Gastrectomía en manga temprana en pacientes diabéticos obesos de nueva aparición (ESINODOP)

La evidencia reciente sugiere que, en pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 de larga duración y/o mal controlados con la terapia convencional, la cirugía bariátrica promete tasas de remisión de la diabetes significativamente más altas que las alcanzables con el tratamiento tradicional, independientemente del IMC inicial y la pérdida de cuerpo. peso de los pacientes.

Esto ha asegurado la creciente convicción en la comunidad científica internacional de que la cirugía bariátrica no debe ser considerada como una alternativa a las terapias convencionales para la obesidad y la diabetes solo después del fracaso de los tratamientos tradicionales, sino que debe realizarse con la intención de prevenir las complicaciones asociadas con estas enfermedades. y por lo tanto en su inicio [23]. Además, la utilización del IMC como parámetro principal para orientar la indicación de cirugía bariátrica está siendo cada vez más cuestionada en cuanto a la presencia de comorbilidades como la diabetes, como lo es la distribución de la obesidad, junto con la presencia de comorbilidades como la diabetes, en lugar del grado de obesidad que predice la aparición de complicaciones relacionadas.

La cirugía bariátrica se considera actualmente como un "último recurso" tanto para el tratamiento de la obesidad como de sus comorbilidades asociadas, como la diabetes, particularmente en pacientes con un IMC ≤ 35. A pesar de esto, ahora es evidente que el IMC inicial y la pérdida de peso corporal resultantes de la cirugía bariátrica no tienen relación con los efectos metabólicos del procedimiento, como en el tratamiento de la diabetes. De hecho, según las guías nacionales e internacionales vigentes (basadas en un consenso de 1991[6]), se puede considerar la cirugía bariátrica en pacientes diabéticos, con un IMC entre 30 y 39,9 Kg/m2, solo después del fracaso registrado. de las terapias médicas convencionales para la obesidad y la diabetes.

Esta política de espera se debe a que la cirugía bariátrica es un procedimiento quirúrgico que se asocia, según el procedimiento, a una determinada tasa de eventos adversos potenciales a corto y largo plazo, y mientras que a corto-medio plazo se ha demostrado que logra tasas significativamente más altas de remisión de la diabetes, en comparación con la terapia médica, sigue habiendo incertidumbres sobre la durabilidad de la remisión de la diabetes y el control del peso después de largos períodos de seguimiento. Esencialmente, por lo tanto, la relación riesgo-beneficio no ha permitido el uso de la cirugía bariátrica como terapia de primera línea para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en pacientes obesos, y en particular en la obesidad de clase 1 y 2. Sin embargo, se puede plantear la hipótesis de que el rendimiento de LSG en el momento del diagnóstico de diabetes en pacientes obesos puede mejorar drásticamente tanto la tasa de resolución/remisión como la duración de la resolución/remisión de la diabetes y, por lo tanto, mejorar la protección contra el desarrollo de complicaciones vasculares.

De hecho, la creciente evidencia sugiere que el período de tiempo entre el diagnóstico de diabetes y la cirugía bariátrica es un factor determinante en el logro y la duración de la remisión de la diabetes. También se ha observado que la cirugía bariátrica es más eficaz que la terapia médica en la prevención de la diabetes en pacientes obesos.

En opinión de los autores, la realización temprana de LSG, también en el diagnóstico de diabetes, podría ser crucial. Esto también se plantea como hipótesis sobre la base del conocido fenómeno del "legado glucémico", según el cual cuanto mayor sea el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de diabetes y el logro, con cualquier forma de terapia, de los objetivos de control glucémico, menor será el beneficio en términos de protección contra el desarrollo de complicaciones vasculares asociadas con la diabetes [34]. De ello se deduce que el control de la glucosa en sangre en pacientes con diabetes recién diagnosticada debe lograrse mediante la implementación de tratamientos apropiados, incluida la cirugía bariátrica, lo más rápido posible después del diagnóstico. En este sentido, la cirugía bariátrica (y en particular la GGL) ha demostrado ser capaz de promover el control glucémico a corto y medio plazo, en cuanto a la reducción sustancial y rápida de la hemoglobina glucosilada (incluso 3 meses después de la cirugía), en comparación con terapia médica convencional en pacientes con diabetes de larga evolución (alrededor de 9 años en promedio). En el ECA realizado por Schauer et al., 3 meses después de la gastrectomía en manga, los niveles promedio de HbA1c se redujeron de un valor promedio inicial de 9,5% a 7%, mientras que en el grupo de terapia médica se redujeron de un valor inicial de 8,9%. al 7,7%, por lo tanto, significativamente menos eficaz que LSG. Por lo tanto, independientemente de la tasa de consecución y duración de la remisión final de la diabetes (que, en cualquier caso, ya es en la actualidad considerablemente más alta que la terapia médica en pacientes con diabetes de larga evolución y mal controlada), los pacientes sometidos a gastrectomía en manga (y cirugía bariátrica en general) podrían beneficiarse de que el procedimiento se realice en el momento del diagnóstico de diabetes y, por lo tanto, lo antes posible, gracias a la capacidad de alcanzar el nivel objetivo de HbA1c para el control glucémico de forma más fácil y rápida que con la terapia médica. Esto tendría un efecto protector probado sobre las complicaciones vasculares a largo plazo, independientemente de la duración del control glucémico y la consecución de cualquier remisión sobre la base del concepto de "legado glucémico" y "memoria metabólica", mediante el análisis de la resultados de los ensayos clínicos aleatorizados internacionales más grandes y prestigiosos sobre el tratamiento de la diabetes (ensayos UKPDS, DCCT/EDIC, ACCORD y VATD).

El fenómeno de la memoria metabólica se refiere al hecho de que los estudios UKPDS y DCCT/EDIC han demostrado que incluso un período transitorio de control glucémico agresivo, como el que se logra después de la cirugía bariátrica, es capaz de inducir una "memoria metabólica" beneficiosa, con la efecto de reducir las complicaciones microvasculares con el tiempo, independientemente del mantenimiento posterior del control glucémico [32].

Entonces, la justificación del uso de la cirugía bariátrica en el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 se basa no solo en la hipótesis de la consecución de un control glucémico temprano y sostenido en pacientes obesos, sino también en una variedad de evidencia científica que sugiere que la precocidad de su desempeño es un predictor positivo de la remisión y del mantenimiento a largo plazo de la remisión de la diabetes.

Como se mencionó anteriormente, la superioridad de la cirugía bariátrica frente a la terapia médica convencional en pacientes obesos (incluso con un IMC inferior a 30) con diabetes de larga duración y/o mal controlada con la terapia convencional, en términos de lograr el control glucémico, ha quedado claramente demostrada. , aunque sea para periodos de seguimiento medio-cortos [1]. Por lo tanto, cuando se aplica en pacientes obesos con diabetes de nueva aparición, podría subvertir la relación riesgo-beneficio que ahora impide su uso como terapia de primera línea, gracias a un aumento en la tasa de remisión de la diabetes y su resistencia, así como a una reducción de las complicaciones vasculares a largo plazo de la diabetes.

En conclusión, una reciente declaración de posición de la Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) señaló que la obesidad de clase 1 requiere un tratamiento eficaz, ya que representa un problema de salud importante, y que el tratamiento debe incluir el uso de cirugía bariátrica. De hecho, estudios aleatorizados recientes han demostrado tanto la eficacia, en términos de pérdida de peso y control de la comorbilidad, como la seguridad de algunos procedimientos quirúrgicos bariátricos, incluida la gastrectomía en manga, en este grupo específico de pacientes (obesidad de clase 1).

Estas observaciones sugieren que la DM2 podría tratarse con cirugía bariátrica lo antes posible, también en el momento del diagnóstico.

Se puede plantear la hipótesis de que la realización de LSG en el diagnóstico de DM2 puede ofrecer los máximos beneficios en términos de consecución y duración de la resolución/remisión de la DM2, con el potencial de prevenir complicaciones micro y macrovasculares sin necesidad de tomar medicación. Otros aspectos positivos incluyen la posibilidad de lograr una pérdida de peso adecuada y una mejora relacionada en la calidad de vida. En este ensayo aleatorizado se comparará la LSG con la terapia médica convencional en el tratamiento de la DM2 de inicio en pacientes obesos con un IMC de entre 30 y 42 Kg/m2.