Gastrectomia vertical precoce em novos pacientes diabéticos obesos (ESINODOP)

Evidências recentes sugerem que, em pacientes obesos com diabetes mellitus tipo 2 de longa duração e/ou mal controlados com a terapia convencional, a cirurgia bariátrica promete taxas de remissão do diabetes significativamente maiores do que aquelas atingíveis com o tratamento tradicional, independentemente do IMC inicial e da perda de massa corporal peso dos pacientes.

Isso tem garantido a crescente convicção na comunidade científica internacional de que a cirurgia bariátrica não deve ser considerada uma alternativa às terapias convencionais de obesidade e diabetes somente após o fracasso dos tratamentos tradicionais, mas deve ser realizada com a intenção de prevenir complicações associadas a essas doenças, e, portanto, no seu início [23]. Além disso, a utilização do IMC como principal parâmetro para orientar a indicação de cirurgia bariátrica é cada vez mais questionada quanto à presença de comorbidades como diabetes, pois é a distribuição da obesidade, aliada à presença de comorbidades como diabetes, em vez do grau de obesidade que prediz o aparecimento de complicações relacionadas.

A cirurgia bariátrica é atualmente considerada como um "último recurso" tanto para o tratamento da obesidade quanto de comorbidades associadas, como diabetes, principalmente em pacientes com IMC ≤ 35. Apesar disso, é agora evidente que o IMC inicial e a perda de peso corporal resultante da cirurgia bariátrica não têm relação com os efeitos metabólicos do procedimento, como no tratamento do diabetes. De fato, de acordo com as atuais diretrizes nacionais e internacionais (baseadas em um consenso datado de 1991[6]), a cirurgia bariátrica pode ser considerada em pacientes diabéticos, com IMC entre 30 e 39,9 Kg/m2, somente após a falha registrada das terapias médicas convencionais para obesidade e diabetes.

Essa política de esperar para ver se deve ao fato de que a cirurgia bariátrica é um procedimento cirúrgico que está associado, dependendo do procedimento, a uma certa taxa de eventos adversos potenciais de curto e longo prazo, e enquanto no curto-médio prazo demonstrou alcançar taxas significativamente mais altas de remissão do diabetes, quando comparado à terapia médica, permanecem incertezas sobre a durabilidade da remissão do diabetes e controle de peso após longos períodos de acompanhamento. Essencialmente, portanto, a relação risco-benefício não permitiu o uso da cirurgia bariátrica como terapia de primeira linha para o tratamento do diabetes tipo 2 em pacientes obesos e, em particular, nas classes 1 e 2 de obesidade. Pode-se supor, no entanto, que o desempenho do LSG no diagnóstico de diabetes em pacientes obesos pode melhorar drasticamente a taxa de resolução/remissão e a duração da resolução/remissão do diabetes e, assim, melhorar a proteção contra o desenvolvimento de complicações vasculares.

De fato, evidências crescentes sugerem que o período de tempo entre o diagnóstico de diabetes e a cirurgia bariátrica é um fator determinante na obtenção e duração da remissão do diabetes. Também foi observado que a cirurgia bariátrica é mais eficaz do que a terapia médica na prevenção do diabetes em pacientes obesos.

Na opinião dos autores, a realização precoce do LSG, também no diagnóstico de diabetes, pode ser crucial. Isso é hipotetizado também com base no conhecido fenômeno do "legado glicêmico", segundo o qual quanto maior o tempo decorrido entre o diagnóstico do diabetes e o alcance, com qualquer forma de terapia, das metas de controle glicêmico, menor o benefício em termos de proteção contra o desenvolvimento de complicações vasculares associadas ao diabetes [34]. Conclui-se que o controle da glicemia em pacientes com diabetes recém-diagnosticado deve ser alcançado por meio da implementação de tratamentos adequados, incluindo a cirurgia bariátrica, o mais rápido possível após o diagnóstico. Neste sentido, a cirurgia bariátrica (e em particular a LSG) tem-se revelado capaz de promover o controlo glicémico a curto e médio prazo, ao nível da redução substancial e rápida da hemoglobina glicada, (mesmo 3 meses após a cirurgia), comparativamente com terapia médica convencional em pacientes com diabetes de longa data (cerca de 9 anos em média). No RCT conduzido por Schauer et al., 3 meses após a gastrectomia vertical, os níveis médios de HbA1c foram reduzidos de um valor médio inicial de 9,5% para 7%, enquanto no grupo de terapia medicamentosa eles foram reduzidos de um valor inicial de 8,9%. para 7,7%, portanto, significativamente menos eficaz do que LSG. Assim, independentemente da taxa de obtenção e duração da eventual remissão do diabetes (que, em qualquer caso, já é consideravelmente maior do que a terapia médica em pacientes com diabetes de longa data e mal controlado), os pacientes submetidos à gastrectomia vertical (e cirurgia bariátrica em geral) podem se beneficiar do procedimento realizado no diagnóstico de diabetes e, portanto, o mais rápido possível, graças à capacidade de atingir o nível-alvo de HbA1c para controle glicêmico de maneira mais fácil e rápida do que com terapia médica. Isso teria um efeito protetor comprovado nas complicações vasculares de longo prazo, independentemente da duração do controle glicêmico e da obtenção de qualquer remissão com base no conceito de "legado glicêmico" e "memória metabólica" , por meio da análise do resultados dos maiores e mais prestigiados ensaios clínicos randomizados internacionais sobre o tratamento do diabetes (estudos UKPDS, DCCT/EDIC, ACCORD e VATD).

O fenômeno da memória metabólica refere-se ao fato de que os estudos UKPDS e DCCT/EDIC demonstraram que mesmo um período transitório de controle glicêmico agressivo, como o obtido após a cirurgia bariátrica, é capaz de induzir uma "memória metabólica" benéfica, com o efeito de redução de complicações microvasculares ao longo do tempo, independentemente da manutenção subsequente do controle glicêmico [32].

Assim, a justificativa para o uso da cirurgia bariátrica no diagnóstico do diabetes mellitus tipo 2 se baseia não apenas na hipótese de obtenção de controle glicêmico precoce e sustentado em pacientes obesos, mas também em diversas evidências científicas que sugerem que a precocidade do seu desempenho é um preditor positivo da remissão e da manutenção a longo prazo da remissão do diabetes.

Como mencionado anteriormente, a superioridade da cirurgia bariátrica sobre a terapia médica convencional em pacientes obesos (mesmo com IMC menor que 30) com diabetes de longa duração e/ou mal controlado com terapia convencional, em termos de obtenção de controle glicêmico, foi claramente demonstrada , mesmo que por períodos de seguimento médio-curto [1]. Quando aplicado em pacientes obesos com diabetes de início recente, pode, portanto, subverter a relação risco-benefício que agora impede seu uso como terapia de primeira linha, graças a um aumento na taxa de remissão do diabetes e sua resistência, bem como uma redução das complicações vasculares a longo prazo da diabetes.

Em conclusão, uma recente declaração de posição da Sociedade Americana de Cirurgia Metabólica e Bariátrica (ASMBS) observou que a obesidade classe 1 requer tratamento eficaz, pois representa um problema de saúde significativo, e que o tratamento deve envolver o uso de cirurgia bariátrica. De fato, estudos randomizados recentes demonstraram tanto a eficácia, em termos de perda de peso e controle de comorbidade, quanto a segurança de alguns procedimentos cirúrgicos bariátricos, incluindo gastrectomia vertical, neste grupo específico de pacientes (Obesidade Classe 1).

Essas observações sugerem que o DM2 pode ser tratado com cirurgia bariátrica o mais precocemente possível, também no momento do diagnóstico.

Pode-se supor que a realização de LSG no diagnóstico de DM2 pode oferecer o máximo de benefícios em termos de obtenção e duração da resolução/remissão do DM2, com o potencial de prevenir complicações micro e macrovasculares sem a necessidade de tomar medicação. Outros aspectos positivos incluem a possibilidade de atingir uma perda de peso adequada e uma melhora relacionada na qualidade de vida. Neste estudo randomizado, o LSG será comparado com a terapia médica convencional no tratamento do DM2 inicial em pacientes obesos com IMC entre 30 e 42 Kg/m2.