通过社区生殖健康护士 (CORN) 向埃塞俄比亚农村社区的家庭提供熟练助产 (SBA) 服务的有效性和可接受性； SNNPR Gedeo Zone 集群社区试验 (CORN)

引言 每年有 287,000 名妇女在怀孕或分娩期间死亡，690 万儿童在五岁生日前死亡。 几乎所有这些死亡都发生在发展中国家，那里的母亲、儿童和新生儿无法获得基本医疗保健。 尽管近几十年来儿童死亡率有所下降，但仍有 19,000 名母亲每天都在为失去孩子而悲痛——令人心碎的人数难以想象。 这是特别悲惨的，因为这些死亡中的大多数都可以以适度的成本避免。

另一方面，大多数孕产妇和新生儿死亡是由并发症或病症引起的，这些并发症或病症可以通过廉价、低技术的措施加以预防或更有效地管理。 大多数孕产妇和新生儿护理死亡之后都是在家中接生的非熟练分娩。 在巴士拉进行的一项关于在家分娩的妇女报告的更喜欢家庭分娩的原因的研究表明，社会支持和隐私是 98.2% 的家庭分娩妇女给出的主要原因。 71.9%选择在家分娩的妇女担心会在医院进行干预和重复检查。 大约 17.5% 的人由于快速分娩或安全情况不允许转移到医院而进行了计划外的家庭分娩。

另一方面，最近的证据表明，如果助产士（熟练的助产士）需要技能、监督和支持，可以减少孕产妇死亡。 2004 年从孟加拉国获得的证据表明，政府启动了为在家分娩培养熟练助产士队伍的计划。 因此，任务转移似乎已经产生了有益的结果，并对该国安全孕产的人力资源规划产生了重要见解。 Ray AM 进行的另一项关于使用传统助产士和乡村助产士干预孕产妇死亡率的影响的类似研究表明，乡村助产士有助于取得积极的项目成果。

在分娩和产后/新生儿期间有熟练的提供者在场是挽救妇女和新生儿生命的最关键的干预措施。 熟练的提供者可以协助正常分娩，还可以处理或稳定并转诊并发症；所有这些都是降低孕产妇和新生儿死亡率的关键干预措施。 在熟练助产士的帮助下分娩的妇女比例是实现第五个千年发展目标的代用指标之一。 在卫生专业人员参与超过 80% 的分娩的几乎所有国家，每 100,000 例活产中的孕产妇死亡率 (MMR) 低于 200 [11]。 然而，在孕产妇死亡人数最多的两个地区，南亚 (4​​0%) 和 SSA (47%) 的熟练接生率较低。

虽然该计划解决了基层的大部分健康问题，但该国的孕产妇和儿童发病率/死亡率仍然是世界上最高的国家之一。 这主要归因于农村卫生推广人员在解决农村社区根深蒂固的文化、社会和经济问题的基础上提供跨领域妇产服务的能力水平。 例如，最近在埃塞俄比亚提格雷地区进行的一项研究表明，即使 HEW 对改善妇女对计划生育 (FP)、ANC 和 HIV 检测的利用做出了重大贡献，他们对改善卫生设施分娩、产后检查的贡献起和使用加碘盐似乎微不足道。

除了对农村卫生推广工作者 (HEW) 的技能存疑之外，他们还需要履行一些额外的角色和责任以及与生育相关的服务。 此外，她们不能也不被鼓励参加为母亲提供的熟练分娩服务，而是期望她们能够发现问题并转介农村地区无法（在地理、社会、经济等方面）无法进入的下一级医疗机构社区。 这肯定会促进更好地利用现代妇产服务。

埃塞俄比亚目前的研究结果表明，熟练的送货服务利用率非常低。 在 2011 年调查的前五年中，只有 13% 的活产妇女得到了熟练的卫生工作者的协助，12% 的妇女在卫生机构分娩，尽管这比 2000 年的 6.2% 有所改善。 这一比率处于撒哈拉以南非洲标准的最低限度。 据估计，分娩时的技术援助将以每年 5.6% 的低速增长，按照这一速度，预计到 2015 年将由技术工人参与的比例将达到 21%。 多变量分析表明，农村妇女、未受过教育的妇女和穷人不太可能在卫生机构分娩。 (13) 确定的主要可归因原因是关于产科服务的知识水平、文化影响和服务利用的低感知效益。

根据 2012 年埃塞俄比亚孕产妇健康趋势研究，未在医疗机构分娩的妇女被问及不这样做的原因。 埃塞俄比亚人口与健康调查 (EDHS) 2011 年的数据显示，两个突出的原因是“不必要”和“不习惯”，分别有 61.4% 和 29.6% 的受访者表示。 其次是地方太远/缺乏交通工具 (14.4%)。 一小部分女性报告了其他原因。 只有极少数 (2.1%) 将服务成本归咎于不在医疗机构提供服务的原因。 值得注意的是，这些原因的报告在城市和农村地区遵循相似的模式。 引人注目的是，大约三分之二未在医疗机构分娩的城市女性表示没有必要，17% 表示这不符合惯例。

妈妈们的“没必要”、“不习惯”的回答，暗示她们需要更亲近的人陪伴。 根据埃塞俄比亚西北部和东南部的几项研究结果，60.9% 的母亲在家分娩只是为了得到家人的更密切关注，57.7% 的母亲表示在家分娩是一种常见的经历，33.4% 的母亲表示分娩时间短/紧急，21.6% 表示去医疗机构没有任何问题，14.0% 表示家庭成员的影响是在家分娩的原因。

更重要的是，即使我国卫生工作者特别是护士的数量和分布有所改善，但由于卫生服务利用率远低于千年发展目标，该国距离实现妇幼保健相关的千年发展目标仍有很大差距。世卫组织设定的最低限度与上述成就相悖。

因此，现阶段我们可以学到的是，如果国家要实现千年发展目标和与健康相关的增长，就必须采取一种能够克服上述事实的缺点和局限性的新颖的、文化敏感的和社会可接受的战略和改造计划。 通过在 Kebele（埃塞俄比亚政府系统最小的村级行政单位）部署社区生殖健康护士 (CORN)，向社区（家庭）提供 SBA 服务是否有助于填补这些被忽视的大部分空白？

2. 研究问题

• 利用 CORN 提供的基于家庭的 SBA 服务在增加由熟练助产士接生的分娩方面的效果如何？
• 服务提供商、健康服务经理和一般社区（客户）对使用家庭 SBA 服务的可接受程度如何？
• 部署可以在家庭层面提供 SBA 和其他 MNH 服务的熟练助产士 (CORN) 在加强埃塞俄比亚的健康推广计划方面有哪些额外优势？

• 部署熟练助产士 (CORN) 在提高 SBA 和其他生殖健康 (RH) 服务利用率方面有哪些额外优势？

  3. 目标 总体目标：评估埃塞俄比亚农村社区通过社区生殖健康护士 (CORN) 使用家庭熟练助产 (SBA) 服务的有效性和可接受性。

主要具体目标

• 确定使用基于家庭的 SBA 服务对利用率的影响
• 检查以家庭为基础的 SBA 服务交付的计划和社会文化可接受性 次要目标
• 确定熟练助产士 (CORN) 对其他 RH 服务利用的影响。

• 描述熟练助产士 (CORN) 在加强埃塞俄比亚农村健康推广计划方面的作用。

  4.方法研究设计

本研究是一项双臂（测试前、测试后）集群随机对照社区试验，将分四个阶段进行。 两个手臂是：

第一臂：将对位于健康中心的 CORN 进行培训，以在外展基地按需在家庭层面提供熟练的接生服务和其他 RH 服务。

第二支队伍：CORN 将驻扎在社区的卫生站/kebele/ 级别，以在卫生站或家庭级别提供 SBA 服务。

第一组的干预措施将根据基线结果进行有效性和可接受性测试。 还将使用定性方法进行基线评估和形成性评估，以记录所有研究地点的卫生服务利用情况和影响熟练接生的社会文化障碍。 这将作为干预和控制站点的预测试数据。 通过应用类似的技术和工具，将在所有三个分支的研究结束时收集测试后数据。 测试前测试后数据比较的主要变量是两个分支中 SBA 参与的交付覆盖范围，无论是通过 CORNS 还是使用现有的基于设施的服务交付。 将从研究区域内的卫生机构和社区收集数据。 干预组内部和干预组之间的测试前和测试后指标之间的差异将衡量干预对改变 SBA 服务吸收的影响。

研究区域和时间研究将在埃塞俄比亚南部地区 Gedeo Zone 的三个地区进行，人口密度为每平方公里 650 人。 公里数。 该地区是该国九个地区之一，占全国人口的 20%。 Gedeo Zone 是埃塞俄比亚乃至整个非洲人口稠密的地区之一。 带状城镇迪拉距离国家和地区首府亚的斯亚贝巴和阿瓦萨分别约 365 公里和 92 公里。

迪拉大学是位于研究地点的埃塞俄比亚公立大学之一。 目前，该大学拥有 12 个学院和三个学院，包括健康科学学院和转诊医院。 Gedeo 地区的孕产妇保健服务覆盖率和利用率是全国最低的地区之一 (7, 29)。

本次实施研究从获得项目资助到最终评估和推广预计需要一年半左右的时间。

在卫生机构（卫生中心和卫生站），将检查有关 SBA 服务覆盖（机构交付、ANC 和 PNC）的健康记录数据作为第二信息来源。 将使用针对服务提供商的半结构化问卷收集有关障碍和促进因素的主要数据。 还将分别在服务提供者、卫生服务经理和社区之间进行深入访谈和焦点小组讨论，以深入了解熟练助产服务的看法、障碍和促进因素，以及部署的程度和可接受性玉米。

样本量和抽样程序 一项整群随机社区试验建议评估部署 CORN 以促进熟练接生（分娩）的有效性。 2011 年人口与健康调查 (DHS) 之前的一项研究表明，在农村环境中接受助产的受试者比例为 4%。 根据国家卫生事业发展规划四，计划在2014/15财年末将助产比例从18.4%提高到62%。 因此，在部署 CORN 之后，预计在程序上有 58% 的相似和重要差异。

假设显着性水平 = 5%，功效 = 80%，测试类型 = 双侧 根据上述假设，每组所需的初始样本量为 94。 为了估计整群随机试验的样本量，我们需要估计实践水平的集群程度，这可从之前的产后护理随机试验中获得。 使用先前研究的方法，并采用该试验中指示的实践间相关系数为 0.005，考虑到潜在的集群设计效果，我们将非集群随机试验的样本量扩大了 2.45 倍。 这产生了每组的估计样本量为 230。 因此，两臂试验所需的总样本量为 460。

样本量为 460 个家庭，每组 230 个，足以通过部署 CORN 使用两组之间的比例双尾 z 检验检测组间 58% 的临床重要差异，协助分娩具有 80% 的功效和5% 的显着性水平。 这 58% 的差异代表 62% 由 CORN 辅助分娩，4% 没有 CORN 或常规社区护理标准辅助分娩。 所有其他次要结果产生的样本量远低于上述结果。 因此，为了样本充足，为了对主要和次要结果进行分析，考虑了最大样本量 (490)。

研究参与者 研究参与者将是研究期间将在家中和医疗机构（包括卫生站）分娩的所有孕妇。

丈夫、祖母和卫生工作者（用于定性形成性评估）

干预 该研究将分四个阶段进行。 在第一（准备）阶段，将对相关利益相关者进行宣传并招募受训人员。 在第二阶段，将进行形成性和基线评估以及 CORN 培训。 在第三阶段，即实际干预阶段，将在各自的研究地点部署 CORN，在最后阶段，将完成最终评估和传播研究结果。 将 CORN 部署到基层的目的只是为因各种原因难以获得现代医疗设施的贫困农村母亲提供后备熟练分娩和其他孕产妇和新生儿保健服务；它无意提倡或鼓励家庭分娩或取代机构分娩。 也许这将有助于让农村母亲适应现代医疗设施。 下面讨论每个阶段的活动细节。

1. 第一阶段：准备阶段 在干预的最初阶段，将组织与相关区域和地区级卫生服务经理和其他相关利益相关者就研究目的举办宣传和定向研讨会。 之后，还将与具有不同能力和职责的经验丰富的相关专家一起组织另一个研讨会，以根据预定义的干预核心能力最终确定受训人员的课程。 有了这个开发的课程，培训手册将准备就绪，候选人的招聘工作将更快开始。

   候选人的选择将从市场（失业护士或助产士）和卫生机构（在卫生中心和医院工作的护士，特别是来自妇幼保健 (MCH) 部门的护士）进行。 这样做是因为在扩大干预的过程中，工作经验对项目质量和成功的影响可能是一个值得关注的问题。 应该清楚的是，目前在埃塞俄比亚，在政府和私立大学接受过培训的护士人数过多。 选拔调配不会造成职场专业人才短缺，反而会为很多毕业未就业的护士创造就业机会。

   如何选择 CORN 学员？ 候选人的选择主要通过入学考试（实践和理论）来检查他们完成培训的意愿，然后进行口头面试以评估在基层提供社区服务的准备和意愿（态度）门到门的基础。 它还将有助于确定候选人的知识和临床技能水平。 这将与迪拉大学和南部地区卫生局合作完成。

2. 第二阶段：实施前阶段确定了 16 名合适的培训候选人（一些人将在候补名单中，不会参加实际干预），将在大学的转诊医院对他们进行为期四个月的以实践为导向的培训和区内的其他卫生设施（卫生中心）。

CORN 的教育在职前和在职水平都将具有良好的质量，并具有支持性监督系统。 CORN 的教育将基于“能力模型”(18)。 国际助产士联合会 (ICM) 能力模型目前被认为是向育龄妇女及其家人提供熟练、安全、专业护理的国际标准。 该模型形成了概念框架，熟练助产士的核心技能和能力所基于的概念框架反映了产前、产时、产后和新生儿护理期间预期的基本知识、技能和行为。 因此，CORN 的培训将包括实践技能、解决问题、批判性思维和决策技能等关键组成部分。 这些组成部分将被认为是在很大程度上使用以学生为中心和促进教学的方法。

候选人成功完成培训，获得预期的主要核心能力知识和技能后；将组织另一个讲习班，向社区中具有重要影响力的人群（政治和社区领袖、母亲和其他相关机构）宣传和宣传 CORN 的作用。 同时，将进行基线调查，以记录研究的每个分支中熟练助产士和其他生殖健康服务的覆盖率。 集群的选择和研究地点的确定也将在此期间完成。

数据收集 对于基线和终点调查（测试前和测试后），相关数据包括：社会人口特征、生育史、寻求健康的行为、卫生服务利用、影响卫生服务利用的社会经济和社会文化因素等。使用适当的数据收集工具进行收集。 这些工具将在 Gedeo 区非研究区域的 5% 的研究人群中进行预测试。

伦理考虑 尽管拟议的形成性和干预性研究本质上是非侵入性的，但由于在家庭层面使用熟练助产士的策略是一项新举措，它可能存在各种伦理问题。