Eficacia y aceptabilidad de la disponibilidad de servicios de asistencia calificada en el parto (SBA) a través de enfermeras comunitarias de salud reproductiva (CORN) a nivel de hogar en comunidades rurales de Etiopía; Un ensayo de comunidad de clúster en la zona de Gedeo, SNNPR (CORN)

Introducción Cada año mueren 287.000 mujeres durante el embarazo o el parto, y 6,9 millones de niños mueren antes de cumplir los cinco años. Casi todas estas muertes ocurren en países en desarrollo donde las madres, los niños y los recién nacidos carecen de acceso a la atención médica básica. Si bien las tasas de mortalidad infantil han disminuido en las últimas décadas, 19 000 madres todavía lloran la pérdida de un hijo todos los días, una cantidad impensable de angustias. Esto es especialmente trágico ya que la mayoría de estas muertes podrían evitarse a un costo modesto.

Por otro lado, la mayoría de las muertes maternas y neonatales son causadas por complicaciones o condiciones que podrían prevenirse o manejarse de manera más efectiva a través de medidas económicas y de baja tecnología. La mayoría de las muertes maternas y neonatales fueron seguidas por partos no calificados atendidos en el hogar. Un estudio realizado en Basora sobre las razones informadas por las mujeres que dieron a luz en el hogar para preferir el parto en el hogar mostró que el apoyo social y la privacidad fueron las razones predominantes dadas por el 98,2% de las mujeres que tuvieron el parto en el hogar de su hijo actual. El miedo a las intervenciones y exámenes repetidos en los hospitales fue la preocupación del 71,9% de las mujeres que prefirieron el parto domiciliario. Alrededor del 17,5% tuvo un parto domiciliario no planificado como resultado de un trabajo de parto rápido o la situación de seguridad no permitió el traslado al hospital.

Por otro lado, evidencias recientes ilustraron que las muertes maternas pueden reducirse con la asignación de parteras (asistentes calificadas) si cuentan con las habilidades, la supervisión y el respaldo necesarios. Las evidencias obtenidas de Bangladesh en 2004 sugirieron que el gobierno lanzó un programa para crear un cuadro de parteras capacitadas para partos en el hogar. En consecuencia, el cambio de tareas parece haber arrojado resultados beneficiosos y conocimientos importantes sobre la planificación de recursos humanos para la maternidad segura en el país. Otro estudio similar realizado por Ray AM sobre el impacto de las intervenciones de mortalidad materna utilizando parteras tradicionales y parteras de las aldeas mostró que las parteras de las aldeas contribuyen a los resultados positivos del programa.

La presencia de un proveedor calificado durante el parto y el posparto/recién nacido inmediato es la intervención individual más crítica para salvar la vida de mujeres y recién nacidos. El proveedor calificado puede asistir en partos normales y también manejar o estabilizar y referir por complicaciones; todas las cuales son intervenciones críticas para reducir la mortalidad materna y neonatal. La proporción de mujeres que dieron a luz con la asistencia de una partera capacitada es uno de los indicadores indirectos para alcanzar el quinto ODM. En casi todos los países donde los profesionales de la salud atienden más del 80% de los partos, la Tasa de Mortalidad Materna (TMM) está por debajo de 200 por 100.000 nacidos vivos [11]. Sin embargo, el nacimiento con asistencia calificada fue bajo en el sur de Asia (40 %) y África Subsahariana (47 %), las dos regiones con el mayor número de muertes maternas.

Aunque el programa ha abordado la mayoría de los problemas de salud a nivel de base, la tasa de morbilidad/mortalidad materna e infantil de la nación sigue siendo una de las más altas del mundo. Esto se atribuye principalmente al nivel de competencia de los trabajadores de extensión de salud rural para brindar servicios transversales de maternidad además de los problemas culturales, sociales y económicos profundamente arraigados de la comunidad rural. Por ejemplo, un estudio reciente en la región de Tigray de Etiopía mostró que incluso si los HEW han contribuido sustancialmente a la mejora en la utilización de planificación familiar (PF), atención prenatal y pruebas de VIH por parte de las mujeres, su contribución a la mejora en el parto en los establecimientos de salud, control posnatal y el uso de sal yodada parece insignificante.

Además de las dudas sobre la habilidad del trabajador de extensión de la salud rural (HEW), también se espera que desempeñe varias funciones y responsabilidades adicionales junto con los servicios relacionados con la maternidad. Además, no pueden y no se les anima a asistir a servicios de parto calificados para madres, sino que se espera que identifiquen el problema y las deriven al siguiente nivel superior de salud que son inaccesibles (geográficamente, socialmente, económicamente, etc.) para las zonas rurales. comunidad. Esto definitivamente implicará una mejor utilización de los servicios de maternidad modernos.

Los hallazgos del estudio actual en Etiopía muestran que la utilización de servicios de entrega calificados es muy baja. Solo el 13% de las mujeres que tuvieron un nacido vivo en los cinco años anteriores de la encuesta de 2011 fueron asistidas por un trabajador de la salud capacitado y el 12% dieron a luz en establecimientos de salud, aunque esto representó una mejora con respecto al 6,2% en 2000. Esta tasa se encuentra en el límite inferior del estándar de África subsahariana. Se estima que la asistencia calificada en el parto aumentará a un ritmo bajo de 5.6% anual y, con este ritmo, la proporción que será atendida por trabajadores calificados se pronostica en 21% para 2015. El análisis multivariado sugiere que las mujeres rurales, sin educación y pobres tenían menos probabilidades de dar a luz en instituciones de salud.(13) Las principales razones atribuibles identificadas están orientadas hacia el nivel de conocimiento sobre los servicios de maternidad, las influencias culturales y el bajo beneficio percibido de la utilización del servicio.

Según un estudio sobre las tendencias de la salud materna en Etiopía de 2012, se preguntó a las mujeres que no daban a luz en los establecimientos de salud las razones por las que no lo hacían. Los datos de la Encuesta demográfica y de salud de Etiopía (EDHS) de 2011 revelaron que las dos razones sobresalientes eran "no necesarias" y "no habituales", según lo informado por el 61,4% y el 29,6%, respectivamente. Le siguieron lugar demasiado lejos/falta de transporte (14,4%). Otras razones fueron reportadas por una pequeña parte de las mujeres. Solo muy pocos (2,1%) culparon al costo del servicio como una razón para no dar a luz en los establecimientos de salud. Cabe destacar que la notificación de estos motivos sigue un patrón similar tanto en las zonas urbanas como en las rurales. Sorprendentemente, alrededor de dos tercios de las mujeres urbanas que no dieron a luz en los establecimientos de salud dijeron que no era necesario y el 17% dijo que no era habitual.

La respuesta de las madres de "no es necesario" y "no es costumbre" implica el hecho de que necesitan a alguien más cercano para estar con ellas. Según los resultados de un par de estudios en el noroeste y sureste de Etiopía, (60,9 %) de las madres dieron a luz en el hogar solo porque necesitaban una mayor atención por parte de los miembros de la familia, el 57,7 % dijo que dar a luz en el hogar es una experiencia habitual, el 33,4 % dijo el trabajo de parto fue corto/urgente, el 21,6% dijo que no tuvo ningún problema para acudir a los establecimientos de salud y el 14,0% dijo que la influencia de los familiares fue la razón para dar a luz en el hogar.

Lo que es más, incluso si el número y la distribución de los trabajadores de la salud, en particular las enfermeras, en el país ha mejorado progresivamente, el país todavía está muy lejos de alcanzar los ODM relacionados con la salud maternoinfantil, ya que la tasa de utilización de los servicios de salud está muy por debajo el mínimo establecido por la OMS, lo cual es una paradoja de los logros anteriores.

Por lo tanto, lo que podemos aprender en esta etapa es que debe implementarse una estrategia novedosa, culturalmente sensible y socialmente aceptable que pueda superar las deficiencias y limitaciones de los hechos anteriores si la nación quiere lograr los ODM y el crecimiento relacionado con la salud. y plan de transformación. ¿Puede ser útil aprovechar los servicios de la SBA a nivel comunitario (hogar) a través del despliegue de enfermeras comunitarias de salud reproductiva (CORN) en el nivel de Kebele (la unidad administrativa a nivel de aldea más pequeña del sistema de gobierno etíope) para llenar la mayoría de estos vacíos que aún se han pasado por alto?

2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

• ¿Qué tan efectivo es aprovechar los servicios de la SBA basados ​​en el hogar por parte de CORN para aumentar los partos atendidos por parteras calificadas?
• ¿Cuál es el nivel de aceptabilidad de los proveedores de servicios, los administradores de servicios de salud y la comunidad en general (clientes) para aprovechar los servicios de la SBA basados ​​en el hogar?
• ¿Cuáles son las ventajas adicionales de desplegar parteras calificadas (CORN, por sus siglas en inglés) que pueden brindar SBA y otros servicios de MNH a nivel del hogar para fortalecer el programa de extensión de la salud de Etiopía?

• ¿Cuáles son las ventajas adicionales de implementar parteras calificadas (CORN) para mejorar la SBA y la utilización de otros servicios de salud reproductiva (SR)?

  3. OBJETIVO Objetivo general: Evaluar la eficacia y la aceptabilidad de los servicios de asistencia calificada en el parto (SBA) basados ​​en el hogar a través de enfermeras comunitarias de salud reproductiva (CORN) en comunidades rurales de Etiopía.

Objetivo Específico Primario

• Para determinar el efecto de hacer uso de los servicios de la SBA en el hogar sobre la utilización
• Examinar la aceptabilidad programática y sociocultural de la entrega en el hogar de los servicios de la SBA Objetivos secundarios
• Determinar el efecto de las parteras calificadas (CORN) en la utilización de otros servicios de salud reproductiva.

• Describir el efecto de las parteras calificadas (CORN) en el fortalecimiento del Programa de Extensión de Salud Rural de Etiopía.

  4. MÉTODOS Diseño del estudio

Este estudio es un ensayo comunitario controlado aleatorizado por grupos de dos brazos (pre-test, post-test) que se llevará a cabo en cuatro fases. Los dos brazos son:

Brazo uno: Los CORN basados ​​en el centro de salud serán capacitados para brindar asistencia calificada en el parto y otros servicios de SR a pedido a nivel de los hogares sobre una base de extensión.

Brazo dos: Los MAÍZ se basarán y vivirán en la comunidad a nivel de puesto de salud /kebele/ para brindar servicios de SBA ya sea en el puesto de salud oa nivel de hogar.

Se evaluará la efectividad y aceptabilidad de las intervenciones del primer brazo frente al hallazgo inicial. También se llevará a cabo una evaluación de referencia y una evaluación formativa utilizando métodos cualitativos para documentar la situación de la utilización de los servicios de salud y las barreras socioculturales que afectan la atención calificada del parto en todos los sitios del estudio. Esto servirá como datos de prueba previa para los sitios de intervención y control. Mediante la aplicación de técnicas y herramientas similares, los datos posteriores a la prueba se recopilarán al final del estudio en los tres brazos. La principal variable para las comparaciones en los datos previos a la prueba y posteriores a la prueba es la cobertura de partos atendidos por SBA en los dos brazos, ya sea por CORNS o utilizando la entrega de servicios basada en instalaciones existentes. Los datos se recopilarán de las instituciones de salud y la comunidad dentro del área de estudio. La diferencia entre los indicadores previos y posteriores a la prueba dentro y entre los brazos de intervención se medirá según el efecto de la intervención en el cambio de la aceptación del servicio de la SBA.

Área y período de estudio El estudio se llevará a cabo en tres distritos de la zona de Gedeo, región sur de Etiopía, con una densidad de población de 650 habitantes por metro cuadrado. Kms.,. La Región es una de las nueve Regiones del país que compone el 20% de la población nacional. La zona de Gedeo es una de las zonas densamente pobladas de Etiopía y de África en general. La ciudad zonal, Dilla, se encuentra a unos 365 y 92 km de las capitales nacional y regional, Addis Abeba y Hawassa, respectivamente.

La Universidad de Dilla es una de las universidades públicas de Etiopía situadas en el sitio de estudio. Actualmente, la Universidad cuenta con 12 facultades y tres Facultades, incluida la Facultad de Ciencias de la Salud y un Hospital de Referencia. La cobertura y utilización de los servicios de salud materna en la zona de Gedeo es una de las más bajas del país (7, 29).

Se espera que este estudio de implementación tome alrededor de un año y medio desde el momento en que se obtiene la subvención del proyecto hasta la evaluación final y la difusión.

En las instituciones de salud (centros y puestos de salud) se consultarán como fuente secundaria de información los datos de la historia clínica sobre la cobertura de servicios de la SBA (parto institucional, ANC y PNC). Los datos primarios en relación con las barreras y los factores facilitadores se recopilarán mediante un cuestionario semiestructurado para proveedores de servicios. También se llevarán a cabo entrevistas en profundidad y debates de grupos focales entre los proveedores de servicios, los administradores de servicios de salud y la comunidad por separado para obtener información sobre las percepciones, las barreras y los facilitadores de los servicios de asistencia calificada en el parto, así como el alcance y la aceptabilidad del despliegue. MAÍZ.

Tamaño de la muestra y procedimiento de muestreo Un ensayo comunitario aleatorizado por conglomerados propone evaluar la efectividad del despliegue de MAIZ para promover la asistencia calificada del parto (parto). Un estudio anterior de la Encuesta demográfica y de salud (DHS) de 2011 mostró que la proporción de sujetos que tuvieron un parto asistido fue del 4% en entornos rurales. De acuerdo con el plan de desarrollo del sector salud IV del país, está previsto aumentar la proporción de parto asistido del 18,4% al 62% al final del ejercicio fiscal 2014/15. Por lo tanto, se espera una diferencia importante y similar desde el punto de vista programático del 58 % después de la implementación de los CORN.

Asumiendo el nivel de significación = 5 %, poder = 80 %, tipo de prueba = de dos caras Con base en las suposiciones mencionadas anteriormente, el tamaño de muestra inicial requerido por grupo es 94. Para estimar el tamaño de la muestra para un ensayo aleatorio por grupos, necesitábamos una estimación del grado de agrupación en el nivel de la práctica, que estaba disponible en un ensayo aleatorio anterior de atención posnatal. Utilizando el enfoque de un estudio anterior y tomando el coeficiente de correlación entre prácticas como 0,005 como se indica en ese ensayo, inflamos el tamaño de la muestra en 2,45 veces a partir de un ensayo aleatorio sin grupos considerando el efecto potencial del diseño de grupos. Esto arrojó un tamaño de muestra estimado en cada grupo de 230. Por lo tanto, el tamaño de muestra total requerido para la prueba de dos brazos es 460.

Un tamaño de muestra de 460 hogares, 230 en cada brazo, es suficiente para detectar una diferencia clínicamente importante del 58 % entre los grupos en la asistencia al parto mediante el despliegue de MAÍZ utilizando una prueba z de dos colas de proporciones entre dos grupos con un poder del 80 % y un 5% de nivel de significación. Esta diferencia del 58 % representa un 62 % de parto asistido por MAÍZ y un 4 % de parto asistido sin MAÍZ o el estándar de rutina de la atención comunitaria. Todos los demás resultados secundarios arrojaron un tamaño de muestra mucho menor que el indicado anteriormente. Por lo tanto, en aras de la adecuación de la muestra, para que el análisis se lleve a cabo tanto para el resultado primario como para el secundario, se considera el tamaño máximo de la muestra (490).

Participantes del estudio Las participantes del estudio serán Todas las mujeres embarazadas que darán a luz en el hogar y en el establecimiento de salud (incluido el puesto de salud) durante el período del estudio.

Esposos, abuelas y trabajadores de la salud (para la evaluación formativa cualitativa)

La intervención El estudio se llevará a cabo en cuatro fases. Durante la primera fase (preparatoria), se llevará a cabo la sensibilización de las partes interesadas pertinentes y la contratación de aprendices. En la segunda fase, se llevará a cabo la evaluación formativa y de línea de base, así como la capacitación de los CORN. En la tercera fase, que será la fase de intervención real, se realizará el despliegue de MAIZ en su respectivo sitio de estudio y en la fase final, se realizará la evaluación final y la difusión de los resultados del estudio. La intención detrás de la implementación de los CORN a nivel de base es solo brindar un parto calificado de respaldo y otros servicios de atención de salud materna y neonatal (MNH, por sus siglas en inglés) a las madres rurales pobres que tienen dificultades para acceder a instalaciones de salud modernas por varias razones; no tiene ninguna intención de promover o fomentar los partos a domicilio o reemplazar los partos institucionales. Tal vez ayude a asimilar a las madres rurales a los modernos establecimientos de salud. Los detalles de las actividades para cada fase se discuten a continuación.

1. Fase uno: Fase preparatoria Al comienzo de la intervención, se organizarán talleres de sensibilización y orientación con los gerentes de los servicios de salud a nivel regional y zonal relevantes y otras partes interesadas interesadas en el propósito del estudio. Después de lo cual, también se organizará otro taller con expertos relevantes y experimentados en diversas capacidades y responsabilidades para finalizar el plan de estudios de los alumnos según las competencias básicas predefinidas de la intervención. Con este currículo desarrollado, se preparará un manual de capacitación y comenzará más pronto el reclutamiento de candidatos.

   La selección de candidatos se hará tanto del mercado (enfermeras o parteras desempleadas) como de los establecimientos de salud (enfermeras que trabajan en centros de salud y hospitales, particularmente de la unidad de Salud Materno Infantil (SMI)). Esto se hará debido al hecho de que durante la ampliación de la intervención, el efecto de la experiencia laboral en la calidad y el éxito del programa puede ser motivo de preocupación. Debe quedar claro que actualmente en Etiopía hay un número excesivo de enfermeras capacitadas tanto en universidades gubernamentales como privadas. La selección y el despliegue no causarán escasez de profesionales en el lugar de trabajo, sino que crearán oportunidades de trabajo para muchas enfermeras graduadas pero aún no empleadas.

   ¿Cómo se seleccionan los aprendices de CORN? La selección de candidatos se realiza principalmente mediante exámenes de admisión (tanto prácticos como teóricos) para verificar su favorabilidad para completar la capacitación, seguido de una entrevista oral para evaluar la preparación y disposición (actitud) para brindar servicios comunitarios a nivel de base en una base puerta a puerta. También ayudará a determinar el nivel de conocimientos y habilidades clínicas de los candidatos. Esto se hará en colaboración con la Universidad de Dilla y la Oficina Regional de Salud del Sur.

2. Fase dos: Fase previa a la implementación Una vez identificados 16 candidatos adecuados (algunos estarán en la lista de espera, no se inscribirán en la intervención real) para la capacitación, se les brindará una capacitación práctica de cuatro meses en el Hospital de Referencia de la Universidad. y otros establecimientos de salud (centros de salud) en la Zona.

La educación de un MAÍZ será de buena calidad tanto antes del servicio como durante el servicio con un sistema de supervisión de apoyo. La educación de un MAÍZ estará basada en un ''Modelo de Competencia''(18). El modelo de competencia de la Confederación Internacional de Matronas (ICM) se considera actualmente como el estándar internacional para la prestación de atención profesional, segura y calificada a las mujeres en edad fértil y sus familias. Este modelo forma el marco conceptual en el que se basan las habilidades y destrezas básicas de un asistente de parto calificado que refleja el conocimiento, las habilidades y los comportamientos esenciales que se esperan durante la atención antes del parto, durante el parto, después del parto y neonatal. Por lo tanto, la capacitación de CORN incluirá componentes críticos como habilidades prácticas, resolución de problemas, pensamiento crítico y habilidades en la toma de decisiones. Estos componentes se pensarán utilizando un alto grado de enfoques de enseñanza y aprendizaje centrados en el estudiante y de facilitación.

Después de que los candidatos hayan completado con éxito la capacitación adquiriendo los conocimientos y habilidades esperados en las principales competencias básicas; se organizará otro taller para sensibilizar y abogar por el papel del MAÍZ ante personas influyentes clave en la comunidad (líderes políticos y comunitarios, madres y otros organismos interesados). Mientras tanto, se llevará a cabo una encuesta de referencia para documentar la cobertura de asistencia calificada en el parto y otros servicios de salud reproductiva en cada rama del estudio. La selección de grupos y la identificación del sitio de estudio también se realizarán durante este tiempo.

Recopilación de datos Para la encuesta de línea de base y línea final (prueba previa y posterior), datos relevantes sobre: ​​Características sociodemográficas, historial reproductivo, comportamiento de búsqueda de salud, utilización de servicios de salud, factores socioeconómicos y socioculturales que afectan la utilización de servicios de salud, etc. recolectarse usando las herramientas apropiadas de recolección de datos. Las herramientas se probarán previamente en el 5 % del tamaño de la población de estudio en áreas de no estudio de la zona de Gedeo.

CONSIDERACIÓN ÉTICA Aunque los estudios formativos y de intervención propuestos son de naturaleza no invasiva, dado que la estrategia de contar con parteras capacitadas a nivel doméstico es una iniciativa nueva, puede tener varios problemas éticos.