages belooft die significant hoger zijn dan die haalbaar zijn met traditionele behandeling, ongeacht de initiële BMI en het verlies van het lichaam. gewicht van de patiënten.

Dit heeft gezorgd voor de groeiende overtuiging in de internationale wetenschappelijke gemeenschap dat bariatrische chirurgie niet alleen mag worden beschouwd als een alternatief voor conventionele obesitas- en diabetestherapieën nadat traditionele behandelingen hebben gefaald, maar moet worden uitgevoerd met de bedoeling om complicaties die verband houden met deze ziekten te voorkomen. en dus bij hun aanvang [23]. Bovendien wordt het gebruik van BMI als de belangrijkste parameter om de indicatie van bariatrische chirurgie te sturen steeds meer in twijfel getrokken met betrekking tot de aanwezigheid van comorbiditeiten zoals diabetes, evenals de verdeling van obesitas, samen met de aanwezigheid van comorbiditeiten zoals diabetes, in plaats van de mate van zwaarlijvigheid die het begin van gerelateerde complicaties voorspelt.

Bariatrische chirurgie wordt momenteel beschouwd als een "laatste redmiddel" voor zowel de behandeling van obesitas als de bijbehorende comorbiditeiten, zoals diabetes, vooral bij patiënten met een BMI ≤ 35. Desondanks is het nu duidelijk dat de initiële BMI en het gewichtsverlies als gevolg van bariatrische chirurgie geen verband houden met de metabole effecten van de procedure, zoals op de behandeling van diabetes. Volgens de huidige nationale en internationale richtlijnen (die gebaseerd zijn op een consensus uit 1991[6]) kan bariatrische chirurgie worden overwogen bij diabetespatiënten met een BMI tussen 30 en 39,9 kg/m2, alleen na het geregistreerde falen van conventionele medische therapieën voor obesitas en diabetes.

Dit afwachtende beleid is te wijten aan het feit dat bariatrische chirurgie een chirurgische ingreep is die, afhankelijk van de ingreep, gepaard gaat met een bepaald aantal mogelijke bijwerkingen op korte en lange termijn, en hoewel het op korte tot middellange termijn is aangetoond dat het significant hogere remissiepercentages van diabetes bereikt, in vergelijking met medische therapie, blijven er onzekerheden over de duurzaamheid van remissie van diabetes en gewichtsbeheersing na lange follow-up-perioden. In wezen heeft de risico-batenverhouding daarom het gebruik van bariatrische chirurgie als eerstelijnstherapie voor de behandeling van type 2-diabetes bij zwaarlijvige patiënten, en in het bijzonder bij klasse 1 en 2 zwaarlijvigheid, niet toegestaan. Er kan echter worden verondersteld dat de prestatie van LSG bij de diagnose van diabetes bij zwaarlijvige patiënten zowel het herstel/remissiepercentage als de duur van herstel/remissie van diabetes drastisch kan verbeteren, en zo de bescherming tegen de ontwikkeling van vasculaire complicaties kan verbeteren.

Sterker nog, er zijn steeds meer aanwijzingen dat de periode tussen de diagnose van diabetes en bariatrische chirurgie een bepalende factor is voor het bereiken en de duur van diabetesremissie. Er is ook waargenomen dat bariatrische chirurgie effectiever is dan medische therapie bij het voorkomen van diabetes bij obese patiënten.

Volgens de auteurs zou de vroege uitvoering van LSG, ook bij de diagnose van diabetes, cruciaal kunnen zijn. Dit wordt ook verondersteld op basis van het bekende fenomeen van "glykemische nalatenschap", volgens hetwelk hoe langer de tijd verstrijkt tussen de diagnose van diabetes en het bereiken, met welke vorm van therapie dan ook, van glykemische controledoelen, hoe lager het voordeel bij termen van bescherming tegen de ontwikkeling van vasculaire complicaties geassocieerd met diabetes [34]. Hieruit volgt dat de bloedglucoseregulatie bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde diabetes moet worden bereikt door de implementatie van geschikte behandelingen, waaronder bariatrische chirurgie, zo snel mogelijk na de diagnose. In die zin is bewezen dat bariatrische chirurgie (en in het bijzonder LSG) in staat is om glykemische controle op korte tot middellange termijn te bevorderen, in termen van de substantiële en snelle vermindering van geglyceerd hemoglobine (zelfs 3 maanden na de operatie), in vergelijking met conventionele medische therapie bij patiënten met langdurige diabetes (gemiddeld ongeveer 9 jaar). In de RCT uitgevoerd door Schauer et al., 3 maanden na sleeve-gastrectomie, waren de gemiddelde HbA1c-waarden verlaagd van een initiële gemiddelde waarde van 9,5% naar 7%, terwijl ze in de medische-therapiegroep waren verlaagd van een initiële waarde van 8,9% tot 7,7%, dus aanzienlijk minder effectief dan LSG. Dus ongeacht de snelheid waarmee diabetes wordt bereikt en de duur van de uiteindelijke remissie van diabetes (die op dit moment in ieder geval al aanzienlijk hoger is dan medische therapie bij patiënten met langdurige en slecht gecontroleerde diabetes), kunnen patiënten die een sleeve-gastrectomie ondergaan (en bariatrische chirurgie in het algemeen) profiteren van de procedure die wordt uitgevoerd bij de diagnose van diabetes, en dus zo snel mogelijk, dankzij het vermogen om de HbA1c-streefwaarde voor glykemische controle gemakkelijker en sneller te bereiken dan met medische therapie. Dit zou door de analyse van de resultaten van de grootste en meest prestigieuze internationale gerandomiseerde klinische onderzoeken naar de behandeling van diabetes (UKPDS-, DCCT/EDIC-, ACCORD- en VATD-onderzoeken).

Het fenomeen van metabool geheugen verwijst naar het feit dat de UKPDS- en DCCT/EDIC-onderzoeken hebben aangetoond dat zelfs een tijdelijke periode van agressieve glykemische controle, zoals die bereikt kan worden na bariatrische chirurgie, in staat is om een ​​heilzaam "metabolisch geheugen" op te wekken, met de effect van het verminderen van microvasculaire complicaties in de loop van de tijd, ongeacht het daaropvolgende behoud van glykemische controle [32].

Dan is de grondgedachte voor het gebruik van bariatrische chirurgie bij de diagnose van diabetes mellitus type 2 niet alleen gebaseerd op de hypothese van het bereiken van vroege en aanhoudende glykemische controle bij obese patiënten, maar ook op een verscheidenheid aan wetenschappelijk bewijs dat suggereert dat de vroegrijpheid van zijn prestatie is een positieve voorspeller van remissie en van het behoud van diabetesremissie op lange termijn.

Zoals eerder vermeld, is de superioriteit van bariatrische chirurgie ten opzichte van conventionele medische therapie bij zwaarlijvige patiënten (zelfs met een BMI van minder dan 30) met diabetes van lange duur en/of slecht onder controle gehouden met conventionele therapie, in termen van het bereiken van glykemische controle, duidelijk aangetoond. , ook al is het voor middellange-korte follow-up periodes [1]. Wanneer het wordt toegepast bij zwaarlijvige patiënten met nieuw ontstane diabetes, zou het daarom de risico-batenverhouding kunnen ondermijnen die het gebruik ervan als eerstelijnsbehandeling nu verhindert, dankzij een toename van de remissie van diabetes en het uithoudingsvermogen ervan, evenals een vermindering van de langdurige vasculaire complicaties van diabetes.

Concluderend merkte een recent standpunt van de American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) op dat obesitas van klasse 1 een effectieve behandeling vereist, aangezien het een aanzienlijk gezondheidsprobleem vertegenwoordigt, en dat de behandeling het gebruik van bariatrische chirurgie moet omvatten. Recente gerandomiseerde onderzoeken hebben inderdaad zowel de effectiviteit aangetoond, in termen van gewichtsverlies en controle van comorbiditeit, als de veiligheid van sommige bariatrische chirurgische ingrepen, waaronder sleeve-gastrectomie, bij deze specifieke groep patiënten (klasse 1-obesitas).

Deze observaties suggereren dat T2DM zo vroeg mogelijk behandeld zou kunnen worden met bariatrische chirurgie, ook op het moment van diagnose.

Er kan worden verondersteld dat het uitvoeren van LSG bij T2DM-diagnose de maximale voordelen kan bieden in termen van zowel het bereiken als de duur van T2DM-resolutie/remissie, met het potentieel om zo micro- en macrovasculaire complicaties te voorkomen zonder dat medicatie nodig is. Andere positieve aspecten zijn onder meer de mogelijkheid om gepast gewichtsverlies te bereiken en een daarmee samenhangende verbetering van de kwaliteit van leven. In deze gerandomiseerde studie zal LSG worden vergeleken met conventionele medische therapie bij de behandeling van T2DM bij aanvang bij obese patiënten met een BMI tussen 30 en 42 kg/m2.