Effektivitet og aksept av dyktige fødselsoppfølgingstjenester (SBA) gjennom Community Reproductive Health Nurses (CORN) til et husholdningsnivå i landlige samfunn i Etiopia; En Cluster Community Trial i Gedeo Zone, SNNPR (CORN)

Innledning Hvert år dør 287 000 kvinner under graviditet eller fødsel, og 6,9 millioner barn dør før de når femårsdagen. Nesten alle disse dødsfallene skjer i utviklingsland der mødre, barn og nyfødte mangler tilgang til grunnleggende helsehjelp. Mens barnedødeligheten har gått ned de siste tiårene, sørger fortsatt 19 000 mødre over tapet av et barn hver eneste dag – et utenkelig antall hjertesorg. Dette er spesielt tragisk siden de fleste av disse dødsfallene kunne forhindres til en beskjeden kostnad.

På den annen side er de fleste dødsfall hos mødre og nyfødte forårsaket av komplikasjoner eller tilstander som kan forebygges eller håndteres mer effektivt gjennom rimelige, lavteknologiske tiltak. Flertallet av dødsfallene fra mødre og nyfødte ble etterfulgt av ufaglært fødsel i hjemmet. En studie utført i Basra om årsaker rapportert av kvinner som fødte hjemme for å foretrekke hjemmelevering, har vist at sosial støtte og privatliv var den dominerende grunnen gitt av 98,2 % av kvinnene som fikk hjemmelevering av sitt nåværende barn. Frykt for intervensjoner og gjentatte undersøkelser på sykehus var bekymringen til 71,9 % av kvinnene som foretrakk hjemmelevering. Omtrent 17,5 % hadde uplanlagt hjemlevering som følge av rask fødsel eller sikkerhetssituasjonen tillot ikke overføring til sykehus.

På den annen side illustrerte nyere bevis at mødredødsfall kan reduseres med utplassering av jordmødre (faglært ledsager) hvis de har behov for ferdigheter, tilsyn og sikkerhetskopiering. Bevis innhentet fra Bangladesh i 2004 antydet at et program for å skape en ramme av dyktige fødselshjelpere for hjemmefødsler ble lansert av regjeringen. Følgelig ser oppgaveskifting ut til å ha gitt gunstige resultater og viktig innsikt i personalplanlegging for trygt morskap i landet. En annen lignende studie av Ray AM om virkningen av intervensjoner for mødredødelighet ved bruk av tradisjonelle fødselshjelpere og landsbyjordmødre, viste at landsbyjordmødre bidrar til positive programresultater.

Tilstedeværelsen av en dyktig forsørger under fødsel og umiddelbar postpartum/nyfødt periode er den mest kritiske intervensjonen for å redde livet til kvinner og nyfødte. Den dyktige leverandøren kan bistå ved normale leveranser og også administrere eller stabilisere og henvise til komplikasjoner; som alle er kritiske intervensjoner for å redusere mødre- og nyfødtdødelighet. Andelen kvinner som fødte med bistand fra en dyktig fødselshjelper er en av proxy-indikatorene for å møte femte tusenårsmål. I nesten alle land der helsepersonell deltar i mer enn 80 % av fødselene, er mødredødeligheten (MMR) under 200 per 100 000 levendefødte fødte [11]. Fødsel med dyktig tilstedeværelse var imidlertid lav i Sør-Asia (40 %) og SSA (47 %), de to regionene med det største antallet mødredødsfall.

Selv om programmet har adressert flertallet av helseproblemene på grasrotnivå, er mødre- og barnesykelighet/dødelighetsraten i nasjonen fortsatt en av de høyeste i verden. Dette kan hovedsakelig tilskrives kompetansenivået til landlige helsearbeidere til å tilby tverrgående barseltjenester på toppen av de dypt forankrede kulturelle, sosiale og økonomiske problemene i bygdesamfunnet. For eksempel viste en fersk studie i Tigray-regionen i Etiopia at selv om HEW-ene har bidratt vesentlig til forbedringen i kvinners bruk av familieplanlegging (FP), ANC og HIV-testing, deres bidrag til forbedringen i levering av helseinstitusjoner, postnatal sjekk opp og bruk av iodisert salt virker ubetydelig.

I tillegg til tvil om ferdighetene til landlig helseforlengelsesarbeider (HEW), forventes de også å ivareta flere tilleggsroller og ansvar sammen med barselrelaterte tjenester. Dessuten er de ikke i stand til og oppmuntret til å delta på dyktige fødselstjenester til mødre, snarere forventes de å identifisere problemet og henvise til helseinstitusjoner på neste høyere nivå som er utilgjengelige (geografisk, sosialt, økonomisk ... osv.) for landsbygda. samfunnet. Dette vil definitivt legge til rette for bedre utnyttelse av moderne barseltjenester.

Aktuelle studiefunn i Etiopia viser at utnyttelsen av dyktige leveringstjenester er svært lav. Bare 13 % av kvinnene som hadde født levende i de foregående fem årene av 2011-undersøkelsen ble assistert av en dyktig helsearbeider og 12 % ble født på helseinstitusjoner, selv om dette representerte en forbedring fra 6,2 % i 2000. Denne satsen er i den laveste grensen av standarden for Afrika sør for Sahara. Kvalifisert assistanse ved levering anslås å øke med et lavt tempo på 5,6 % per år, og med dette tempoet er andelen som vil bli deltatt av faglærte anslått til 21 % innen 2015. Multivariat analyse tyder på at kvinner på landsbygda, uutdannede og fattige hadde mindre sannsynlighet for å føde i helseinstitusjoner.(13) De viktigste årsakene som er identifisert er rettet mot kunnskapsnivået om barseltjenester, kulturell påvirkning og lav opplevd nytte av tjenesteutnyttelse.

I følge en studie om trender innen mødrehelse i Etiopia 2012, ble kvinner som ikke fødte i helseinstitusjoner spurt om årsakene til at de ikke gjorde det. Dataene fra Ethiopian Demographic and Health Survey (EDHS) 2011 avslørte at de to utestående årsakene var "ikke nødvendig" og "ikke vanlig", som rapportert av henholdsvis 61,4 % og 29,6 % av dem. Disse ble fulgt av plass for langt/manglende transport (14,4 %). Andre årsaker ble rapportert av en liten del av kvinnene. Bare svært få (2,1 %) klandret servicekostnader som en årsak til ikke å levere i helseinstitusjoner. Spesielt følger rapporteringen av disse årsakene lignende mønster både i urbane og landlige områder. Påfallende nok sa omtrent to tredjedeler av kvinnene i byen som ikke leverte i helseinstitusjoner at det ikke var nødvendig, og 17 % sa at det ikke var vanlig.

Mødres svar på "ikke nødvendig" og "ikke vanlig antyder det faktum at de trenger noen veldig nærmere for å være sammen med dem. I følge funnene fra et par studier i Nordvest- og Sørøst-Etiopia, (60,9 %) av mødrene ga fødsler hjemme bare fordi de trengte nærmere oppmerksomhet fra familiemedlemmer, sa 57,7 % å levere hjemme er en vanlig opplevelse, 33,4 % sa fødselen var kort/hastende, 21,6 % sa at de ikke hadde noe problem med å gå til helseinstitusjoner, og 14,0 % sa at påvirkning fra familiemedlemmer var årsaken til å føde hjemme.

Dessuten er, selv om antallet og fordelingen av helsearbeidere, spesielt sykepleiere, i landet har forbedret seg gradvis, er landet fortsatt langt bak når det gjelder å oppnå mødre- og barnehelserelaterte tusenårsmål, da utnyttelsesgraden for helsetjenestene er langt under. minimum satt av WHO som er et paradoks for de ovennevnte prestasjonene.

Derfor, det vi kan lære på dette stadiet, er at en ny, kulturelt sensitiv og sosialt akseptabel strategi som kan overvinne manglene og begrensningene til de ovennevnte faktaene må komme på plass hvis nasjonen skal nå MDG og den helserelaterte veksten og transformasjonsplan. Kan det å benytte SBA-tjenester til lokalsamfunnet (husholdnings-)nivået gjennom utplassering av Community Reproductive Health Nurses (CORN) på Kebele (den minste landsbynivå administrative enheten i det etiopiske regjeringssystemet) være nyttig for å fylle de fleste av disse hullene som er oversett ennå?

2. FORSKNINGSSPØRSMÅL

• Hvor effektivt er det å benytte hjemmebaserte SBA-tjenester fra CORN for å øke antallet fødsler med dyktige fødselshjelpere?
• Hva er akseptasjonsnivået for å benytte hjemmebaserte SBA-tjenester av tjenesteleverandører, helsetjenesteledere og det generelle samfunnet (klienter)?
• Hva er de ekstra fordelene ved å distribuere dyktige fødselsassistenter (CORN) som kan tilby SBA og andre MNH-tjenester på husholdningsnivå for å styrke helseforlengelsesprogrammet i Etiopia?

• Hva er de ekstra fordelene ved å distribuere dyktige fødselsassistenter (CORN) for å forbedre bruken av SBA og andre tjenester for reproduktiv helse (RH)?

  3. MÅL Generelt mål: Å evaluere effektiviteten og akseptabiliteten av å benytte hjemmebaserte dyktige fødselsoppfølgingstjenester (SBA) gjennom Community Reproductive Health Nurses (CORN) i landlige samfunn i Etiopia.

Primært spesifikt mål

• For å bestemme effekten av å benytte hjemmebaserte SBA-tjenester på utnyttelsen
• Å undersøke den programmatiske og sosiokulturelle aksepten av hjemmebasert levering av SBA-tjenester Sekundære mål
• For å bestemme effekten av de dyktige fødselsassistentene (CORN) på bruken av andre RH-tjenester.

• For å beskrive effekten av de dyktige fødselsassistentene (CORN) for å styrke det etiopiske programmet for rural Health Extension.

  4. METODER Studiedesign

Denne studien er en to-arms (pre-test, post test) Cluster Randomized Controlled Community Trial som vil bli gjennomført i fire faser. De to armene er:

Arm én: CORNs basert på helsesenteret vil bli opplært til å tilby dyktig fødselsoppfølging og andre RH-tjenester på forespørsel på husholdningsnivå på en oppsøkende base.

Arm to: CORNs vil være basert og bo i samfunnet på helsepost /kebele/-nivå for å tilby SBA-tjenester enten på helsepost- eller husholdningsnivå.

Intervensjoner fra den første armen vil bli testet for effektivitet og aksept i forhold til baselinefunnet. Det vil også bli gjennomført en grunnevaluering og formativ vurdering ved bruk av kvalitative metoder for å dokumentere situasjonen for helsetjenesteutnyttelse og sosiokulturelle barrierer som påvirker dyktige fødselsoppmøter på alle studiestedene. Dette vil tjene som forhåndstestdata for intervensjons- og kontrollstedene. Ved å bruke lignende teknikker og verktøy, vil posttestdata bli samlet inn ved slutten av studien ved alle de tre armene. Hovedvariabelen for sammenligninger i data før test etter test er dekningen av leveranser som blir fulgt opp av SBAer i de to armene, det være seg av CORNS eller ved bruk av den eksisterende anleggsbaserte tjenesteleveransen. Data vil bli samlet inn fra helseinstitusjoner og samfunnet innenfor studieområdet. Forskjellen mellom pretest- og posttestindikatorer innenfor og mellom intervensjonsarmene vil bli målt til effekten av intervensjonen for å endre SBA-tjenesteopptaket.

Studieområde og periode Studien vil bli utført i tre distrikter i Gedeo Zone, sørlige regionen i Etiopia med en befolkning med en tetthet på 650 per kvadratkilometer. Kms.,. Regionen er en av de ni regionene i landet som utgjør 20% av den nasjonale befolkningen. Gedeo-sonen er et av de svært befolkede områdene i Etiopia og i Afrika for øvrig. Zonal-byen, Dilla, ligger omtrent 365 og 92 km unna de nasjonale og regionale hovedstedene, henholdsvis Addis Abeba og Hawassa.

Dilla University er et av de offentlige universitetene i Etiopia som ligger på studiestedet. For tiden har universitetet 12 fakulteter og tre høyskoler inkludert College of Health Sciences og et henvisningssykehus. Mødrehelsetjenestens dekning og utnyttelse av Gedeo-sonen er en av de laveste i landet (7, 29).

Denne implementeringsstudien forventes å ta rundt ett og et halvt år fra tidspunktet for sikring av prosjektbevilgning til terminalevaluering og formidling.

I helseinstitusjonene (helsestasjoner og helsestasjoner) vil journaldata om SBA-tjenestedekning (institusjonell levering, ANC og PNC) bli kontrollert som sekundær informasjonskilde. Primærdata i forhold til barrierer og tilretteleggingsfaktorer vil bli samlet inn ved hjelp av semistrukturert spørreskjema for tjenesteleverandører. Det vil også bli gjennomført dybdeintervjuer og fokusgruppediskusjoner, blant tjenesteytere, helsetjenesteledere og lokalsamfunnet hver for seg for å få innsikt i oppfatninger, barrierer og tilretteleggere for dyktige fødselsoppfølgingstjenester samt omfanget og akseptabiliteten av utplassering. KORN.

Prøvestørrelse og prøvetakingsprosedyre En randomisert klyngeforsøk foreslår å vurdere effektiviteten av å distribuere CORNs for å fremme dyktig fødselsoppmøte (levering). En tidligere demografisk og helseundersøkelse (DHS) 2011-studie viste at andelen av forsøkspersoner som hadde assistert fødsel var 4 % i landlige omgivelser. I henhold til landets helsesektorutviklingsplan IV er det planlagt å øke andelen assistert levering fra 18,4 % til 62 % ved utgangen av regnskapsåret 2014/15. Derfor forventes det en programmessig lik og viktig forskjell på 58 % etter utplassering av CORN-er.

Forutsatt at signifikansnivået = 5 %, kraften = 80 %, type test = tosidig Basert på antakelsene ovenfor, er den opprinnelige prøvestørrelsen som kreves per gruppe 94. For å estimere utvalgsstørrelsen for en randomisert klyngestudie, trengte vi et estimat av graden av klynging på praksisnivå, som var tilgjengelig fra en tidligere randomisert studie av postnatal omsorg. Ved å bruke tilnærmingen til en tidligere studie, og ta inter-praksis korrelasjonskoeffisienten til å være 0,005 som indikert i den studien, blåste vi opp prøvestørrelsen med 2,45 ganger fra en ikke-klynge randomisert studie med tanke på den potensielle klyngedesigneffekten. Dette ga en estimert utvalgsstørrelse i hver gruppe til å være 230. Derfor er den totale prøvestørrelsen som kreves for to-armsforsøket 460.

En prøvestørrelse på 460 husstander, 230 i hver arm, er tilstrekkelig til å oppdage en klinisk viktig forskjell på 58 % mellom grupper i å assistere levering ved å distribuere CORN ved å bruke en tosidet z-test av proporsjoner mellom to grupper med 80 % kraft og en 5 % signifikansnivå. Denne forskjellen på 58 % representerer en 62 % assistert fødsel av CORNs og 4 % assistert fødsel uten CORN eller rutinemessig standard for samfunnsomsorg. Alle andre sekundære utfall ga en utvalgsstørrelse som var mye lavere enn den som er angitt ovenfor. Av hensyn til prøvetilstrekkelighet vurderes derfor maksimal prøvestørrelse (490) for at analysen skal utføres for både primært og sekundært utfall.

Studiedeltakere Studiedeltakere vil være Alle gravide kvinner som skal føde hjemme og på helseinstitusjon (inkludert helsepost) i løpet av studieperioden.

Ektemenn, bestemødre og helsearbeidere (for den kvalitative formative vurderingen)

Intervensjonen Studien vil bli gjennomført i fire faser. I den første (forberedende) fasen vil det bli gjennomført sensibilisering av relevante interessenter og rekruttering av traineer. I den andre fasen vil formativ vurdering og baselinevurdering samt opplæring av CORNs finne sted. I den tredje fasen, som vil være den faktiske intervensjonsfasen, vil utplassering av CORNs på deres respektive studiested gjøres og i sluttfasen vil det bli gjort sluttevaluering og formidling av studiefunn. Intensjonen bak å distribuere CORNs til grasrotnivå er bare å gi en sikkerhetskopi av dyktige leveringer og andre mødre- og nyfødthelsetjenester (MNH) til fattige mødre på landsbygda som har vanskelig for å få tilgang til moderne helsefasiliteter av ulike grunner; den har ingen intensjon om å fremme eller oppmuntre til hjemmeleveringer eller erstatte institusjonelle leveranser. Kanskje vil det bidra til å assimilere landlige mødre til moderne helsetilbud. Detaljene i aktivitetene for hver fase diskuteres nedenfor.

1. Fase én: Forberedende fase Helt i begynnelsen av intervensjonen vil det bli organisert sensibiliserings- og orienteringsworkshops med relevante helsetjenesteledere på regionalt og sonenivå og andre berørte interessenter om formålet med studien. Deretter vil en annen workshop også bli organisert med erfarne og relevante eksperter med ulike kapasiteter og ansvarsområder for å fullføre læreplanen til traineer i henhold til de forhåndsdefinerte kjernekompetansene til intervensjonen. Med denne utviklede læreplanen vil opplæringsmanualen bli utarbeidet og rekruttering av kandidater starter raskere.

   Utvelgelse av kandidater vil foregå både fra markedet (Arbeidsledige sykepleiere eller jordmødre) og fra helseinstitusjoner (sykepleiere som jobber ved helsestasjoner og sykehus, spesielt fra MCH-enheten). Dette vil bli gjort på grunn av det faktum at under oppskalering av intervensjonen, kan effekten av arbeidserfaring på kvaliteten og suksessen til programmet være et problem. Det bør være klart at det for tiden i Etiopia er et for høyt antall sykepleiere utdannet ved både offentlige og private høyskoler. Utvelgelse og distribusjon vil ikke føre til mangel på fagpersoner fra arbeidsplassen, snarere vil det skape jobbmuligheter for mange sykepleiere som er uteksaminert, men som ennå ikke er ansatt.

   Hvordan velges CORN Trainees? Utvelgelsen av kandidater gjøres hovedsakelig ved å gi inntakseksamener (både praktiske og teoretiske) for å sjekke deres favorisering for å fullføre opplæringen etterfulgt av et muntlig intervju for å evaluere beredskapen og viljen (holdningen) til å yte samfunnsbaserte tjenester på grasrotnivå på en dør til dør-basis. Det vil også bidra til å bestemme nivået på kandidatenes kunnskap og kliniske ferdigheter. Dette vil skje i samarbeid med Dilla Universitetet og Helsekontoret Sør.

2. Fase to: Forhåndsimplementeringsfase Etter å ha identifisert 16 egnede kandidater (noen vil stå på venteliste, for ikke å bli påmeldt til selve intervensjonen) for opplæringen, vil en fire måneders praksisorientert opplæring bli gitt til dem ved Universitetets henvisningssykehus og andre helseinstitusjoner (helsesentre) i sonen.

Utdanningen av en CORN vil være av god kvalitet både på pre-service og in-service nivå med et system for støttende tilsyn. Utdanningen av en CORN vil være basert på en ''kompetansemodell''(18). Kompetansemodellen International Confederation of Midwives (ICM) anses for tiden å være den internasjonale standarden for å gi dyktig, trygg og profesjonell omsorg til fødende kvinner og deres familier. Denne modellen danner det konseptuelle rammeverket som kjerneferdighetene og evnene til en dyktig fødselshjelper er basert på, og gjenspeiler essensiell kunnskap, ferdigheter og atferd som forventes under ante-partum, intra-partum, post-partum og neonatal omsorg. Derfor vil opplæringen av CORN inkludere kritiske komponenter som praktiske ferdigheter, problemløsning, kritisk tenkning og ferdigheter i beslutningstaking. Disse komponentene vil bli tenkt ved hjelp av en stor grad av studentsentrerte og tilretteleggingstilnærminger til undervisning og læring.

Etter at kandidater har fullført opplæringen og tilegnet seg forventet kunnskap og ferdigheter om viktige kjernekompetanser; en annen workshop vil bli organisert for sensibilisering og talsmann for rollen til CORN til viktige innflytelsesrike mennesker i samfunnet (politiske ledere og samfunnsledere, mødre og andre berørte instanser). I mellomtiden vil en baseline-undersøkelse bli utført for å dokumentere dekningen av dyktige fødselsoppmøter og andre reproduktive helsetjenester på tvers av hver del av studien. Valg av klynger og identifikasjon av studiested vil også bli gjort i løpet av denne tiden.

Datainnsamling For baseline- og sluttlinjeundersøkelsen (før- og ettertest) vil relevante data om: Sosiodemografiske egenskaper, reproduksjonshistorie, helsesøkende atferd, helsetjenesteutnyttelse, sosioøkonomiske og sosiokulturelle faktorer som påvirker helsetjenesteutnyttelsen ..osv. samles inn ved hjelp av passende datainnsamlingsverktøy. Verktøyene vil bli forhåndstestet på 5 % av studiepopulasjonsstørrelsen i områder som ikke er studert i Gedeo-sonen.

ETISK BEHANDLING Selv om de foreslåtte formative og intervensjonsstudiene er ikke-invasive av natur, siden strategien med å benytte dyktige fødselshjelpere på husholdningsnivå er et nytt initiativ, kan det ha ulike etiske problemer.