Efektivita a přijatelnost využívání služeb kvalifikované porodní péče (SBA) prostřednictvím komunitních sester pro reprodukční zdraví (CORN) na úrovni domácností ve venkovských komunitách Etiopie; Cluster Community Trial v Gedeo Zone, SNNPR (CORN)

Úvod Každý rok zemře během těhotenství nebo porodu 287 000 žen a 6,9 milionu dětí zemře před dosažením pátých narozenin. Téměř všechna tato úmrtí se vyskytují v rozvojových zemích, kde matky, děti a novorozenci nemají přístup k základní zdravotní péči. Zatímco dětská úmrtnost v posledních desetiletích klesla, 19 000 matek stále každý den truchlí nad ztrátou dítěte – což je nepředstavitelný počet zlomených srdce. To je obzvláště tragické, protože většině z těchto úmrtí by bylo možné zabránit za mírné náklady.

Na druhé straně je většina úmrtí matek a novorozenců způsobena komplikacemi nebo stavy, kterým lze předejít nebo je lze účinněji zvládnout pomocí nenákladných a technologicky nenáročných opatření. Většina úmrtí matek a novorozenců byla následována nekvalifikovaným porodem doma. Studie provedená v Basře o důvodech upřednostňujících porod doma ženami, které porodily doma, ukázala, že sociální podpora a soukromí byly převládajícím důvodem, který uvedlo 98,2 % žen, které porodily své současné dítě. Strach z intervencí a opakovaných vyšetření v nemocnicích se týkal 71,9 % žen, které preferovaly porod domů. Asi 17,5 % mělo neplánovaný porod domů v důsledku rychlého porodu nebo bezpečnostní situace neumožňovala převoz do nemocnice.

Na druhé straně nedávné důkazy ukázaly, že úmrtí matek lze snížit vysíláním porodních asistentek (kvalifikovaných ošetřovatelů), pokud potřebují dovednosti, dohled a podporu. Důkazy získané z Bangladéše v roce 2004 naznačovaly, že program na vytvoření kádru kvalifikovaných porodních asistentek pro domácí porody zahájila vláda. V souladu s tím se zdá, že změna úkolů přinesla příznivé výsledky a důležité poznatky o plánování lidských zdrojů pro bezpečné mateřství v zemi. Jiná podobná studie Ray AM o dopadu intervencí na úmrtnost matek s použitím tradičních porodních asistentek a vesnických porodních asistentek ukázala, že vesnické porodní asistentky přispívají k pozitivním výsledkům programu.

Přítomnost kvalifikovaného poskytovatele během porodu a bezprostředně po porodu/novorozeneckém období je tím nejkritičtějším zásahem při záchraně života žen a novorozenců. Zkušený poskytovatel může asistovat při normálních porodech a také řídit nebo stabilizovat a předkládat komplikace; to vše jsou kritické zásahy při snižování mateřské a novorozenecké úmrtnosti. Podíl žen, které porodily s pomocí kvalifikované porodní asistentky, je jedním ze zástupných ukazatelů při plnění pátého MDG. Téměř ve všech zemích, kde se zdravotníci účastní více než 80 % porodů, je úmrtnost matek (MMR) nižší než 200 na 100 000 živě narozených dětí [11]. Porody s kvalifikovanou docházkou však byly nízké v jižní Asii (40 %) a SSA (47 %), což jsou dva regiony s největším počtem úmrtí matek.

Přestože program řešil většinu zdravotních problémů na základní úrovni, úmrtnost matek a dětí je stále jednou z nejvyšších na světě. To lze přičíst především úrovni kompetencí pracovníků venkovského zdravotnického zařízení poskytovat průřezové služby pro mateřství nad rámec hluboce zakořeněných kulturních, sociálních a ekonomických problémů venkovské komunity. Například nedávná studie v oblasti Tigray v Etiopii ukázala, že i když HEW významně přispěly ke zlepšení ve využívání plánování rodiny (FP), ANC a testování HIV, jejich příspěvek ke zlepšení porodnosti zdravotnických zařízení, poporodní kontroly zvýšení a použití jodizované soli se zdá bezvýznamné.

Kromě pochybností o dovednostech venkovských pracovníků pro rozšíření zdraví (HEW) se od nich očekává, že budou vykonávat několik dalších rolí a povinností spolu se službami souvisejícími s mateřstvím. Navíc nejsou schopny a jsou podporovány v tom, aby navštěvovaly kvalifikované porodní služby pro matky, spíše se od nich očekává, že identifikují problém a odkážou se na další zdravotnická zařízení vyšší úrovně, která jsou pro venkov nedostupná (geograficky, sociálně, ekonomicky...atd. společenství. To bude jistě znamenat lepší využití moderních porodnických služeb.

Aktuální výsledky studie v Etiopii ukazují, že využití kvalifikovaných doručovacích služeb je velmi nízké. Pouze 13 % žen, které se živě narodily v předchozích pěti letech průzkumu v roce 2011, pomáhal kvalifikovaný zdravotnický pracovník a 12 % bylo porodeno ve zdravotnických zařízeních, i když to představovalo zlepšení oproti 6,2 % v roce 2000. Tato míra je na nejnižší hranici standardu subsaharské Afriky. Odhaduje se, že kvalifikovaná pomoc při dodání poroste nízkým tempem 5,6 % ročně a s tímto tempem se předpovídá podíl kvalifikovaných pracovníků na 21 % do roku 2015. Vícerozměrná analýza naznačuje, že ženy z venkova, nevzdělané a chudé měly menší pravděpodobnost porodu ve zdravotnických zařízeních.(13) Hlavní identifikované příčiny jsou zaměřeny na úroveň znalostí o službách pro mateřství, kulturní vlivy a nízký vnímaný přínos využívání služeb.

Podle studie o trendech v oblasti zdraví matek v Etiopii z roku 2012 byly ženy, které nerodily ve zdravotnických zařízeních, dotázány na důvody, proč tak nerodily. Údaje Etiopského demografického a zdravotního průzkumu (EDHS) z roku 2011 odhalily, že dva nevyřešené důvody „není nutné“ a „není obvyklé“, jak uvedlo 61,4 % a 29,6 % z nich. Následovalo místo příliš daleko/nedostatek dopravy (14,4 %). Jiné důvody uvedla malá část žen. Jen velmi málo (2,1 %) uvedlo jako důvod nedoručování ve zdravotnických zařízeních náklady na služby. Pozoruhodné je, že hlášení těchto důvodů se v městských i venkovských oblastech řídí podobným vzorem. Je překvapivé, že asi dvě třetiny městských žen, které nerodily ve zdravotnických zařízeních, uvedly, že to není nutné, a 17 % uvedlo, že to není obvyklé.

Odpověď matek „není nutné“ a „není obvyklé“ znamená, že potřebují někoho velmi blízkého, aby s nimi byl. Podle zjištění několika studií v severozápadní a jihovýchodní Etiopii (60,9 %) matek podávalo brth doma jen proto, že potřebují bližší pozornost rodinných příslušníků, 57,7 % uvedlo, že porod doma je běžnou zkušeností, 33,4 % uvedlo porod byl krátký/urgentní, 21,6 % uvedlo, že nemělo problém jít do zdravotnických zařízení, a 14,0 % uvedlo, že důvodem k porodu doma byl vliv rodinných příslušníků.

A co víc, i když se počet a rozložení zdravotnických pracovníků, zejména sester, v zemi postupně zlepšuje, země je stále daleko pozadu za dosažením rozvojových cílů tisíciletí souvisejících se zdravím matek a dětí, protože míra využití zdravotnických služeb je mnohem nižší. minimum stanovené WHO, což je paradox k výše uvedeným úspěchům.

V této fázi se tedy můžeme naučit, že pokud má národ dosáhnout rozvojových cílů tisíciletí a růstu souvisejícího se zdravím, musí být zavedena nová, kulturně citlivá a společensky přijatelná strategie, která dokáže překonat nedostatky a omezení výše uvedených skutečností. a transformační plán. Může být využívání služeb SBA na úrovni komunity (domácnosti) prostřednictvím nasazení komunitních sester pro reprodukční zdraví (CORN) na úrovni Kebele (nejmenší správní jednotka na úrovni vesnice v etiopském vládním systému) užitečné k vyplnění většiny těchto dosud přehlížených mezer?

2. VÝZKUMNÉ OTÁZKY

• Jak efektivní je využívání domácích SBA služeb od CORN při zvyšování počtu porodů, kterých se účastní kvalifikované porodní asistentky?
• Jaká je míra přijatelnosti využívání domácích služeb SBA ze strany poskytovatelů služeb, manažerů zdravotnických služeb a obecné komunity (klientů)?
• Jaké jsou další výhody nasazení kvalifikovaných porodních asistentek (CORN), které mohou poskytovat SBA a další služby MNH na úrovni domácností při posilování programu rozšíření zdraví v Etiopii?

• Jaké jsou další výhody nasazení Skilled Birth Attendants (CORN) při zlepšování SBA a dalších služeb v oblasti reprodukčního zdraví (RH)?

  3. CÍL Obecný cíl: Vyhodnotit efektivitu a přijatelnost využívání služeb kvalifikované porodní péče (SBA) prostřednictvím komunitních sester pro reprodukční zdraví (CORN) ve venkovských komunitách Etiopie.

Primární specifický cíl

• Určení vlivu využívání služeb SBA z domova na využití
• Prozkoumat programovou a sociokulturní přijatelnost domácího poskytování služeb SBA Sekundární cíle
• Stanovit účinek zkušených porodních asistentů (CORN) na využití jiných RH služeb.

• Popsat vliv kvalifikovaných porodních asistentek (Corn) na posílení etiopského programu pro rozšíření zdraví na venkově.

  4. METODY Návrh studie

Tato studie je dvouramenná (před testem, po testu) klastrová randomizovaná kontrolovaná komunitní studie, která bude provedena ve čtyřech fázích. Dvě ramena jsou:

První část: CORN sídlící ve zdravotním středisku budou vyškoleni k poskytování kvalifikované porodní péče a dalších RH služeb na vyžádání na úrovni domácností na bázi dosahu.

Druhá část: KUKUŘICE budou sídlit a žít v komunitě na úrovni zdravotnických stanic /kebele/, aby poskytovaly služby SBA buď na úrovni zdravotnických stanic nebo na úrovni domácnosti.

Intervence prvního ramene budou testovány na účinnost a přijatelnost ve srovnání se základním nálezem. Bude také provedeno základní hodnocení a formativní hodnocení pomocí kvalitativních metod, které zdokumentují situaci ve využívání zdravotnických služeb a sociokulturních bariér ovlivňujících kvalifikovanou docházku k porodu na všech studovaných pracovištích. To bude sloužit jako předtestová data pro zásahová a kontrolní místa. Použitím podobných technik a nástrojů budou data po testu shromážděna na konci studie ve všech třech ramenech. Hlavní proměnnou pro srovnání v datech před testem po testu je pokrytí dodávek, kterých se účastní SBA v obou větvích, ať už jde o CORNS nebo pomocí stávajícího poskytování služeb na základě zařízení. Data budou sbírána od zdravotnických institucí a komunity v rámci studované oblasti. Rozdíl mezi indikátory před testem a po testu v rámci intervenčních ramen a mezi nimi bude měřen s ohledem na účinek intervence na změnu přijímání služeb SBA.

Studijní oblast a období Studie bude provedena ve třech okresech Gedeo Zone, jižní oblasti Etiopie s hustotou obyvatel 650 na čtvereční čtverec. Km.,. Region je jedním z devíti regionů v zemi, který tvoří 20 % celostátní populace. Gedeo Zone je jednou z vysoce obydlených oblastí v Etiopii a v Africe obecně. Zónové město Dilla se nachází asi 365 a 92 km od národních a regionálních hlavních měst Addis Abeba a Hawassa.

Dilla University je jednou z veřejných univerzit v Etiopii, která se nachází na studijním místě. V současné době má univerzita 12 fakult a tři vysoké školy včetně College of Health Sciences a Referral Hospital. Pokrytí a využití Gedeo zóny je jedno z nejnižších v republice (7, 29).

Očekává se, že tato implementační studie bude trvat přibližně jeden a půl roku od doby zajištění projektového grantu po konečné hodnocení a šíření.

Ve zdravotnických zařízeních (zdravotní střediska a zdravotnická pracoviště) budou jako sekundární zdroj informací kontrolovány údaje zdravotní dokumentace o pokrytí služeb SBA (ústavní porod, ANC a PNC). Primární data ve vztahu k bariérám a facilitujícím faktorům budou sbírána pomocí polostrukturovaného dotazníku pro poskytovatele služeb. Budou také vedeny hloubkové rozhovory a diskuse ve skupinách, mezi poskytovateli služeb, manažery zdravotnických služeb a komunitou odděleně, abychom získali vhled do vnímání, překážek a facilitátorů kvalifikovaných služeb péče o porod, jakož i rozsahu a přijatelnosti nasazení. KUKUŘICE.

Velikost vzorku a postup odběru vzorků Clusterová randomizovaná komunitní studie navrhuje vyhodnotit efektivitu nasazení CORN pro zlepšení kvalifikované porodní péče (porod). Předchozí studie Demographic and Health Survey (DHS) z roku 2011 ukázala, že podíl subjektů s asistovaným porodem byl ve venkovském prostředí 4 %. Podle plánu rozvoje zdravotnictví IV země se plánuje zvýšení podílu asistovaného porodu z 18,4 % na 62 % na konci fiskálního roku 2014/15. Po nasazení kukuřice se tedy očekává programově podobný a důležitý rozdíl 58 %.

Za předpokladu, že hladina významnosti = 5 %, síla = 80 %, typ testu = oboustranný Na základě výše uvedených předpokladů je počáteční velikost vzorku požadovaná na skupinu 94. K odhadu velikosti vzorku pro shlukovou randomizovanou studii jsme potřebovali odhad stupně shlukování na úrovni praxe, který byl k dispozici z předchozí randomizované studie postnatální péče. Použitím přístupu z předchozí studie a s tím, že korelační koeficient mezi praxí je 0,005, jak je uvedeno v této studii, jsme nafoukli velikost vzorku 2,45krát z randomizované studie bez shluků s ohledem na potenciální efekt návrhu shluků. To poskytlo odhadovanou velikost vzorku v každé skupině na 230. Celková velikost vzorku požadovaná pro zkoušku se dvěma pažemi je tedy 460.

Velikost vzorku 460 domácností, 230 v každé větvi, je dostatečná k odhalení klinicky významného rozdílu 58 % mezi skupinami v pomoci při porodu nasazením KUKUŘICE pomocí dvoustranného z-testu proporcí mezi dvěma skupinami s 80 % výkonem a 5% hladina významnosti. Tento 58% rozdíl představuje 62% asistovaný porod od CORN a 4% asistovaný porod bez CORN nebo rutinního standardu komunitní péče. Všechny ostatní sekundární výsledky vedly k mnohem menšímu vzorku, než je uvedeno výše. Z důvodu přiměřenosti vzorku, pro analýzu, která má být provedena pro primární i sekundární výsledek, se tedy uvažuje maximální velikost vzorku (490).

Účastníci studie Účastníky studie budou všechny těhotné ženy, které budou rodit doma a ve zdravotnickém zařízení (včetně zdravotnického zařízení) během období studie.

Manželé, babičky a zdravotníci (pro kvalitativní formativní hodnocení)

Intervence Studie bude provedena ve čtyřech fázích. Během první (přípravné) fáze bude provedena senzibilizace příslušných zúčastněných stran a nábor stážistů. Ve druhé fázi bude probíhat formativní a základní hodnocení a také školení CORN. Ve třetí fázi, což bude skutečná intervenční fáze, bude provedeno rozmístění kukuřice na jejich příslušném místě studie a v závěrečné fázi bude provedeno závěrečné vyhodnocení a šíření výsledků studie. Záměrem nasazení kukuřice na základní úroveň je pouze poskytnout záložní kvalifikované porodní a další služby péče o zdraví matek a novorozenců (MNH) chudým venkovským matkám, které mají z různých důvodů obtížný přístup k moderním zdravotnickým zařízením; nemá v úmyslu podporovat nebo povzbuzovat porody domů nebo nahrazovat institucionální porody. Možná to pomůže asimilovat venkovské matky do moderních zdravotnických zařízení. Podrobnosti o aktivitách pro každou fázi jsou diskutovány níže.

1. Fáze jedna: Přípravná fáze Na samém začátku intervence budou organizovány senzibilizační a orientační workshopy, které se budou konat s příslušnými manažery zdravotnických služeb na regionální a zónové úrovni a dalšími zainteresovanými subjekty za účelem studie. Poté bude také uspořádán další workshop se zkušenými a relevantními odborníky s různými kapacitami a odpovědnostmi, aby se dokončilo kurikulum účastníků školení podle předem definovaných klíčových kompetencí intervence. S tímto vypracovaným učebním plánem bude připraven tréninkový manuál a nábor kandidátů bude zahájen dříve.

   Výběr kandidátů bude probíhat jak z trhu (nezaměstnané sestry nebo porodní asistentky), tak ze zdravotnických zařízení (sestry pracující ve zdravotnických střediscích a nemocnicích, zejména z oddělení zdraví matek a dětí (MCH)). To bude provedeno z důvodu skutečnosti, že během rozšiřování intervence může být problémem vliv pracovních zkušeností na kvalitu a úspěch programu. Mělo by být jasné, že v současné době je v Etiopii nadměrný počet sester vyškolených na státních i soukromých vysokých školách. Výběr a nasazení nezpůsobí a nezpůsobí nedostatek odborníků z pracoviště, spíše vytvoří pracovní příležitosti pro mnoho sester vystudovaných, ale dosud nezaměstnaných.

   Jak se vybírají stážisté CORN? Výběr kandidátů se provádí především složením vstupních zkoušek (praktických i teoretických), aby se ověřila jejich obliba absolvovat školení, po němž následuje ústní pohovor, který zhodnotí připravenost a ochotu (postoj) poskytovat komunitní služby na základní úrovni. základ od dveří ke dveřím. Pomůže také určit úroveň znalostí a klinických dovedností kandidátů. To bude provedeno ve spolupráci s Dilla University a Southern Regional Health Bureau.

2. Fáze 2: Předimplementační fáze Po identifikaci 16 vhodných kandidátů (někteří budou na seznamu čekatelů, kteří nebudou zapsáni do skutečného zásahu) pro školení, bude jim poskytnuto čtyřměsíční školení zaměřené na praxi v univerzitní nemocnici pro doporučení. a další zdravotnická zařízení (zdravotní střediska) v zóně.

Vzdělávání CORN bude mít dobrou kvalitu jak na pre-servisní úrovni, tak na úrovni praxe se systémem podpůrné supervize. Vzdělávání kukuřice bude založeno na „modelu kompetencí“(18). Kompetenční model Mezinárodní konfederace porodních asistentek (ICM) je v současnosti považován za mezinárodní standard pro poskytování kvalifikované, bezpečné a profesionální péče ženám v plodném věku a jejich rodinám. Tento model tvoří koncepční rámec, na kterém jsou založeny základní dovednosti a schopnosti kvalifikované porodní asistentky, odrážející základní znalosti, dovednosti a chování očekávané během předporodní, intrapartální, poporodní a neonatální péče. Výcvik CORN tedy bude zahrnovat kritické složky, jako jsou praktické dovednosti, řešení problémů, kritické myšlení a dovednosti v rozhodování. Tyto složky budou uvažovány s využitím velkého stupně zaměřeného na studenta a facilitačních přístupů k výuce a učení.

Poté, co kandidáti úspěšně absolvují školení, získají očekávané znalosti a dovednosti týkající se hlavních klíčových kompetencí; další workshop bude zorganizován pro senzibilizaci a obhajobu role KUKUŘICE u klíčových vlivných lidí v komunitě (politických a komunitních vůdců, matek a dalších dotčených orgánů). Mezitím bude proveden základní průzkum, který zdokumentuje pokrytí kvalifikovaných porodů a dalších služeb v oblasti reprodukčního zdraví v každé větvi studie. Během této doby bude také proveden výběr shluků a identifikace studijního místa.

Sběr dat Pro základní a konečný průzkum (před a po testu) budou relevantní údaje o: sociodemografických charakteristikách, reprodukční historii, chování při hledání zdraví, využívání zdravotnických služeb, socioekonomických a sociokulturních faktorech ovlivňujících využívání zdravotnických služeb atd. být shromažďovány pomocí vhodných nástrojů pro sběr dat. Nástroje budou předem testovány na 5 % velikosti studované populace v nestudovaných oblastech Gedeo zóny.

ETICKÉ ÚVAHY Ačkoli navrhované formativní a intervenční studie jsou svou povahou neinvazivní, protože strategie využívání kvalifikovaných porodních asistentek na úrovni domácnosti je novou iniciativou, může mít různé etické problémy.