Gastrectomia precoce della manica nei pazienti obesi diabetici di nuova insorgenza (ESINODOP)

Recenti evidenze suggeriscono che, nei pazienti obesi con diabete mellito di tipo 2 di lunga durata, e/o scarsamente controllato con la terapia convenzionale, la chirurgia bariatrica promette tassi di remissione del diabete significativamente superiori a quelli ottenibili con il trattamento tradizionale, indipendentemente dal BMI iniziale e dalla perdita di massa corporea peso dei pazienti.

Ciò ha garantito la crescente convinzione nella comunità scientifica internazionale che la chirurgia bariatrica non debba essere considerata un'alternativa alle terapie convenzionali per l'obesità e il diabete solo dopo il fallimento dei trattamenti tradizionali, ma debba essere eseguita con l'intento di prevenire le complicanze associate a queste patologie, e quindi al loro esordio [23]. Inoltre, l'utilizzo del BMI come parametro principale per orientare l'indicazione alla chirurgia bariatrica è sempre più messo in discussione rispetto alla presenza di comorbidità come il diabete, così come lo è la distribuzione dell'obesità, insieme alla presenza di comorbidità come il diabete, piuttosto che il grado di obesità che predice l'insorgenza di complicanze correlate.

La chirurgia bariatrica è attualmente considerata come "ultima risorsa" sia per il trattamento dell'obesità che per le sue comorbidità associate, come il diabete, in particolare nei pazienti con un BMI ≤ 35. Nonostante ciò, è ora evidente che il BMI iniziale e la perdita di peso corporeo risultanti dalla chirurgia bariatrica non hanno alcuna connessione con gli effetti metabolici della procedura, ad esempio sul trattamento del diabete. Infatti, secondo le attuali linee guida nazionali e internazionali (che si basano su un consenso datato 1991[6]), la chirurgia bariatrica può essere presa in considerazione nei pazienti diabetici, con un BMI compreso tra 30 e 39,9 Kg/m2, solo dopo il fallimento registrato delle terapie mediche convenzionali per l'obesità e il diabete.

Questa politica attendista è dovuta al fatto che la chirurgia bariatrica è una procedura chirurgica che si associa, a seconda della procedura, a un certo tasso di potenziali eventi avversi a breve e lungo termine, e mentre nel breve-medio periodo ha dimostrato di ottenere tassi di remissione dal diabete significativamente più elevati rispetto alla terapia medica, permangono incertezze sulla durata della remissione del diabete e sul controllo del peso dopo lunghi periodi di follow-up. In sostanza, quindi, il rapporto rischio-beneficio non ha consentito l'utilizzo della chirurgia bariatrica come terapia di prima linea per il trattamento del diabete di tipo 2 nei pazienti obesi, ed in particolare nell'obesità di classe 1 e 2. Si può ipotizzare, tuttavia, che le prestazioni del LSG alla diagnosi di diabete nei pazienti obesi possano migliorare notevolmente sia il tasso di risoluzione/remissione che la durata della risoluzione/remissione dal diabete, e quindi migliorare la protezione contro lo sviluppo di complicanze vascolari.

Infatti, prove crescenti suggeriscono che il periodo di tempo tra la diagnosi di diabete e la chirurgia bariatrica è un fattore determinante per il raggiungimento e la durata della remissione del diabete. È stato inoltre osservato che la chirurgia bariatrica è più efficace della terapia medica nella prevenzione del diabete nei pazienti obesi.

A parere degli autori, l'esecuzione precoce della LSG, anche alla diagnosi di diabete, potrebbe essere cruciale. Ciò è ipotizzato anche sulla base del noto fenomeno del “retaggio glicemico”, secondo il quale maggiore è il tempo intercorso tra la diagnosi di diabete e il raggiungimento, con qualsiasi forma di terapia, dei target di controllo glicemico, minore è il beneficio in termini di protezione dallo sviluppo di complicanze vascolari associate al diabete [34]. Ne consegue che il controllo della glicemia nei pazienti con diabete di nuova diagnosi dovrebbe essere raggiunto attraverso l'attuazione di trattamenti appropriati, inclusa la chirurgia bariatrica, il più rapidamente possibile dopo la diagnosi. In tal senso, la chirurgia bariatrica (ed in particolare la LSG) si è dimostrata in grado di favorire il controllo glicemico nel breve-medio periodo, in termini di sostanziale e rapida riduzione dell'emoglobina glicata, (anche a 3 mesi dall'intervento), rispetto alla terapia medica convenzionale in pazienti con diabete di lunga data (circa 9 anni in media). Nell'RCT condotto da Schauer et al., 3 mesi dopo la sleeve gastrectomia, i livelli medi di HbA1c si sono ridotti da un valore medio iniziale del 9,5% al ​​7%, mentre nel gruppo di terapia medica sono stati ridotti da un valore iniziale dell'8,9% al 7,7%, quindi significativamente meno efficace di LSG. Pertanto, indipendentemente dal tasso di raggiungimento e dalla durata dell'eventuale remissione del diabete (che comunque è già allo stato attuale notevolmente superiore alla terapia medica nei pazienti con diabete di lunga data e scarsamente controllato), i pazienti sottoposti a sleeve gastrectomia (e chirurgia bariatrica in generale) potrebbero trarre vantaggio dalla procedura eseguita sulla diagnosi del diabete, e quindi il prima possibile, grazie alla possibilità di raggiungere il livello target di HbA1c per il controllo glicemico più facilmente e rapidamente rispetto alla terapia medica. Ciò avrebbe un comprovato effetto protettivo sulle complicanze vascolari a lungo termine, indipendentemente dalla durata del controllo glicemico e dal raggiungimento di un'eventuale remissione sulla base del concetto di "eredità glicemica" e di "memoria metabolica", attraverso l'analisi della risultati dei più grandi e prestigiosi studi clinici internazionali randomizzati sulla cura del diabete (UKPDS, DCCT/EDIC, ACCORD e VATD).

Il fenomeno della memoria metabolica fa riferimento al fatto che gli studi UKPDS e DCCT/EDIC hanno dimostrato che anche un periodo transitorio di controllo glicemico aggressivo, come quello ottenibile dopo la chirurgia bariatrica, è in grado di indurre una benefica “memoria metabolica”, con la effetto di riduzione delle complicanze microvascolari nel tempo, indipendentemente dal successivo mantenimento del controllo glicemico [32].

Quindi il razionale per l'utilizzo della chirurgia bariatrica nella diagnosi di diabete mellito di tipo 2 si basa non solo sull'ipotesi del raggiungimento di un controllo glicemico precoce e sostenuto nei pazienti obesi, ma anche su una varietà di evidenze scientifiche che suggeriscono che la precocità di la sua performance è un predittore positivo di remissione e del mantenimento a lungo termine della remissione del diabete.

Come accennato in precedenza, è stata chiaramente dimostrata la superiorità della chirurgia bariatrica rispetto alla terapia medica convenzionale nei pazienti obesi (anche con BMI inferiore a 30) con diabete di lunga durata, e/o scarsamente controllato con la terapia convenzionale, in termini di raggiungimento del controllo glicemico. , anche se per periodi di follow-up medio-brevi [1]. Se applicato in pazienti obesi con diabete di nuova insorgenza potrebbe quindi sovvertire il rapporto rischio-beneficio che ora ne impedisce l'utilizzo come terapia di prima linea, grazie ad un aumento del tasso di remissione del diabete e della sua resistenza, nonché ad una riduzione delle complicanze vascolari a lungo termine del diabete.

In conclusione, una recente presa di posizione dell'American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) ha rilevato che l'obesità di classe 1 richiede un trattamento efficace, in quanto rappresenta un problema di salute significativo, e che il trattamento dovrebbe comportare l'uso della chirurgia bariatrica. Infatti, recenti studi randomizzati hanno dimostrato sia l'efficacia, in termini di perdita di peso e controllo delle comorbidità, sia la sicurezza di alcune procedure chirurgiche bariatriche, inclusa la sleeve gastrectomia, in questo specifico gruppo di pazienti (Classe 1 Obesità).

Queste osservazioni suggeriscono che il T2DM potrebbe essere trattato con la chirurgia bariatrica il prima possibile, anche al momento della diagnosi.

Si può ipotizzare che l'esecuzione di LSG alla diagnosi di T2DM possa offrire i massimi benefici sia in termini di raggiungimento che di durata della risoluzione/remissione del T2DM, con la possibilità di prevenire così le complicanze micro e macrovascolari senza la necessità di assumere farmaci. Altri aspetti positivi sono la possibilità di ottenere un adeguato dimagrimento e un relativo miglioramento della qualità della vita. In questo studio randomizzato LSG verrà confrontato con la terapia medica convenzionale nel trattamento del T2DM all'esordio in pazienti obesi con un BMI compreso tra 30 e 42 Kg/m2.