Korai hüvelyes gyomoreltávolítás új kezdetű diabéteszes elhízott betegeknél (ESINODOP)

A legújabb bizonyítékok arra utalnak, hogy elhízott betegeknél, akik hosszú ideig tartó 2-es típusú diabetes mellitusban szenvednek és/vagy a hagyományos terápiával rosszul kontrollált, a bariátriai sebészet lényegesen magasabb diabétesz remissziót ígér, mint a hagyományos kezeléssel elérhető, függetlenül a kezdeti BMI-től és a testvesztéstől. a betegek súlya.

Ez biztosította a nemzetközi tudományos közösségben azt az egyre erősödő meggyőződést, hogy a bariátriai sebészetet nem szabad csak a hagyományos kezelések sikertelensége után tekinteni a hagyományos elhízás és diabétesz terápiák alternatívájának, hanem az e betegségekhez kapcsolódó szövődmények megelőzésének szándékával kell végezni. és ezért kezdetükkor [23]. Ezenkívül a BMI-nek mint fő paraméternek a bariátriai műtét indikációinak irányításában való alkalmazása egyre inkább megkérdőjeleződik az olyan társbetegségek, mint a cukorbetegség jelenléte, mivel ez az elhízás megoszlása, valamint a társbetegségek (pl. cukorbetegség, nem pedig az elhízás mértéke, amely előrejelzi a kapcsolódó szövődmények kialakulását.

A bariátriai sebészetet jelenleg „utolsó megoldásnak” tekintik mind az elhízás, mind a kapcsolódó társbetegségek, például a cukorbetegség kezelésében, különösen azoknál a betegeknél, akiknek BMI-je ≤ 35. Ennek ellenére ma már nyilvánvaló, hogy a kezdeti BMI és a bariátriai műtétből származó testsúlycsökkenés nincs összefüggésben az eljárás metabolikus hatásaival, például a cukorbetegség kezelésével. Valójában a jelenlegi nemzeti és nemzetközi irányelvek szerint (amelyek egy 1991-es konszenzuson alapulnak[6]) a 30 és 39,9 kg/m2 közötti BMI-vel rendelkező cukorbetegeknél a bariátriai műtét csak a rögzített sikertelenség után jöhet szóba. az elhízás és a cukorbetegség hagyományos orvosi terápiái közül.

Ez a kivárás-politika annak a ténynek köszönhető, hogy a bariátriai sebészet olyan sebészeti beavatkozás, amely az eljárástól függően rövid és hosszú távú lehetséges nemkívánatos események bizonyos arányával jár, és rövid-középtávon pedig kimutatták, hogy szignifikánsan magasabb remissziót ér el a cukorbetegségből, mint az orvosi terápiával, továbbra is bizonytalanok maradnak a cukorbetegség remissziójának tartóssága és a testsúlykontroll hosszú utánkövetési időszak után. Lényegében ezért a kockázat-haszon arány nem tette lehetővé a bariátriai sebészet alkalmazását első vonalbeli terápiaként a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére elhízott betegeknél, és különösen az 1. és 2. osztályú elhízás esetén. Feltételezhető azonban, hogy az LSG teljesítménye a cukorbetegség diagnosztizálásában elhízott betegeknél drámai módon javíthatja mind a cukorbetegség feloldódási/remissziós arányát, mind pedig a feloldódás/remisszió időtartamát, és ezáltal javíthatja a vaszkuláris szövődmények kialakulásával szembeni védelmet.

Valójában egyre több bizonyíték utal arra, hogy a cukorbetegség diagnózisa és a bariátriai műtét közötti időtartam meghatározó tényező a cukorbetegség remissziójának elérésében és időtartamában. Azt is megfigyelték, hogy a bariátriai sebészet az elhízott betegek cukorbetegségének megelőzésében hatékonyabb, mint az orvosi terápia.

A szerzők véleménye szerint az LSG korai elvégzése a cukorbetegség diagnosztizálásában is döntő lehet. Ezt a „glikémiás örökség” jól ismert jelensége is feltételezi, amely szerint minél több idő telik el a cukorbetegség diagnózisa és a glikémiás kontrollok bármely formájával történő elérése között, annál kisebb a haszon a cukorbetegségben. a cukorbetegséggel összefüggő vaszkuláris szövődmények kialakulásával szembeni védelem időtartama [34]. Ebből következik, hogy az újonnan diagnosztizált cukorbetegségben szenvedő betegek vércukorszintjét megfelelő kezelések végrehajtásával kell elérni, beleértve a bariátriai műtétet is, a diagnózist követően a lehető leggyorsabban. Ebben az értelemben a bariátriai sebészet (és különösen az LSG) bizonyítottan képes a vércukorszint szabályozásának elősegítésére rövid és középtávon, a glikált hemoglobin jelentős és gyors csökkentését illetően (még 3 hónappal a műtét után is), összehasonlítva hagyományos orvosi terápia régóta fennálló cukorbetegségben szenvedő betegeknél (átlagosan körülbelül 9 év). A Schauer és munkatársai által végzett RCT-ben 3 hónappal a hüvely gastrectomia után az átlagos HbA1c szint a kezdeti 9,5%-os átlagos értékről 7%-ra csökkent, míg a gyógyszeres terápiás csoportban a kezdeti 8,9%-ról. 7,7%-ra, tehát lényegesen kevésbé hatékony, mint az LSG. Így a diabétesz esetleges remissziójának elérési arányától és időtartamától függetlenül (amely már jelenleg is lényegesen magasabb, mint a régóta fennálló és rosszul kontrollált cukorbetegségben szenvedő betegek gyógyszeres terápiája), a hüvely-gastrectomián (és általában a bariatric műtéten) átesett betegek profitálhat abból, hogy az eljárást a cukorbetegség diagnosztizálására, tehát a lehető leghamarabb elvégzik, köszönhetően annak a képességnek, hogy könnyebben és gyorsabban éri el a glikémiás kontrollhoz szükséges HbA1c célszintet, mint az orvosi terápiával. Ennek bizonyítottan védő hatása lenne a hosszú távú vaszkuláris szövődményekre, függetlenül a glikémiás kontroll időtartamától és a „glikémiás örökség” és a „metabolikus memória” fogalma alapján bármilyen remisszió elérésétől, a vércukorszint elemzése révén. a diabétesz kezelésével foglalkozó legnagyobb és legrangosabb nemzetközi randomizált klinikai vizsgálatok eredményei (UKPDS, DCCT/EDIC, ACCORD és VATD vizsgálatok).

A metabolikus memória jelensége arra utal, hogy az UKPDS és DCCT / EDIC vizsgálatok kimutatták, hogy még az agresszív glikémiás kontroll átmeneti időszaka is, mint amilyen a bariátriai műtét után elérhető, képes jótékony "metabolikus memóriát" indukálni. a mikrovaszkuláris szövődmények idővel csökkentő hatása, függetlenül a glikémiás kontroll későbbi fenntartásától [32].

A 2-es típusú diabetes mellitus diagnosztizálására alkalmazott bariátriai sebészet indoklása nem csupán az elhízott betegek korai és tartós glikémiás kontrolljának hipotézisén alapul, hanem számos tudományos bizonyítékon is, amelyek arra utalnak, hogy teljesítménye pozitív előrejelzője a remissziónak és a cukorbetegség remissziójának hosszú távú fenntartásának.

Amint azt korábban említettük, egyértelműen bebizonyosodott, hogy a bariátriai sebészet jobb a hagyományos orvosi terápiával szemben elhízott (még 30 alatti BMI-vel is rendelkező) cukorbetegeknél, akiknél hosszú távú és/vagy a hagyományos terápiával rosszul kontrollált a glikémiás kontroll elérése szempontjából. , még akkor is, ha közepesen rövid követési időszakokra [1]. Ha újonnan kialakult cukorbetegségben szenvedő elhízott betegeknél alkalmazzák, ez felboríthatja a kockázat-haszon arányt, amely jelenleg megakadályozza az első vonalbeli terápiaként való alkalmazását, köszönhetően a cukorbetegség remissziójának és tartósságának növekedésének, valamint a csökkenésnek. a cukorbetegség hosszú távú érrendszeri szövődményei.

Összefoglalva, az American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) nemrégiben kiadott állásfoglalása megjegyezte, hogy az 1. osztályú elhízás hatékony kezelést igényel, mivel jelentős egészségügyi problémát jelent, és a kezelésnek magában kell foglalnia a bariátriai sebészet alkalmazását. Valójában a közelmúltban végzett randomizált vizsgálatok bizonyították mind a fogyás és a társbetegségek szabályozásának hatékonyságát, mind pedig egyes bariátriai sebészeti eljárások, köztük a hüvelyes gastrectomia biztonságosságát ebben a betegcsoportban (1. osztályú elhízás).

Ezek a megfigyelések arra utalnak, hogy a T2DM-et a lehető legkorábban, a diagnózis felállításakor is kezelni lehetne bariátriai műtéttel.

Feltételezhető, hogy a T2DM diagnosztizálása során az LSG elvégzése a maximális előnyöket kínálja mind a T2DM-megoldás/remisszió elérése, mind időtartama tekintetében, és így gyógyszeres kezelés nélkül is megelőzhető a mikro- és makrovaszkuláris szövődmények. További pozitív szempontok közé tartozik a megfelelő fogyás elérése és az életminőség ezzel kapcsolatos javulása. Ebben a randomizált vizsgálatban az LSG-t a hagyományos orvosi terápiával hasonlítják össze a T2DM kezelésében olyan elhízott betegeknél, akiknek BMI-je 30 és 42 kg/m2 között van.