Wczesna rękawowa resekcja żołądka u nowych otyłych pacjentów z cukrzycą (ESINODOP)

Ostatnie dowody sugerują, że u otyłych pacjentów z długotrwałą cukrzycą typu 2 i/lub słabo kontrolowaną za pomocą konwencjonalnej terapii, chirurgia bariatryczna obiecuje znacznie wyższy odsetek remisji cukrzycy niż te osiągane przy tradycyjnym leczeniu, niezależnie od początkowego BMI i utraty masy ciała. waga pacjentów.

Zapewniło to rosnące przekonanie w międzynarodowym środowisku naukowym, że chirurgia bariatryczna nie powinna być traktowana jako alternatywa dla konwencjonalnych terapii otyłości i cukrzycy dopiero po niepowodzeniu tradycyjnych metod leczenia, ale powinna być wykonywana z zamiarem zapobiegania powikłaniom związanym z tymi chorobami, a zatem na ich początku [23]. Ponadto coraz częściej kwestionuje się stosowanie BMI jako głównego parametru do kierowania wskazaniami do chirurgii bariatrycznej w odniesieniu do obecności chorób współistniejących, takich jak cukrzyca, ponieważ jest to rozmieszczenie otyłości wraz z obecnością chorób współistniejących, takich jak cukrzyca, a nie stopień otyłości, który przewiduje wystąpienie związanych z nią powikłań.

Chirurgia bariatryczna jest obecnie uważana za „ostatnią deskę ratunku” zarówno w leczeniu otyłości, jak i związanych z nią chorób współistniejących, takich jak cukrzyca, szczególnie u pacjentów z BMI ≤ 35. Mimo to obecnie jest oczywiste, że początkowa utrata BMI i masy ciała w wyniku operacji bariatrycznej nie ma związku z metabolicznymi skutkami zabiegu, takimi jak leczenie cukrzycy. W rzeczywistości, zgodnie z aktualnymi wytycznymi krajowymi i międzynarodowymi (opartymi na konsensusie z 1991 r. [6]), operację bariatryczną można rozważyć u pacjentów z cukrzycą, z BMI między 30 a 39,9 kg/m2, dopiero po stwierdzonym niepowodzeniu konwencjonalnych metod leczenia otyłości i cukrzycy.

Ta polityka wyczekiwania wynika z faktu, że chirurgia bariatryczna jest zabiegiem chirurgicznym, który wiąże się, w zależności od zabiegu, z pewnym odsetkiem krótko- i długoterminowych potencjalnych zdarzeń niepożądanych, a podczas gdy w krótkim lub średnim okresie wykazano, że osiąga znacznie wyższe wskaźniki remisji cukrzycy w porównaniu z leczeniem farmakologicznym, pozostają niepewne co do trwałości remisji cukrzycy i kontroli masy ciała po długich okresach obserwacji. Zasadniczo zatem stosunek korzyści do ryzyka nie pozwolił na zastosowanie chirurgii bariatrycznej jako terapii pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2 u pacjentów otyłych, a zwłaszcza w otyłości 1. i 2. stopnia. Można jednak postawić hipotezę, że wykonanie LSG w diagnostyce cukrzycy u otyłych pacjentów może radykalnie poprawić zarówno szybkość ustępowania/remisji, jak i czas trwania ustępowania/remisji cukrzycy, a tym samym poprawić ochronę przed rozwojem powikłań naczyniowych.

W rzeczywistości coraz więcej dowodów sugeruje, że okres czasu między rozpoznaniem cukrzycy a operacją bariatryczną jest czynnikiem decydującym o osiągnięciu i czasie trwania remisji cukrzycy. Zaobserwowano również, że chirurgia bariatryczna jest skuteczniejsza niż farmakoterapia w zapobieganiu cukrzycy u pacjentów otyłych.

W opinii autorów kluczowe znaczenie może mieć wczesne wykonanie LSG, także w momencie rozpoznania cukrzycy. Stawia się to również na podstawie dobrze znanego zjawiska „dziedzictwa glikemii”, zgodnie z którym im dłuższy czas upływa od rozpoznania cukrzycy do osiągnięcia, przy dowolnej formie leczenia, docelowej kontroli glikemii, tym mniejsza jest korzyść z warunki ochrony przed rozwojem powikłań naczyniowych związanych z cukrzycą [34]. Wynika z tego, że kontrolę glikemii u pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą należy osiągnąć poprzez wdrożenie odpowiedniego leczenia, w tym operacji bariatrycznej, jak najszybciej po rozpoznaniu. W tym sensie chirurgia bariatryczna (a w szczególności LSG) okazała się zdolna do promowania kontroli glikemii w perspektywie krótko- i średnioterminowej, pod względem znacznej i szybkiej redukcji hemoglobiny glikowanej (nawet 3 miesiące po operacji), w porównaniu z konwencjonalnej terapii medycznej u pacjentów z długotrwałą cukrzycą (średnio około 9 lat). W RCT przeprowadzonym przez Schauera i wsp. po 3 miesiącach od rękawowej resekcji żołądka średnie wartości HbA1c obniżyły się z początkowej średniej wartości 9,5% do 7%, podczas gdy w grupie farmakologiczno-terapeutycznej obniżyły się z początkowej wartości 8,9% do 7,7%, a więc znacznie mniej skuteczne niż LSG. Tak więc niezależnie od tempa osiągania i czasu trwania ostatecznej remisji cukrzycy (która w każdym razie jest już obecnie znacznie wyższa niż leczenie farmakologiczne u pacjentów z długotrwałą i źle kontrolowaną cukrzycą), pacjenci poddawani rękawowej resekcji żołądka (i ogólnie chirurgii bariatrycznej) mogą skorzystać z zabiegu wykonywanego w momencie rozpoznania cukrzycy, a więc jak najszybciej, dzięki możliwości łatwiejszego i szybszego niż w przypadku leczenia farmakologicznego osiągnięcia docelowego poziomu HbA1c dla kontroli glikemii. Miałoby to udowodnione działanie ochronne na odległe powikłania naczyniowe, niezależnie od czasu trwania kontroli glikemii i osiągnięcia jakiejkolwiek remisji w oparciu o koncepcję „dziedzictwa glikemicznego” i „pamięci metabolicznej”, poprzez analizę wyniki największych i najbardziej prestiżowych międzynarodowych randomizowanych badań klinicznych dotyczących leczenia cukrzycy (badania UKPDS, DCCT/EDIC, ACCORD, VATD).

Zjawisko pamięci metabolicznej odnosi się do faktu, że badania UKPDS i DCCT/EDIC wykazały, że nawet przejściowy okres agresywnej kontroli glikemii, taki jak ten osiągany po operacji bariatrycznej, jest w stanie wywołać korzystną „pamięć metaboliczną”, z efekt zmniejszenia powikłań mikronaczyniowych w czasie, niezależnie od późniejszego utrzymania kontroli glikemii [32].

Zatem uzasadnienie zastosowania chirurgii bariatrycznej w diagnostyce cukrzycy typu 2 opiera się nie tylko na hipotezie osiągnięcia wczesnej i trwałej kontroli glikemii u otyłych pacjentów, ale także na różnych dowodach naukowych, które sugerują, że przedwczesne jego działanie jest pozytywnym predyktorem remisji i długoterminowego utrzymania remisji cukrzycy.

Jak wcześniej wspomniano, wykazano wyraźnie wyższość chirurgii bariatrycznej nad konwencjonalną terapią medyczną u pacjentów otyłych (nawet z BMI poniżej 30) z cukrzycą długotrwałą i/lub słabo kontrolowaną terapią konwencjonalną, w zakresie uzyskania kontroli glikemii , nawet w przypadku średnio-krótkich okresów obserwacji [1]. Stosowany u otyłych pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą może zatem zniweczyć stosunek korzyści do ryzyka, który obecnie uniemożliwia jego stosowanie jako terapii pierwszego rzutu, dzięki zwiększeniu odsetka remisji cukrzycy i jej trwania, a także zmniejszeniu odległych powikłań naczyniowych cukrzycy.

Podsumowując, niedawne stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej (ASMBS) wskazywało, że otyłość pierwszego stopnia wymaga skutecznego leczenia, ponieważ stanowi istotny problem zdrowotny, a leczenie powinno obejmować zastosowanie chirurgii bariatrycznej. Rzeczywiście, ostatnie randomizowane badania wykazały zarówno skuteczność pod względem utraty masy ciała i kontroli chorób współistniejących, jak i bezpieczeństwa niektórych bariatrycznych zabiegów chirurgicznych, w tym rękawowej resekcji żołądka, w tej specyficznej grupie pacjentów (otyłość klasy 1).

Obserwacje te sugerują, że T2DM można leczyć chirurgicznie bariatrycznie tak wcześnie, jak to możliwe, również w momencie rozpoznania.

Można postawić hipotezę, że wykonanie LSG w momencie rozpoznania T2DM może przynieść maksymalne korzyści zarówno pod względem osiągnięcia, jak i czasu trwania ustąpienia/remisji T2DM, z możliwością zapobiegania w ten sposób powikłaniom mikro- i makronaczyniowym bez konieczności przyjmowania leków. Inne pozytywne aspekty to możliwość uzyskania odpowiedniej utraty wagi i związana z tym poprawa jakości życia. W tym randomizowanym badaniu LSG zostanie porównane z konwencjonalną terapią medyczną w leczeniu T2DM na początku u otyłych pacjentów z BMI między 30 a 42 kg/m2.