Ранняя рукавная гастрэктомия у новых пациентов с диабетом и ожирением (ESINODOP)

Недавние данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа, длительно протекающим и/или плохо контролируемым с помощью традиционной терапии, бариатрическая хирургия обещает значительно более высокие показатели ремиссии диабета, чем те, которые достижимы при традиционном лечении, независимо от исходного ИМТ и потери веса. вес больных.

Это обеспечило растущее убеждение международного научного сообщества в том, что бариатрическая хирургия не должна рассматриваться как альтернатива традиционным методам лечения ожирения и диабета только после неэффективности традиционных методов лечения, а должна выполняться с целью предотвращения осложнений, связанных с этими заболеваниями. и, следовательно, в их начале [23]. Кроме того, использование ИМТ в качестве основного параметра для определения показаний к бариатрической хирургии все чаще ставится под сомнение в связи с наличием сопутствующих заболеваний, таких как диабет, поскольку это распределение ожирения вместе с наличием сопутствующих заболеваний, таких как диабет. сахарный диабет, а не степень ожирения, предсказывающая возникновение сопутствующих осложнений.

Бариатрическая хирургия в настоящее время считается «последним средством» как для лечения ожирения, так и связанных с ним сопутствующих заболеваний, таких как диабет, особенно у пациентов с ИМТ ≤ 35. Несмотря на это, в настоящее время очевидно, что исходный ИМТ и потеря массы тела в результате бариатрической хирургии не связаны с метаболическими эффектами процедуры, такими как лечение диабета. Фактически, в соответствии с действующими национальными и международными рекомендациями (которые основаны на консенсусе от 1991 г. [6]), бариатрическая хирургия может рассматриваться у пациентов с диабетом с ИМТ от 30 до 39,9 кг/м2 только после зарегистрированной неудачи. традиционных медицинских методов лечения ожирения и диабета.

Эта выжидательная политика связана с тем, что бариатрическая хирургия представляет собой хирургическую процедуру, связанную, в зависимости от процедуры, с определенной частотой краткосрочных и долгосрочных потенциальных нежелательных явлений, и хотя в краткосрочной и среднесрочной перспективе она было показано, что достигается значительно более высокие показатели ремиссии диабета по сравнению с медикаментозной терапией, остаются неопределенности в отношении долговечности ремиссии диабета и контроля веса после длительных периодов наблюдения. По существу, поэтому соотношение риска и пользы не позволяет использовать бариатрическую хирургию в качестве терапии первой линии для лечения диабета 2 типа у пациентов с ожирением и, в частности, при ожирении 1 и 2 степени. Однако можно предположить, что эффективность ЛСГ при диагностике диабета у пациентов с ожирением может значительно улучшить как частоту разрешения/ремиссии, так и продолжительность разрешения/ремиссии диабета и, таким образом, улучшить защиту от развития сосудистых осложнений.

Фактически, все больше данных свидетельствует о том, что период времени между диагнозом диабета и бариатрической хирургией является определяющим фактором в достижении и продолжительности ремиссии диабета. Также было замечено, что бариатрическая хирургия более эффективна, чем медикаментозная терапия, для предотвращения диабета у пациентов с ожирением.

По мнению авторов, раннее выполнение ЛСГ, в том числе при диагностике сахарного диабета, может иметь решающее значение. Это выдвинуто также на основе хорошо известного феномена «гликемического наследия», согласно которому чем больше времени прошло между диагнозом диабета и достижением при любой форме терапии целевых показателей гликемического контроля, тем ниже польза от диабета. сроки защиты от развития сосудистых осложнений, связанных с сахарным диабетом [34]. Из этого следует, что контроль гликемии у пациентов с впервые диагностированным диабетом должен достигаться за счет проведения соответствующих методов лечения, в том числе бариатрической хирургии, как можно быстрее после постановки диагноза. В этом смысле было доказано, что бариатрическая хирургия (и, в частности, ЛСГ) способна способствовать гликемическому контролю в краткосрочной и среднесрочной перспективе с точки зрения существенного и быстрого снижения гликированного гемоглобина (даже через 3 месяца после операции) по сравнению с бариатрической хирургией. традиционная медикаментозная терапия у пациентов с длительно существующим диабетом (в среднем около 9 лет). В РКИ, проведенном Schauer et al., через 3 месяца после рукавной гастрэктомии средние уровни HbA1c снизились с исходного среднего значения 9,5% до 7%, в то время как в группе медикаментозной терапии они были снижены с исходного значения 8,9%. до 7,7%, поэтому значительно менее эффективен, чем LSG. Таким образом, независимо от скорости достижения и продолжительности возможной ремиссии диабета (которая в любом случае уже в настоящее время значительно выше, чем медикаментозная терапия у пациентов с длительно существующим и плохо контролируемым диабетом), пациенты, перенесшие рукавную гастрэктомию (и бариатрическую хирургию в целом), могут пользу от процедуры, проводимой при диагностике сахарного диабета, и, следовательно, как можно скорее, благодаря способности достичь целевого уровня HbA1c для гликемического контроля легче и быстрее, чем при медикаментозной терапии. Это будет иметь доказанный защитный эффект в отношении долгосрочных сосудистых осложнений, независимо от продолжительности гликемического контроля и достижения любой ремиссии на основе концепции «гликемического наследия» и «метаболической памяти», посредством анализа результаты крупнейших и наиболее престижных международных рандомизированных клинических исследований по лечению сахарного диабета (исследования UKPDS, DCCT/EDIC, ACCORD и VATD).

Феномен метаболической памяти связан с тем фактом, что исследования UKPDS и DCCT/EDIC продемонстрировали, что даже временный период агрессивного гликемического контроля, такого как достижимый после бариатрической операции, способен индуцировать полезную «метаболическую память». эффект уменьшения микрососудистых осложнений с течением времени, независимо от последующего поддержания гликемического контроля [32].

Тогда обоснование использования бариатрической хирургии при диагностике сахарного диабета 2 типа основывается не только на гипотезе о достижении раннего и устойчивого гликемического контроля у пациентов с ожирением, но и на целом ряде научных данных, свидетельствующих о преждевременности развития сахарного диабета. его эффективность является положительным предиктором ремиссии и долгосрочного поддержания ремиссии диабета.

Как упоминалось ранее, было четко продемонстрировано превосходство бариатрической хирургии над традиционной медикаментозной терапией у пациентов с ожирением (даже с ИМТ менее 30) с длительно протекающим диабетом и/или плохо контролируемым традиционной терапией с точки зрения достижения гликемического контроля. , даже если для средне-коротких периодов наблюдения [1]. Таким образом, при применении у тучных пациентов с впервые выявленным диабетом он может нарушить соотношение риска и пользы, которое в настоящее время препятствует его использованию в качестве терапии первой линии, благодаря увеличению частоты ремиссии диабета и его выносливости, а также снижению долгосрочных сосудистых осложнений сахарного диабета.

В заключение, в недавнем заявлении о позиции Американского общества метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) отмечается, что ожирение 1 класса требует эффективного лечения, поскольку оно представляет собой серьезную проблему для здоровья, и что лечение должно включать использование бариатрической хирургии. Действительно, недавние рандомизированные исследования продемонстрировали как эффективность с точки зрения снижения веса и контроля сопутствующих заболеваний, так и безопасность некоторых бариатрических хирургических вмешательств, включая рукавную гастрэктомию, у этой конкретной группы пациентов (ожирение 1 класса).

Эти наблюдения позволяют предположить, что СД2 можно лечить с помощью бариатрической хирургии как можно раньше, в том числе во время постановки диагноза.

Можно предположить, что выполнение ЛСГ при диагностике СД2 может дать максимальные преимущества с точки зрения как достижения, так и продолжительности разрешения/ремиссии СД2, с возможностью, таким образом, предотвращения микро- и макрососудистых осложнений без необходимости приема лекарств. К другим положительным аспектам относится возможность достижения адекватного снижения веса и связанного с этим улучшения качества жизни. В этом рандомизированном исследовании ЛСГ будет сравниваться с традиционной медикаментозной терапией при лечении СД2 в дебюте у пациентов с ожирением и ИМТ от 30 до 42 кг/м2.