Efficacité et acceptabilité des services d'assistance qualifiée à l'accouchement (SBA) par l'intermédiaire d'infirmières communautaires en santé reproductive (CORN) au niveau des ménages dans les communautés rurales d'Éthiopie ; Un essai communautaire de cluster dans la zone Gedeo, SNNPR (CORN)

Introduction Chaque année, 287 000 femmes meurent pendant la grossesse ou l'accouchement et 6,9 millions d'enfants meurent avant d'atteindre leur cinquième anniversaire. Presque tous ces décès surviennent dans les pays en développement où les mères, les enfants et les nouveau-nés n'ont pas accès aux soins de santé de base. Alors que les taux de mortalité infantile ont diminué au cours des dernières décennies, 19 000 mères pleurent toujours la perte d'un enfant chaque jour - un nombre impensable de déchirements. C'est d'autant plus tragique que la plupart de ces décès pourraient être évités à un coût modeste.

D'autre part, la majorité des décès maternels et néonatals sont causés par des complications ou des conditions qui pourraient être évitées ou gérées plus efficacement par des mesures peu coûteuses et à faible technologie. La majorité des décès liés aux soins maternels et néonatals ont été suivis d'un accouchement non qualifié à domicile. Une étude menée à Bassorah sur les raisons invoquées par les femmes qui ont accouché à domicile pour préférer l'accouchement à domicile a montré que le soutien social et l'intimité étaient la raison prédominante donnée par 98,2 % des femmes qui avaient accouché à domicile de leur enfant actuel. La peur des interventions et des examens répétés à l'hôpital préoccupait 71,9 % des femmes qui préféraient accoucher à domicile. Environ 17,5% ont eu un accouchement à domicile imprévu à la suite d'un travail rapide ou la situation sécuritaire n'a pas permis le transfert à l'hôpital.

D'autre part, des preuves récentes ont montré que les décès maternels peuvent être réduits avec le détachement de sages-femmes (assistantes qualifiées) si elles ont besoin de compétences, de supervision et de soutien . Les preuves obtenues du Bangladesh en 2004 suggèrent qu'un programme visant à créer un cadre d'accoucheuses qualifiées pour les accouchements à domicile a été lancé par le gouvernement. En conséquence, la délégation des tâches semble avoir donné des résultats bénéfiques et des informations importantes sur la planification des ressources humaines pour la maternité sans risque dans le pays. Une autre étude similaire menée par Ray AM sur l'impact des interventions de mortalité maternelle utilisant des accoucheuses traditionnelles et des sages-femmes de village a montré que les sages-femmes de village contribuent aux résultats positifs du programme.

La présence d'un prestataire qualifié pendant l'accouchement et la période post-partum/nouveau-né immédiate est l'intervention la plus critique pour sauver la vie des femmes et des nouveau-nés . Le prestataire qualifié peut aider aux accouchements normaux et également gérer ou stabiliser et référer en cas de complications ; qui sont toutes des interventions essentielles pour réduire la mortalité maternelle et néonatale. La proportion de femmes qui ont accouché avec l'aide d'une accoucheuse qualifiée est l'un des indicateurs indirects pour atteindre le cinquième OMD. Dans presque tous les pays où les professionnels de la santé assistent à plus de 80 % des accouchements, le taux de mortalité maternelle (TMM) est inférieur à 200 pour 100 000 naissances vivantes [11]. Cependant, la naissance avec une assistance qualifiée était faible en Asie du Sud (40%) et en ASS (47%), les deux régions avec le plus grand nombre de décès maternels.

Bien que le programme ait abordé la majorité des problèmes de santé au niveau local, les taux de morbidité / mortalité maternelle et infantile du pays sont toujours l'un des plus élevés au monde. Cela est principalement attribuable au niveau de compétence des agents de vulgarisation sanitaire en milieu rural pour fournir des services de maternité transversaux en plus des problèmes culturels, sociaux et économiques profondément enracinés de la communauté rurale. Par exemple, une étude récente dans la région du Tigray en Éthiopie a montré que même si les AVS ont contribué de manière substantielle à l'amélioration de l'utilisation par les femmes de la planification familiale (PF), des soins prénatals et du dépistage du VIH, leur contribution à l'amélioration de l'accouchement dans les établissements de santé, du contrôle postnatal et l'utilisation de sel iodé semble insignifiante.

En plus des doutes sur les compétences de l'agent de vulgarisation sanitaire rural (HEW), on s'attend également à ce qu'il s'acquitte de plusieurs rôles et responsabilités supplémentaires ainsi que des services liés à la maternité. De plus, elles ne sont pas en mesure et encouragées à fréquenter des services d'accouchement qualifiés pour les mères, on attend plutôt d'elles qu'elles identifient le problème et se réfèrent à un établissement de santé de niveau supérieur qui est inaccessible (géographiquement, socialement, économiquement, etc.) aux populations rurales. communauté. Cela ne manquera pas d'empêcher une meilleure utilisation des services modernes de maternité.

Les résultats de l'étude actuelle en Éthiopie montrent que l'utilisation des services de livraison qualifiés est très faible. Seulement 13 % des femmes qui ont eu une naissance vivante au cours des cinq années précédentes de l'enquête de 2011 ont été assistées par un agent de santé qualifié et 12 % ont accouché dans des établissements de santé, bien que cela représente une amélioration par rapport à 6,2 % en 2000. Ce taux est dans la limite la plus basse de la norme de l'Afrique subsaharienne. L'assistance qualifiée à l'accouchement devrait augmenter à un faible rythme de 5,6 % par an et, à ce rythme, la proportion qui sera assistée par des travailleurs qualifiés devrait être de 21 % d'ici 2015. L'analyse multivariée suggère que les femmes rurales, sans instruction et pauvres étaient moins susceptibles d'accoucher dans des établissements de santé.(13) Les principales raisons attribuables identifiées sont axées sur le niveau de connaissance des services de maternité, les influences culturelles et le faible bénéfice perçu de l'utilisation des services.

Selon une étude sur les tendances de la santé maternelle en Éthiopie en 2012, on a demandé aux femmes qui n'accouchent pas dans les établissements de santé les raisons pour lesquelles elles ne le font pas. Les données de l'Enquête démographique et sanitaire éthiopienne (EDHS) de 2011 ont révélé que les deux raisons en suspens étaient « non nécessaires » et « non coutumières », comme indiqué par 61,4 % et 29,6 % d'entre eux, respectivement. Viennent ensuite lieu trop éloigné/manque de transport (14,4 %). D'autres raisons ont été rapportées par une infime partie des femmes. Seul un très petit nombre (2,1%) a blâmé le coût des services comme raison de ne pas accoucher dans les établissements de santé. Notamment, la déclaration de ces raisons suit un modèle similaire à la fois dans les zones urbaines et rurales. Il est frappant de constater qu'environ les deux tiers des femmes urbaines qui n'ont pas accouché dans des établissements de santé ont déclaré que ce n'était pas nécessaire et 17 % ont déclaré que ce n'était pas coutumier.

La réponse des mères "pas nécessaire" et "pas coutumier" implique le fait qu'elles ont besoin de quelqu'un de très proche pour être avec elles. Selon les résultats de quelques études dans le nord-ouest et le sud-est de l'Éthiopie, (60,9 %) des mères ont accouché à la maison et ont simplement besoin d'une plus grande attention de la part des membres de la famille, 57,7 % ont déclaré que l'accouchement à domicile est une expérience habituelle, 33,4 % ont déclaré le travail était court/urgent, 21,6 % ont déclaré qu'elles n'avaient eu aucun problème pour se rendre dans les établissements de santé et 14,0 % ont déclaré que l'influence des membres de la famille était la raison pour laquelle elles avaient accouché à domicile.

De plus, même si le nombre et la répartition des agents de santé, en particulier des infirmières, dans le pays se sont progressivement améliorés, le pays est encore loin d'atteindre les OMD liés à la santé maternelle et infantile, car le taux d'utilisation des services de santé est de loin inférieur le minimum fixé par l'OMS qui est un paradoxe aux réalisations ci-dessus.

Par conséquent, ce que nous pouvons apprendre à ce stade, c'est qu'une nouvelle stratégie, culturellement sensible et socialement acceptable, capable de surmonter les lacunes et les limites des faits ci-dessus, doit être mise en place si la nation veut atteindre les OMD et la croissance liée à la santé. et projet de transformation. La mise à disposition des services de SBA au niveau communautaire (ménage) grâce au déploiement d'infirmières communautaires en santé reproductive (CORN) au niveau de Kebele (la plus petite unité administrative au niveau du village du système gouvernemental éthiopien) peut-elle être utile pour combler la majorité de ces lacunes encore négligées ?

2. QUESTIONS DE RECHERCHE

• Quelle est l'efficacité des services SBA à domicile de CORN pour augmenter les naissances assistées par des accoucheuses qualifiées ?
• Quel est le niveau d'acceptabilité de l'utilisation des services SBA à domicile par les prestataires de services, les gestionnaires de services de santé et la communauté en général (clients) ?
• Quels sont les avantages supplémentaires du déploiement d'accoucheuses qualifiées (CORN) qui peuvent fournir des services de SBA et d'autres services de SMN au niveau des ménages pour renforcer le programme de vulgarisation sanitaire de l'Éthiopie ?

• Quels sont les avantages supplémentaires du déploiement d'accoucheuses qualifiées (CORN) pour améliorer l'utilisation des SBA et d'autres services de santé reproductive (SR) ?

  3. OBJECTIF Objectif général : Évaluer l'efficacité et l'acceptabilité des services d'assistance qualifiée à l'accouchement (SBA) à domicile par le biais d'infirmières communautaires en santé reproductive (CORN) dans les communautés rurales d'Éthiopie.

Objectif spécifique principal

• Déterminer l'effet de l'utilisation des services SBA à domicile sur l'utilisation
• Examiner l'acceptabilité programmatique et socioculturelle de la prestation à domicile de services de SBA Objectifs secondaires
• Déterminer l'effet des accoucheuses qualifiées (CORN) sur l'utilisation d'autres services de santé reproductive.

• Décrire l'effet des accoucheuses qualifiées (CORN) dans le renforcement du programme éthiopien de vulgarisation sanitaire en milieu rural.

  4. MÉTHODES Conception de l'étude

Cette étude est un essai communautaire contrôlé randomisé en grappes à deux bras (pré-test, post-test) qui sera mené en quatre phases. Les deux bras sont :

Première branche : les CORN basés au centre de santé seront formés pour fournir une assistance qualifiée à l'accouchement et d'autres services de santé reproductive à la demande au niveau des ménages sur une base de proximité.

Bras 2 : Les CORN seront basés et vivront dans la communauté au niveau du poste de santé / kebele / pour fournir des services de SBA soit au niveau du poste de santé soit au niveau des ménages.

Les interventions du premier bras seront testées pour leur efficacité et leur acceptabilité par rapport aux résultats de base. Une évaluation de base et une évaluation formative utilisant des méthodes qualitatives seront également menées pour documenter la situation de l'utilisation des services de santé et les barrières socioculturelles affectant les accoucheuses qualifiées sur tous les sites d'étude. Cela servira de données de pré-test pour les sites d'intervention et de contrôle. En appliquant des techniques et des outils similaires, les données post-test seront collectées à la fin de l'étude dans les trois bras. La principale variable pour les comparaisons dans les données pré-test post-test est la couverture des accouchements assistés par les SBA dans les deux bras, que ce soit par CORNS ou en utilisant la prestation de services basée sur les installations existantes. Les données seront recueillies auprès des établissements de santé et de la communauté dans la zone d'étude. La différence entre les indicateurs de pré-test et de post-test au sein et entre les bras d'intervention sera mesurée à l'effet de l'intervention sur la modification de l'utilisation du service SBA.

Zone et période d'étude L'étude sera menée dans trois districts de la zone Gedeo, région sud de l'Éthiopie avec une densité de population de 650 habitants par mètre carré. km.,. La Région est l'une des neuf Régions du pays qui représente 20% de la population nationale. La zone de Gedeo est l'une des zones les plus peuplées d'Éthiopie et d'Afrique en général. La ville zonale, Dilla, est située à environ 365 et 92 km des capitales nationales et régionales, respectivement Addis-Abeba et Hawassa.

L'Université de Dilla est l'une des universités publiques d'Éthiopie située sur le site d'étude. Actuellement, l'Université compte 12 facultés et trois collèges, dont le Collège des sciences de la santé et un hôpital de référence. La couverture et l'utilisation des services de santé maternelle dans la zone de Gedeo sont parmi les plus faibles du pays (7, 29).

Cette étude de mise en œuvre devrait prendre environ un an et demi à partir du moment de l'obtention de la subvention du projet jusqu'à l'évaluation finale et la diffusion.

Dans les établissements de santé (centres de santé et postes de santé), les données des dossiers de santé sur la couverture des services SBA (prestation institutionnelle, CPN et PNC) seront vérifiées comme source secondaire d'information. Les données primaires relatives aux obstacles et aux facteurs facilitants seront collectées à l'aide d'un questionnaire semi-structuré destiné aux prestataires de services. Des entretiens approfondis et des discussions de groupe seront également menés, parmi les prestataires de services, les gestionnaires de services de santé et la communauté séparément pour avoir un aperçu des perceptions, des obstacles et des facilitateurs des services d'assistance à la naissance qualifiés ainsi que de l'étendue et de l'acceptabilité du déploiement. MAÏS.

Taille de l'échantillon et procédure d'échantillonnage Un essai communautaire randomisé en grappes propose d'évaluer l'efficacité du déploiement des CORN pour faire progresser l'assistance qualifiée à l'accouchement (accouchement). Une étude précédente de l'Enquête démographique et de santé (EDS) de 2011 a montré que la proportion de sujets ayant eu un accouchement assisté était de 4 % en milieu rural. Selon le plan de développement du secteur de la santé IV du pays, il est prévu d'augmenter la proportion d'accouchements assistés de 18,4 % à 62 % à la fin de l'exercice 2014/15. Par conséquent, une différence programmatique similaire et importante de 58 % est attendue après le déploiement des CORN.

En supposant que le niveau de signification = 5 %, la puissance = 80 %, le type de test = bilatéral Sur la base des hypothèses énoncées ci-dessus, la taille d'échantillon initiale requise par groupe est de 94. Pour estimer la taille de l'échantillon pour un essai randomisé en grappes, nous avions besoin d'une estimation du degré de regroupement au niveau de la pratique, qui était disponible à partir d'un essai randomisé précédent sur les soins postnatals. En utilisant l'approche d'une étude précédente et en prenant le coefficient de corrélation inter-pratique à 0,005 comme indiqué dans cet essai, nous avons gonflé la taille de l'échantillon de 2,45 fois à partir d'un essai randomisé non groupé en tenant compte de l'effet potentiel de conception de cluster. Cela a donné une taille d'échantillon estimée dans chaque groupe à 230. Par conséquent, la taille totale de l'échantillon requise pour l'essai à deux bras est de 460.

Une taille d'échantillon de 460 ménages, 230 dans chaque bras, est suffisante pour détecter une différence cliniquement importante de 58 % entre les groupes dans l'assistance à l'accouchement en déployant CORN en utilisant un test z bilatéral des proportions entre deux groupes avec une puissance de 80 % et un Niveau de signification de 5 %. Cette différence de 58 % représente un accouchement assisté de 62 % par des CORN et un accouchement assisté de 4 % sans CORN ou norme de soins communautaires de routine. Tous les autres résultats secondaires ont donné une taille d'échantillon bien inférieure à celle indiquée ci-dessus. Par conséquent, dans un souci d'adéquation de l'échantillon, pour l'analyse à effectuer à la fois pour les résultats primaires et secondaires, la taille maximale de l'échantillon (490) est prise en compte.

Participants à l'étude Les participants à l'étude seront toutes les femmes enceintes qui accoucheront à domicile et dans un établissement de santé (y compris un poste de santé) pendant la période d'étude.

Maris, grands-mères et agents de santé (pour l'évaluation formative qualitative)

L'intervention L'étude se déroulera en quatre phases. Au cours de la première phase (préparatoire), la sensibilisation des parties prenantes concernées et le recrutement de stagiaires seront effectués. Dans la deuxième phase, une évaluation formative et de base ainsi qu'une formation des CORN auront lieu. Dans la troisième phase, qui sera la phase d'intervention proprement dite, le déploiement des CORN dans leur site d'étude respectif sera effectué et dans la phase finale, l'évaluation finale et la diffusion des résultats de l'étude seront effectuées. L'intention derrière le déploiement des CORN au niveau local est simplement de fournir un accouchement qualifié de secours et d'autres services de soins de santé maternelle et néonatale (MNH) aux mères rurales pauvres qui ont du mal à accéder aux établissements de santé modernes pour diverses raisons ; il n'a aucunement l'intention de promouvoir ou d'encourager les livraisons à domicile ou de remplacer les livraisons institutionnelles. Cela aidera peut-être à assimiler les mères rurales aux structures de santé modernes. Les détails des activités pour chaque phase sont discutés ci-dessous.

1. Première phase : Phase préparatoire Au tout début de l'intervention, des ateliers de sensibilisation et d'orientation seront organisés avec les responsables des services de santé au niveau régional et zonal et les autres parties prenantes concernées sur l'objectif de l'étude. Après quoi, un autre atelier sera également organisé avec des experts expérimentés et compétents à diverses capacités et responsabilités pour finaliser le programme des stagiaires selon les compétences de base prédéfinies de l'intervention. Avec ce programme développé, un manuel de formation sera préparé et le recrutement des candidats commencera plus tôt.

   La sélection des candidats se fera à la fois sur le marché (infirmiers ou sages-femmes sans emploi) et sur les formations sanitaires (infirmiers travaillant dans les centres de santé et les hôpitaux, notamment de l'unité de santé maternelle et infantile (SMI)). Cela sera fait en raison du fait que lors de la mise à l'échelle de l'intervention, l'effet de l'expérience de travail sur la qualité et le succès du programme pourrait être un sujet de préoccupation. Il devrait être clair qu'actuellement en Éthiopie, il y a un nombre excédentaire d'infirmières formées à la fois dans les collèges publics et privés. La sélection et le déploiement ne causeront pas de pénurie de professionnels sur le lieu de travail, mais créeront plutôt des opportunités d'emploi pour de nombreuses infirmières diplômées mais pas encore employées.

   Comment les stagiaires du CORN sont-ils sélectionnés ? La sélection des candidats se fait principalement en passant des examens d'admission (à la fois pratiques et théoriques) pour vérifier leur aptitude à suivre la formation, suivis d'un entretien oral pour évaluer l'état de préparation et la volonté (attitude) de fournir des services communautaires au niveau local sur une base de porte à porte. Cela aidera également à déterminer le niveau de connaissances et de compétences cliniques des candidats. Cela se fera en collaboration avec l'Université de Dilla et le Bureau régional de la santé du Sud.

2. Phase deux : Phase de pré-mise en œuvre Après avoir identifié 16 candidats appropriés (certains seront sur la liste d'attente, ne seront pas inscrits à l'intervention proprement dite) pour la formation, une formation pratique de quatre mois leur sera dispensée à l'hôpital de référence de l'université. et d'autres établissements de santé (centres de santé) dans la zone.

La formation d'un CORN sera de bonne qualité au niveau de la formation initiale et continue avec un système de supervision formative. La formation d'un CORN sera basée sur un ''Competency Model''(18). Le modèle de compétences de la Confédération internationale des sages-femmes (ICM) est actuellement considéré comme la norme internationale pour la prestation de soins qualifiés, sûrs et professionnels aux femmes enceintes et à leurs familles. Ce modèle forme le cadre conceptuel sur lequel reposent les compétences et les capacités de base d'un accoucheur qualifié, reflétant les connaissances, les compétences et les comportements essentiels attendus pendant les soins ante-partum, intra-partum, post-partum et néonatals. Par conséquent, la formation de CORN comprendra des éléments essentiels tels que les compétences pratiques, la résolution de problèmes, la pensée critique et les compétences en prise de décision. Ces composants seront pensés en utilisant un large degré d'approches centrées sur l'étudiant et de facilitation de l'enseignement et de l'apprentissage.

Après que les candidats ont terminé avec succès la formation en acquérant les connaissances et les compétences attendues sur les principales compétences de base ; un autre atelier sera organisé pour la sensibilisation et le plaidoyer sur le rôle du CORN auprès des personnes influentes clés de la communauté (leaders politiques et communautaires, mères et autres instances concernées). Dans l'intervalle, une enquête de base sera menée pour documenter la couverture des accoucheuses qualifiées et d'autres services de santé reproductive dans chaque volet de l'étude. La sélection des grappes et l'identification du site d'étude seront également effectuées pendant cette période.

Collecte de données Pour l'enquête initiale et finale (pré et post-test), les données pertinentes sur : les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents de reproduction, le comportement de recherche de soins, l'utilisation des services de santé, les facteurs socioéconomiques et socioculturels affectant l'utilisation des services de santé, etc. être collectées à l'aide d'outils de collecte de données appropriés. Les outils seront pré-testés sur 5% de la taille de la population d'étude dans les zones non étudiées de la zone Gedeo.

CONSIDERATION ETHIQUE Bien que les études formatives et d'intervention proposées soient non invasives par nature, puisque la stratégie de mise à disposition d'accoucheuses qualifiées au niveau des ménages est une nouvelle initiative, elle peut avoir divers problèmes éthiques.