Tidlig ærmegatrektomi hos nyopståede diabetiske overvægtige patienter (ESINODOP)

Nye beviser tyder på, at hos overvægtige patienter med type 2-diabetes mellitus af lang varighed og/eller dårligt kontrolleret med konventionel terapi, lover fedmekirurgi diabetesremissionsrater, der er betydeligt højere end dem, der kan opnås med traditionel behandling, uanset initial BMI og tab af krop patienternes vægt.

Dette har sikret den voksende overbevisning i det internationale videnskabelige samfund om, at fedmekirurgi ikke bør betragtes som et alternativ til konventionel fedme- og diabetesbehandlinger, først efter at traditionelle behandlinger har fejlet, men bør udføres med den hensigt at forhindre komplikationer forbundet med disse sygdomme. og derfor ved deres begyndelse [23]. Ydermere bliver der i stigende grad sat spørgsmålstegn ved brugen af ​​BMI som hovedparameter til at vejlede indikationen af ​​fedmekirurgi med hensyn til tilstedeværelsen af ​​følgesygdomme som diabetes, da det er fordelingen af ​​fedme, sammen med tilstedeværelsen af ​​følgesygdomme som f.eks. diabetes, snarere end graden af ​​fedme, der forudsiger begyndelsen af ​​relaterede komplikationer.

Fedmekirurgi betragtes i øjeblikket som en "sidste udvej" til både behandling af fedme og dens associerede følgesygdomme, såsom diabetes, især hos patienter med et BMI ≤ 35. På trods af dette er det nu tydeligt, at initialt BMI og kropsvægttab som følge af fedmekirurgi ikke har nogen forbindelse med de metaboliske virkninger af proceduren, såsom på behandlingen af ​​diabetes. Faktisk kan fedmekirurgi i henhold til de nuværende nationale og internationale retningslinjer (som er baseret på en konsensus dateret 1991[6]) overvejes hos diabetespatienter med et BMI på mellem 30 og 39,9 kg/m2, først efter det registrerede svigt af konventionelle medicinske behandlinger for fedme og diabetes.

Denne vent-og-se-politik skyldes, at fedmekirurgi er en kirurgisk procedure, der afhængigt af proceduren er forbundet med en vis frekvens af kort- og langsigtede potentielle uønskede hændelser, og mens det på kort og mellemlangt sigt har vist sig at opnå signifikant højere rater af remission fra diabetes, sammenlignet med medicinsk terapi er der fortsat usikkerhed om holdbarheden af ​​remission af diabetes og vægtkontrol efter lange opfølgningsperioder. I det væsentlige har forholdet mellem fordele og risici derfor ikke givet mulighed for brug af fedmekirurgi som førstelinjebehandling til behandling af type 2-diabetes hos overvægtige patienter, og især i klasse 1 og 2 fedme. Det kan dog antages, at ydeevnen af ​​LSG ved diagnosticering af diabetes hos overvægtige patienter dramatisk kan forbedre både opløsning/remissionshastigheden og varigheden af ​​opløsning/remission fra diabetes og dermed forbedre beskyttelsen mod udvikling af vaskulære komplikationer.

Faktisk tyder voksende beviser på, at tidsrummet mellem diagnosen diabetes og fedmekirurgi er en afgørende faktor for opnåelsen og varigheden af ​​diabetesremission. Det er også blevet observeret, at bariatrisk kirurgi er mere effektiv end medicinsk terapi til at forebygge diabetes hos overvægtige patienter.

Efter forfatternes mening kan den tidlige præstation af LSG, også ved diagnosticering af diabetes, være afgørende. Dette antages også på basis af det velkendte fænomen "glykæmisk arv", ifølge hvilket jo længere tid der går mellem diagnosen diabetes og opnåelse, med enhver form for terapi, af mål for glykæmisk kontrol, jo lavere er fordelen i betingelser for beskyttelse mod udvikling af vaskulære komplikationer forbundet med diabetes [34]. Det følger heraf, at blodsukkerkontrol hos patienter med nyligt diagnosticeret diabetes bør opnås gennem implementering af passende behandlinger, herunder fedmekirurgi, så hurtigt som muligt efter diagnosen. I denne forstand har fedmekirurgi (og især LSG) vist sig at være i stand til at fremme glykæmisk kontrol på kort til mellemlang sigt, hvad angår den væsentlige og hurtige reduktion af glykeret hæmoglobin (selv 3 måneder efter operationen), sammenlignet med konventionel medicinsk behandling til patienter med langvarig diabetes (ca. 9 år i gennemsnit). I RCT udført af Schauer et al., 3 måneder efter ærmegatrektomi, blev de gennemsnitlige HbA1c-niveauer reduceret fra en initial gennemsnitsværdi på 9,5 % til 7 %, mens de i den medicinske terapigruppe blev reduceret fra en initialværdi på 8,9 % til 7,7 %, og derfor væsentligt mindre effektiv end LSG. Uanset graden af ​​opnåelse og varigheden af ​​eventuel remission af diabetes (som under alle omstændigheder allerede på nuværende tidspunkt er betydeligt højere end medicinsk behandling hos patienter med langvarig og dårligt kontrolleret diabetes), kunne patienter, der gennemgår ærmegatrektomi (og fedmekirurgi generelt) drage fordel af, at proceduren udføres ved diagnosticering af diabetes, og derfor hurtigst muligt, takket være evnen til at nå HbA1c-målniveauet for glykæmisk kontrol lettere og hurtigere end med medicinsk behandling. Dette ville have en dokumenteret beskyttende effekt på langsigtede vaskulære komplikationer, uanset varigheden af ​​den glykæmiske kontrol og opnåelse af enhver remission på grundlag af konceptet "glykæmisk arv" og "metabolisk hukommelse" gennem analyse af resultater af de største og mest prestigefyldte internationale randomiserede kliniske forsøg med behandling af diabetes (UKPDS, DCCT/EDIC, ACCORD og VATD forsøg).

Fænomenet metabolisk hukommelse refererer til det faktum, at UKPDS og DCCT/EDIC undersøgelserne har vist, at selv en overgangsperiode med aggressiv glykæmisk kontrol, som den, der kan opnås efter fedmekirurgi, er i stand til at fremkalde en gavnlig "metabolisk hukommelse", med effekt af at reducere mikrovaskulære komplikationer over tid, uanset efterfølgende opretholdelse af glykæmisk kontrol [32].

Så er begrundelsen for brugen af ​​fedmekirurgi ved diagnosticering af type 2-diabetes mellitus ikke kun baseret på hypotesen om opnåelse af tidlig og vedvarende glykæmisk kontrol hos overvægtige patienter, men også på en række videnskabelige beviser, der tyder på, at precocity af dets ydeevne er en positiv forudsigelse for remission og langsigtet vedligeholdelse af diabetesremission.

Som tidligere nævnt er overlegenheden af ​​fedmekirurgi i forhold til konventionel medicinsk terapi hos overvægtige patienter (selv med BMI mindre end 30) med diabetes af lang varighed og/eller dårligt kontrolleret med konventionel terapi, hvad angår opnåelse af glykæmisk kontrol, klart blevet påvist. , også selvom det er i mellemkorte opfølgningsperioder [1]. Når det anvendes til overvægtige patienter med nyopstået diabetes, kan det derfor undergrave forholdet mellem fordele og risici, der nu forhindrer dets anvendelse som førstelinjebehandling, takket være en stigning i hastigheden af ​​remission af diabetes og dens udholdenhed, samt en reduktion af de langsigtede vaskulære komplikationer af diabetes.

Som konklusion bemærkede en nylig holdningserklæring fra American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), at klasse 1 fedme kræver effektiv behandling, da det repræsenterer et betydeligt sundhedsproblem, og at behandlingen bør involvere brugen af ​​fedmekirurgi. Faktisk har nyere randomiserede undersøgelser vist både effektiviteten med hensyn til vægttab og kontrol af komorbiditet og sikkerheden af ​​nogle bariatriske kirurgiske procedurer, herunder ærmegatrektomi, i denne specifikke gruppe af patienter (klasse 1 fedme).

Disse observationer tyder på, at T2DM kunne behandles med fedmekirurgi så tidligt som muligt, også på diagnosetidspunktet.

Det kan antages, at udførelse af LSG ved T2DM-diagnose kan tilbyde de maksimale fordele med hensyn til både opnåelse og varighed af T2DM-remission/remission, med potentiale til således at forhindre mikro- og makrovaskulære komplikationer uden behov for at tage medicin. Andre positive aspekter omfatter muligheden for at opnå passende vægttab og en tilhørende forbedring af livskvaliteten. I dette randomiserede forsøg vil LSG blive sammenlignet med konventionel medicinsk terapi i behandlingen af ​​T2DM ved debut hos overvægtige patienter med et BMI på mellem 30 og 42 Kg/m2.