Varhainen sleeve gastrektomia uusilla diabeetikoilla liikalihavilla potilailla (ESINODOP)

Viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että lihavilla potilailla, joilla on pitkäkestoinen tyypin 2 diabetes ja/tai huonosti hallinnassa tavanomaisella hoidolla, bariatrinen leikkaus lupaa diabeteksen remissioasteen huomattavasti korkeampi kuin perinteisellä hoidolla saavutettavat, alkuperäisestä painoindeksistä ja kehon menetyksestä riippumatta. potilaiden painosta.

Tämä on varmistanut kansainvälisessä tiedeyhteisössä kasvavan vakaumuksen siitä, että bariatrista kirurgiaa ei pidä harkita vaihtoehtona tavanomaisille liikalihavuuden ja diabeteksen hoidoille vasta perinteisten hoitojen epäonnistumisen jälkeen, vaan se tulee suorittaa tarkoituksena ehkäistä näihin sairauksiin liittyviä komplikaatioita. ja siksi niiden alkaessa [23]. Lisäksi BMI:n käyttö bariatrisen leikkauksen indikaatiota ohjaavana pääparametrina kyseenalaistetaan yhä useammin liitännäissairauksien, kuten diabeteksen, esiintymisen osalta, koska kyseessä on liikalihavuuden jakautuminen yhdessä muiden sairauksien, kuten esim. diabetes, eikä liikalihavuuden astetta, joka ennustaa siihen liittyvien komplikaatioiden alkamista.

Bariatrista kirurgiaa pidetään tällä hetkellä "viimeisenä keinona" sekä liikalihavuuden että siihen liittyvien liitännäissairauksien, kuten diabeteksen, hoidossa, erityisesti potilailla, joiden BMI on ≤ 35. Tästä huolimatta on nyt ilmeistä, että bariatrisesta leikkauksesta aiheutuva alkupainoindeksi ja painonpudotus eivät liity toimenpiteen metabolisiin vaikutuksiin, kuten diabeteksen hoitoon. Itse asiassa nykyisten kansallisten ja kansainvälisten ohjeiden (jotka perustuvat vuonna 1991 päivättyyn konsensukseen[6]) mukaan bariatrista leikkausta voidaan harkita diabeetikoilla, joiden BMI on 30–39,9 kg/m2, vasta rekisteröidyn epäonnistumisen jälkeen. liikalihavuuden ja diabeteksen tavanomaisista lääkehoidoista.

Tämä odotuspolitiikka johtuu siitä, että bariatrinen kirurgia on kirurginen toimenpide, johon liittyy toimenpiteestä riippuen tietty määrä lyhyen ja pitkän aikavälin mahdollisia haittavaikutuksia, ja vaikka lyhyellä keskipitkällä aikavälillä se on osoitettu saavuttavan merkittävästi korkeammat diabeteksen remissiot verrattuna lääkehoitoon, diabeteksen remission kestävyydestä ja painonhallinnasta on edelleen epävarmuutta pitkien seurantajaksojen jälkeen. Siksi riski-hyötysuhde ei ole käytännössä mahdollistanut bariatrisen kirurgian käyttöä ensilinjan hoitona tyypin 2 diabeteksen hoidossa liikalihavilla potilailla ja erityisesti luokan 1 ja 2 liikalihavuuden hoidossa. Voidaan kuitenkin olettaa, että LSG:n suorituskyky diabeteksen diagnosoinnissa liikalihavilla potilailla voi parantaa dramaattisesti sekä diabeteksen paranemis-/remissionopeutta että diabeteksen paranemisen/remission kestoa ja siten parantaa suojaa verisuonikomplikaatioiden kehittymistä vastaan.

Itse asiassa kasvava näyttö viittaa siihen, että diabeteksen diagnoosin ja bariatrisen leikkauksen välinen aika on määräävä tekijä diabeteksen remission saavuttamisessa ja kestossa. On myös havaittu, että bariatrinen kirurgia on lääkehoitoa tehokkaampi diabeteksen ehkäisyssä lihavilla potilailla.

Kirjoittajien mielestä LSG:n varhainen suoritus, myös diabeteksen diagnosoinnissa, voi olla ratkaisevaa. Tämä oletetaan myös hyvin tunnetun "glykeemisen perinnön" -ilmiön perusteella, jonka mukaan mitä pitempi aika kuluu diabeteksen diagnoosin ja glykeemisten hallintatavoitteiden saavuttamisen välillä millä tahansa hoidolla, sitä pienempi hyöty on. suoja-ajat diabetekseen liittyvien verisuonikomplikaatioiden kehittymiseltä [34]. Tästä seuraa, että äskettäin diagnosoidun diabeteksen sairastavien potilaiden verensokerin hallinta on saavutettava ottamalla käyttöön asianmukaisia ​​hoitoja, mukaan lukien bariatrinen leikkaus, mahdollisimman pian diagnoosin jälkeen. Tässä mielessä bariatrinen kirurgian (ja erityisesti LSG) on osoitettu pystyvän edistämään sokeritasapainoa lyhyellä tai keskipitkällä aikavälillä glykoituneen hemoglobiinin huomattavan ja nopean alenemisen kannalta (jopa 3 kuukautta leikkauksen jälkeen) verrattuna tavanomaiseen lääketieteelliseen hoitoon potilailla, joilla on pitkäaikainen diabetes (keskimäärin noin 9 vuotta). Schauer et al.:n suorittamassa RCT:ssä 3 kuukautta hihagastrektomian jälkeen keskimääräiset HbA1c-tasot laskivat alkuperäisestä 9,5 prosentista 7 prosenttiin, kun taas lääkehoitoryhmässä ne laskivat alkuperäisestä 8,9 prosentista. 7,7 %:iin, joten se on huomattavasti vähemmän tehokas kuin LSG. Siten riippumatta diabeteksen saavutusnopeudesta ja mahdollisen remission kestosta (joka joka tapauksessa on jo tällä hetkellä huomattavasti korkeampi kuin lääkehoito potilailla, joilla on pitkäaikainen ja huonosti hallittu diabetes), potilaat, joille tehdään mahalaukun poisto (ja bariatrinen leikkaus yleensä) hyötyä toimenpiteestä, joka suoritetaan diabeteksen diagnoosin yhteydessä, ja siksi mahdollisimman pian, kiitos kyvyn saavuttaa glykeemisen hallinnan HbA1c-tavoitetaso helpommin ja nopeammin kuin lääkehoidolla. Tällä olisi todistetusti suojaava vaikutus pitkäaikaisiin verisuonikomplikaatioihin, riippumatta verensokerin hallinnan kestosta ja mahdollisen remission saavuttamisesta "glykeemisen perinnön" ja "aineenvaihduntamuistin" käsitteiden perusteella. tulokset suurimmista ja arvostetuimmista kansainvälisistä satunnaistetuista kliinisistä diabeteksen hoitoa koskevista tutkimuksista (UKPDS-, DCCT/EDIC-, ACCORD- ja VATD-tutkimukset).

Metabolisen muistin ilmiö viittaa siihen tosiasiaan, että UKPDS- ja DCCT/EDIC-tutkimukset ovat osoittaneet, että jopa ohimenevä aggressiivisen sokeritasapainon jakso, kuten se, joka saavutetaan bariatrisen leikkauksen jälkeen, pystyy indusoimaan hyödyllisen "metabolisen muistin" mikrovaskulaarisia komplikaatioita vähentävä vaikutus ajan mittaan riippumatta myöhemmästä glykeemisen hallinnan ylläpidosta [32].

Bariatrisen leikkauksen käyttö tyypin 2 diabeteksen diagnosoinnissa ei perustu pelkästään hypoteesiin, jonka mukaan liikalihavilla potilailla saavutetaan varhainen ja pitkäkestoinen glykeeminen hallinta, vaan myös useisiin tieteellisiin todisteisiin, jotka viittaavat siihen, että sen suorituskyky ennustaa positiivisesti remissiota ja diabeteksen remission pitkäaikaista ylläpitoa.

Kuten aiemmin mainittiin, bariatrisen leikkauksen paremmuus tavanomaiseen lääketieteelliseen hoitoon verrattuna ylipainoisilla potilailla (jopa BMI alle 30), joilla on pitkäaikainen diabetes ja/tai tavanomaisella hoidolla huonosti hallinnassa, on selvästi osoitettu glykeemisen hallinnan saavuttamisessa. , vaikka keskipitkänkin seurantajakson aikana [1]. Kun sitä käytetään lihavilla potilailla, joilla on uusi diabetes, se saattaa heikentää riski-hyötysuhdetta, joka nyt estää sen käytön ensilinjan hoitona, koska diabeteksen remissionopeus ja sen kestävyys lisääntyvät sekä heikkenevät. diabeteksen pitkäaikaisista verisuonikomplikaatioista.

Yhteenvetona voidaan todeta, että American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) äskettäisessä kannanotossa todettiin, että luokan 1 liikalihavuus vaatii tehokasta hoitoa, koska se edustaa merkittävää terveysongelmaa, ja että hoitoon tulisi sisältyä bariatrisen kirurgian käyttö. Viimeaikaiset satunnaistetut tutkimukset ovatkin osoittaneet sekä joidenkin bariatristen kirurgisten toimenpiteiden tehokkuuden painonpudotuksen ja samanaikaisten sairauksien hallinnan suhteen että turvallisuuden tässä erityisessä potilasryhmässä (luokan 1 liikalihavuus).

Nämä havainnot viittaavat siihen, että T2DM:ää voitaisiin hoitaa bariatrisella leikkauksella mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, myös diagnoosin yhteydessä.

Voidaan olettaa, että LSG:n suorittaminen T2DM-diagnoosissa voi tarjota maksimaaliset hyödyt sekä T2DM-resoluution/remission saavuttamisen että keston suhteen, jolloin voidaan estää mikro- ja makrovaskulaariset komplikaatiot ilman lääkityksen tarvetta. Muita myönteisiä puolia ovat mahdollisuus saavuttaa sopiva painonpudotus ja siihen liittyvä elämänlaadun paraneminen. Tässä satunnaistetussa tutkimuksessa LSG:tä verrataan tavanomaiseen lääkehoitoon T2DM:n hoidossa sen alkaessa lihavilla potilailla, joiden BMI on 30-42 kg/m2.