Tidlig ermet gastrectomy hos nyoppståtte diabetiske overvektige pasienter (ESINODOP)

Nyere bevis tyder på at hos overvektige pasienter med type 2 diabetes mellitus av lang varighet og/eller dårlig kontrollert med konvensjonell terapi, lover fedmekirurgi diabetesremisjonsrater betydelig høyere enn de som kan oppnås med tradisjonell behandling, uavhengig av initial BMI og tap av kropp. vekten til pasientene.

Dette har sikret den økende overbevisningen i det internasjonale vitenskapelige miljøet om at fedmekirurgi ikke bør betraktes som et alternativ til konvensjonell fedme- og diabetesbehandlinger bare etter feil ved tradisjonelle behandlinger, men bør utføres med den hensikt å forhindre komplikasjoner forbundet med disse sykdommene. og derfor ved debut [23]. Videre stilles det i økende grad spørsmålstegn ved bruk av BMI som hovedparameter for å veilede indikasjonen av fedmekirurgi med tanke på tilstedeværelsen av komorbiditeter som diabetes, da det er fordelingen av fedme, sammen med tilstedeværelsen av komorbiditeter som f.eks. diabetes, snarere enn graden av fedme som forutsier utbruddet av relaterte komplikasjoner.

Fedmekirurgi regnes for tiden som en "siste utvei" for både behandling av fedme og tilhørende komorbiditeter, som diabetes, spesielt hos pasienter med en BMI ≤ 35. Til tross for dette er det nå tydelig at initial BMI og kroppsvektstap som følge av fedmekirurgi ikke har noen sammenheng med de metabolske effektene av prosedyren, for eksempel på behandling av diabetes. Faktisk, i henhold til gjeldende nasjonale og internasjonale retningslinjer (som er basert på en konsensus datert 1991[6]), kan fedmekirurgi vurderes hos diabetespasienter, med en BMI mellom 30 og 39,9 kg/m2, først etter den registrerte feilen. av konvensjonelle medisinske terapier for fedme og diabetes.

Denne vent-og-se-policyen skyldes det faktum at fedmekirurgi er en kirurgisk prosedyre som, avhengig av prosedyren, er assosiert med en viss frekvens av kort- og langsiktige potensielle uønskede hendelser, og mens det på kort og mellomlang sikt har vist seg å oppnå betydelig høyere forekomst av remisjon fra diabetes, sammenlignet med medisinsk terapi er det fortsatt usikkerhet om holdbarheten av remisjon av diabetes og vektkontroll etter lange oppfølgingsperioder. I hovedsak har derfor ikke risiko-nytte-forholdet tillatt bruk av fedmekirurgi som førstelinjebehandling for behandling av type 2 diabetes hos overvektige pasienter, og spesielt i klasse 1 og 2 fedme. Det kan imidlertid antas at ytelsen til LSG ved diagnose av diabetes hos overvektige pasienter dramatisk kan forbedre både oppløsning/remisjonsraten og varigheten av oppløsning/remisjon fra diabetes, og dermed forbedre beskyttelsen mot utvikling av vaskulære komplikasjoner.

Faktisk tyder økende bevis på at tidsperioden mellom diagnosen diabetes og fedmekirurgi er en avgjørende faktor for oppnåelse og varighet av diabetesremisjon. Det har også blitt observert at fedmekirurgi er mer effektiv enn medisinsk terapi for å forebygge diabetes hos overvektige pasienter.

Etter forfatternes mening kan tidlig ytelse av LSG, også ved diagnostisering av diabetes, være avgjørende. Dette er også antatt på grunnlag av det velkjente fenomenet "glykemisk arv", ifølge hvilket jo lengre tid det går mellom diagnosen diabetes og oppnåelse, med noen form for terapi, av mål for glykemisk kontroll, desto lavere er fordelen i vilkår for beskyttelse mot utvikling av vaskulære komplikasjoner assosiert med diabetes [34]. Det følger at blodsukkerkontroll hos pasienter med nylig diagnostisert diabetes bør oppnås gjennom implementering av passende behandlinger, inkludert fedmekirurgi, så raskt som mulig etter diagnosen. I denne forstand har fedmekirurgi (og spesielt LSG) vist seg i stand til å fremme glykemisk kontroll på kort til mellomlang sikt, i form av betydelig og rask reduksjon av glykert hemoglobin (selv 3 måneder etter operasjonen), sammenlignet med konvensjonell medisinsk behandling hos pasienter med langvarig diabetes (ca. 9 år i gjennomsnitt). I RCT utført av Schauer et al., 3 måneder etter sleeve gastrectomy, ble gjennomsnittlige HbA1c-nivåer redusert fra en initial gjennomsnittsverdi på 9,5 % til 7 %, mens de i den medisinske terapigruppen ble redusert fra en initialverdi på 8,9 % til 7,7 %, derfor betydelig mindre effektiv enn LSG. Uavhengig av graden av oppnåelse og varigheten av eventuell remisjon av diabetes (som i alle fall allerede i dag er betydelig høyere enn medisinsk behandling hos pasienter med langvarig og dårlig kontrollert diabetes), kan pasienter som gjennomgår ermet gastrectomy (og fedmekirurgi generelt) dra nytte av at prosedyren utføres ved diagnostisering av diabetes, og derfor så snart som mulig, takket være muligheten til å nå HbA1c-målnivået for glykemisk kontroll lettere og raskere enn med medisinsk behandling. Dette vil ha en bevist beskyttende effekt på langsiktige vaskulære komplikasjoner, uavhengig av varigheten av den glykemiske kontrollen og oppnåelse av eventuell remisjon på grunnlag av konseptet "glykemisk arv" og "metabolsk hukommelse", gjennom analyse av resultater fra de største og mest prestisjefylte internasjonale randomiserte kliniske studiene på behandling av diabetes (UKPDS, DCCT/EDIC, ACCORD og VATD studier).

Fenomenet metabolsk hukommelse refererer til det faktum at UKPDS- og DCCT/EDIC-studiene har vist at selv en overgangsperiode med aggressiv glykemisk kontroll, slik som den som kan oppnås etter fedmekirurgi, er i stand til å indusere en fordelaktig "metabolsk hukommelse", med effekt av å redusere mikrovaskulære komplikasjoner over tid, uavhengig av påfølgende vedlikehold av glykemisk kontroll [32].

Så er begrunnelsen for bruk av fedmekirurgi ved diagnostisering av type 2 diabetes mellitus ikke bare basert på hypotesen om oppnåelse av tidlig og vedvarende glykemisk kontroll hos overvektige pasienter, men også på en rekke vitenskapelige bevis som tyder på at precocity av ytelsen er en positiv prediktor for remisjon og langsiktig vedlikehold av diabetesremisjon.

Som tidligere nevnt, er overlegenheten til fedmekirurgi i forhold til konvensjonell medisinsk terapi hos overvektige pasienter (selv med BMI mindre enn 30) med diabetes av lang varighet og/eller dårlig kontrollert med konvensjonell terapi, når det gjelder å oppnå glykemisk kontroll. , selv om det er i middels korte oppfølgingsperioder [1]. Når det brukes på overvektige pasienter med nyoppstått diabetes, kan det derfor undergrave risiko-nytte-forholdet som nå forhindrer bruken som en førstelinjebehandling, takket være en økning i remisjonsraten for diabetes og dens utholdenhet, samt en reduksjon av de langsiktige vaskulære komplikasjonene ved diabetes.

Avslutningsvis bemerket en nylig holdningsuttalelse fra American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) at overvekt i klasse 1 krever effektiv behandling, siden det representerer et betydelig helseproblem, og at behandling bør involvere bruk av fedmekirurgi. Faktisk har nyere randomiserte studier demonstrert både effektiviteten, når det gjelder vekttap og kontroll av komorbiditet, og sikkerheten til noen bariatriske kirurgiske prosedyrer, inkludert ermegatrektomi, hos denne spesifikke pasientgruppen (Klasse 1 fedme).

Disse observasjonene tyder på at T2DM kan behandles med fedmekirurgi så tidlig som mulig, også ved diagnosetidspunktet.

Det kan antas at å utføre LSG ved T2DM-diagnose kan gi maksimale fordeler når det gjelder både oppnåelse og varighet av T2DM-oppløsning/remisjon, med potensial til å forhindre mikro- og makrovaskulære komplikasjoner uten behov for å ta medisiner. Andre positive aspekter inkluderer muligheten for å oppnå passende vekttap og en relatert forbedring av livskvaliteten. I denne randomiserte studien vil LSG bli sammenlignet med konvensjonell medisinsk terapi ved behandling av T2DM ved debut hos overvektige pasienter med en BMI på mellom 30 og 42 Kg/m2.