에티오피아의 시골 지역사회에서 지역사회 생식 건강 간호사(CORN)를 통해 가정 수준으로 이용 가능한 숙련된 조산(SBA) 서비스의 효과 및 수용 가능성; Gedeo Zone, SNNPR의 클러스터 커뮤니티 시험 (CORN)

소개 매년 287,000명의 여성이 임신 또는 출산 중 사망하고 690만 명의 어린이가 5세 미만의 어린이가 사망합니다. 거의 모든 사망은 산모, 어린이 및 신생아가 기본적인 의료 서비스에 접근할 수 없는 개발도상국에서 발생합니다. 최근 수십 년 동안 영유아 사망률이 감소했지만 19,000명의 어머니는 여전히 매일 아이를 잃은 슬픔을 슬퍼하고 있습니다. 이러한 죽음의 대부분은 적당한 비용으로 예방할 수 있기 때문에 이것은 특히 비극적입니다.

반면에 대부분의 산모 및 신생아 사망은 저렴한 저기술 조치를 통해 예방하거나 보다 효과적으로 관리할 수 있는 합병증이나 상태로 인해 발생합니다. 대부분의 산모 및 신생아 돌봄 사망은 집에서 미숙련 분만이 뒤따랐습니다. 집에서 분만하는 여성이 집에서 분만하는 것을 선호하는 이유에 대해 Basra에서 실시한 연구에 따르면 현재 아이를 집에서 분만하는 여성의 98.2%가 사회적 지원과 사생활 보호를 이유로 꼽았습니다. 가정 분만을 선호하는 여성의 71.9%는 개입에 대한 두려움과 병원에서의 반복적인 검사를 우려했습니다. 약 17.5%는 빠른 진통으로 예정에 없던 택배를 받았거나, 치안 상황으로 인해 병원 이송이 불가능했다.

한편, 기술, 감독 및 지원이 필요한 경우 조산사(숙련된 간병인)를 배치하여 산모 사망을 줄일 수 있다는 최근 증거가 있습니다. 2004년 방글라데시에서 입수한 증거에 따르면 가정 출산을 위한 숙련된 조산사 간부를 만드는 프로그램이 정부에 의해 시작되었습니다. 따라서 작업 전환은 국가의 안전한 모성을 위한 인적 자원 계획에 유익한 결과와 중요한 통찰력을 제공한 것으로 보입니다. 전통적인 산모와 마을 조산사를 사용한 산모 사망 개입의 영향에 대한 Ray AM의 또 다른 유사한 연구는 마을 조산사가 긍정적인 프로그램 결과에 기여한다는 것을 보여주었습니다.

출산 및 산후/신생아 기간 동안 숙련된 제공자의 존재는 여성과 신생아의 생명을 구하는 데 가장 중요한 단일 개입입니다. 숙련된 제공자는 정상적인 분만을 도울 수 있으며 또한 합병증을 관리 또는 안정화하고 참조할 수 있습니다. 이 모든 것은 산모 및 신생아 사망률을 줄이는 데 중요한 개입입니다. 숙련된 조산사의 도움을 받아 출산한 여성의 비율은 다섯 번째 MDG를 충족하는 대리 지표 중 하나입니다. 의료 전문가가 출산의 80% 이상을 참여하는 거의 모든 국가에서 산모 사망률(MMR)은 100,000명당 200명 미만입니다[11]. 그러나 산모 사망이 가장 많이 발생하는 두 지역인 남아시아(40%)와 SSA(47%)에서는 숙련된 진료를 받으며 출산하는 비율이 낮았습니다.

이 프로그램은 풀뿌리 수준에서 대부분의 건강 문제를 다루었지만, 국가의 산모 및 아동 이환율/사망률은 여전히 ​​세계에서 가장 높은 수준 중 하나입니다. 이는 주로 농촌 지역 사회의 뿌리 깊은 문화적, 사회적, 경제적 문제에 더하여 교차 산모 서비스를 제공하는 농촌 건강 연장 근로자의 역량 수준에 기인합니다. 예를 들어, 에티오피아 티그레이 지역의 최근 연구에 따르면 HEW가 여성의 가족 계획(FP), ANC 및 HIV 검사 활용 개선에 크게 기여했지만 의료 시설 제공, 산후 검진 개선에 기여한 것으로 나타났습니다. 요오드 첨가 소금의 사용은 중요하지 않은 것 같습니다.

농촌 건강 연장 근로자(Health Extension Worker, HEW)의 기술에 대한 의심 외에도 출산 관련 서비스와 함께 몇 가지 추가 역할과 책임을 수행해야 합니다. 더욱이, 그들은 산모를 위한 전문 출산 분만 서비스에 참석할 수 없고 권장되지 않으며, 오히려 문제를 식별하고 농촌에서 접근할 수 없는(지리적, 사회적, 경제적 등) 다음 상위 수준의 의료 시설을 참조할 것으로 기대됩니다. 지역 사회. 이것은 확실히 현대 산부인과 서비스의 더 나은 활용을 임박하게 할 것입니다.

에티오피아의 현재 연구 결과에 따르면 숙련된 배달 서비스 활용도는 매우 낮습니다. 2011년 조사에서 이전 5년 동안 출산한 여성의 13%만이 숙련된 의료 종사자의 도움을 받았고 12%는 의료 시설에서 출산했지만 이는 2000년 6.2%에서 개선된 수치입니다. 이 비율은 사하라 사막 이남 아프리카 표준에 따른 최저 범위입니다. 배달 시 숙련된 지원은 연간 5.6%의 낮은 속도로 증가할 것으로 예상되며, 이 속도로 숙련된 근로자가 참여하는 비율은 2015년까지 21%로 예상됩니다. 다변량 분석에 따르면 농촌 여성, 교육을 받지 못한 빈곤층은 의료 기관에서 출산할 가능성이 낮습니다.(13) 확인된 주요 원인은 산모 서비스에 대한 지식 수준, 문화적 영향 및 서비스 이용에 대한 낮은 인식 혜택에 맞춰져 있습니다.

2012년 에티오피아 산모 건강 동향에 관한 연구에 따르면, 의료 시설에서 분만하지 않은 여성에게 분만하지 않는 이유를 물었습니다. 에티오피아 인구통계 및 건강 조사(EDHS) 2011 데이터에 따르면 두 가지 두드러진 이유는 "필요하지 않음"과 "관습적이지 않음"으로 각각 61.4%와 29.6%로 나타났습니다. 그 다음으로는 너무 먼 곳/교통수단 부족(14.4%) 순이었다. 다른 이유는 여성의 극소수에 의해 보고되었습니다. 극소수(2.1%)만이 의료 시설에서 배달하지 않는 이유로 서비스 비용을 꼽았습니다. 특히, 이러한 이유에 대한 보고는 도시와 농촌 지역 모두에서 유사한 패턴을 따릅니다. 놀랍게도, 의료 시설에서 출산하지 않은 도시 여성의 약 2/3는 출산이 필요하지 않다고 말했고 17%는 관습적이지 않다고 말했습니다.

"필요하지 않다", "관례적이지 않다"는 엄마들의 대답은 그들과 함께할 아주 가까운 누군가가 필요하다는 사실을 암시한다. 에티오피아 북서부와 남동부에서 실시한 몇 가지 연구 결과에 따르면, 어머니의 60.9%는 가족 구성원의 세심한 관심이 필요할 때 집에서 출산을 했으며, 57.7%는 집에서 출산하는 것이 일상적인 경험이라고 답했으며, 33.4%는 분만시간이 짧거나 급하며, 21.6%는 의료기관에 가는 데 문제가 없다고 답했고, 14.0%는 가족의 영향으로 집에서 출산했다고 답했다.

더군다나 국내 보건종사자, 특히 간호사의 수와 분포가 점진적으로 개선되더라도 보건의료이용률이 훨씬 낮아 모자보건 관련 MDG 달성에는 여전히 뒤처져 있다. 위의 성과에 대한 역설인 WHO가 설정한 최소값입니다.

따라서 이 단계에서 우리가 배울 수 있는 것은 국가가 MDGs와 건강 관련 성장을 달성하기 위해서는 위의 사실들의 단점과 한계를 극복할 수 있는 참신하고 문화적으로 민감하며 사회적으로 수용 가능한 전략이 마련되어야 한다는 것입니다. 그리고 변신 계획. Kebele(에티오피아 정부 시스템의 가장 작은 마을 수준 행정 단위) 수준에서 Community Reproductive Health Nurses(CORN)의 배치를 통해 커뮤니티(가정) 수준에 SBA 서비스를 제공하면 아직 간과된 이러한 격차의 대부분을 채우는 데 도움이 될 수 있습니까?

2. 연구 질문

• CORN의 가정 기반 SBA 서비스는 숙련된 조산사가 참여하는 출산 증가에 얼마나 효과적입니까?
• 서비스 제공자, 의료 서비스 관리자 및 일반 커뮤니티(클라이언트)에 의한 가정 기반 SBA 서비스 이용에 대한 수용 수준은 무엇입니까?
• 에티오피아의 건강 확장 프로그램을 강화하기 위해 가정 수준에서 SBA 및 기타 MNH 서비스를 제공할 수 있는 숙련된 조산사(CORN)를 배치함으로써 얻을 수 있는 추가 이점은 무엇입니까?

• SBA 및 기타 생식 건강(RH) 서비스 활용도를 개선하는 데 전문 조산사(CORN) 배치의 추가 이점은 무엇입니까?

  3. 목표 일반 목표: 에티오피아 농촌 지역사회에서 CORN(Community Reproductive Health Nurses)을 통해 가정 기반 SBA(Skilled Birth Attendance) 서비스 이용의 효율성과 수용 가능성을 평가합니다.

기본 특정 목표

• 가정 기반 SBA 서비스 이용이 활용도에 미치는 영향을 확인하기 위해
• SBA 서비스의 가정 기반 전달에 대한 프로그래밍 및 사회문화적 수용 가능성을 조사하기 위해 2차 목표
• 숙련된 조산사(CORN)가 다른 RH 서비스 이용에 미치는 영향을 확인합니다.

• 기술 조산사(CORN)가 에티오피아 농촌 건강 확장 프로그램 강화에 미치는 영향을 설명합니다.

  4. 방법 연구 설계

이 연구는 4단계로 진행되는 2군(사전 테스트, 사후 테스트) 클러스터 무작위 제어 커뮤니티 시험입니다. 두 팔은 다음과 같습니다.

첫 번째 측면: 보건 센터에 기반을 둔 CORN은 아웃리치 기반의 가정 수준에서 필요에 따라 숙련된 출산 관리 및 기타 RH 서비스를 제공하도록 교육을 받을 것입니다.

2단계: CORN은 보건소/kebele/ 수준에서 지역사회에 기반을 두고 거주하며 보건소 또는 주택 보유 수준에서 SBA 서비스를 제공합니다.

첫 번째 아암의 개입은 기준 결과에 대한 효과 및 수용 가능성에 대해 테스트됩니다. 질적 방법을 사용한 기본 평가 및 형성 평가는 또한 모든 연구 현장에서 숙련된 출산 참석에 영향을 미치는 의료 서비스 이용 및 사회 문화적 장벽의 상황을 문서화하기 위해 수행될 것입니다. 이것은 개입 및 제어 사이트에 대한 사전 테스트 데이터로 사용됩니다. 유사한 기술과 도구를 적용하여 연구 종료 시 세 가지 부문 모두에서 사후 테스트 데이터를 수집합니다. 사전 테스트 사후 테스트 데이터의 비교를 위한 주요 변수는 CORNS 또는 기존 시설 기반 서비스 제공을 사용하여 두 부문에서 SBA가 참여하는 배송 범위입니다. 데이터는 연구 지역 내의 의료 기관 및 지역 사회에서 수집됩니다. 개입 부문 내 및 개입 부문 사이의 사전 테스트 및 사후 테스트 지표의 차이는 SBA 서비스 이해를 변경하는 개입의 효과로 측정됩니다.

연구 지역 및 기간 연구는 인구 밀도가 Sq당 650명인 에티오피아 남부 Gedeo Zone의 3개 지구에서 수행됩니다. 키엠.,. 이 지역은 전국 인구의 20%를 차지하는 9개 지역 중 하나입니다. Gedeo Zone은 에티오피아와 아프리카 전체에서 인구 밀도가 높은 지역 중 하나입니다. Zonal 마을인 Dilla는 국가 수도인 Addis Ababa와 Hawassa에서 각각 365km와 92km 떨어져 있습니다.

Dilla University는 연구 사이트에 위치한 에티오피아의 공립 대학교 중 하나입니다. 현재 대학에는 12개의 학부와 보건 과학 대학 및 추천 병원을 포함한 3개의 대학이 있습니다. 게데오존의 산모의료 적용 범위와 활용도는 전국 최하위 수준이다(7, 29).

본 실시연구는 사업비 확보 시점부터 최종평가 및 보급까지 약 1년 반 정도 소요될 것으로 예상된다.

보건 기관(보건소 및 보건소)에서는 SBA 서비스 범위(기관 전달, ANC 및 PNC)에 대한 건강 기록 데이터를 2차 정보 출처로 확인합니다. 장벽 및 촉진 요인과 관련된 기본 데이터는 서비스 제공자를 위한 반구조화된 설문지를 사용하여 수집됩니다. 서비스 제공자, 보건 서비스 관리자 및 지역 사회 사이에서 심층 인터뷰 및 포커스 그룹 토론도 별도로 수행되어 숙련된 출산 관리 서비스에 대한 인식, 장벽 및 촉진자에 대한 통찰력을 얻고 배포의 범위 및 수용 가능성에 대한 통찰력을 얻을 것입니다. 옥수수.

샘플 크기 및 샘플링 절차 클러스터 무작위 커뮤니티 시험은 숙련된 출산 출석(분만)을 향상시키기 위해 CORN 배치의 효과를 평가하기 위해 제안합니다. 이전 인구 통계 및 건강 조사(DHS) 2011 연구에 따르면 농촌 환경에서 분만 보조를 받은 피험자의 비율은 4%였습니다. 국가의 보건 부문 개발 계획 IV에 따르면, 2014/15 회계연도 말에 보조 분만 비율을 18.4%에서 62%로 늘릴 계획이었습니다. 따라서 CORN 배포 후 프로그래밍 방식으로 유사하고 중요한 58%의 차이가 예상됩니다.

유의 수준 = 5%, 검정력 = 80%, 검정 유형 = 양측성 가정 위에서 언급한 가정에 따라 그룹당 필요한 초기 표본 크기는 94개입니다. 군집 무작위 시험의 표본 크기를 추정하기 위해 산후 관리의 이전 무작위 시험에서 사용할 수 있는 진료 수준의 군집 정도 추정이 필요했습니다. 이전 연구의 접근 방식을 사용하고 해당 시험에서 표시된 대로 진료 간 상관 계수를 0.005로 설정하여 잠재적 군집 설계 효과를 고려하여 비군집 무작위 시험에서 표본 크기를 2.45배 부풀렸습니다. 이것은 각 그룹의 예상 샘플 크기를 230으로 산출했습니다. 따라서 두 팔 시험에 필요한 총 표본 크기는 460입니다.

460가구의 샘플 크기, 각 팔에 230개는 80% 검정력을 가진 두 그룹과 5% 유의 수준. 이 58%의 차이는 CORN에 의한 62%의 보조 분만과 CORN 또는 일상적인 지역 사회 관리 표준 없이 4%의 보조 분만을 나타냅니다. 다른 모든 2차 결과는 위에서 언급한 것보다 훨씬 작은 표본 크기를 산출했습니다. 따라서 표본의 적정성을 위해 1차 결과와 2차 결과 모두에 대해 분석을 수행하기 위해 최대 표본 크기(490)를 고려합니다.

연구 참여자 연구 참여자는 연구 기간 동안 집과 보건 시설(보건소 포함)에서 출산할 모든 임산부입니다.

남편, 할머니, 의료 종사자 (질적 형성 평가용)

중재 연구는 4단계로 진행됩니다. 1차(준비) 단계에서는 관련 이해관계자의 민감화 및 교육생 모집을 진행한다. 두 번째 단계에서는 형성 및 기본 평가와 CORN 교육이 진행됩니다. 실제 개입 단계가 될 3단계에서는 CORN을 해당 연구 사이트에 배치하고 최종 단계에서는 연구 결과에 대한 최종 평가 및 보급을 수행합니다. CORN을 풀뿌리 수준으로 배치하는 의도는 다양한 이유로 현대적인 의료 시설에 접근하기 어려운 시골의 가난한 어머니들에게 백업 숙련 분만 및 기타 산모 및 신생아 건강(MNH) 관리 서비스를 제공하는 것입니다. 가정 배달을 장려하거나 장려하거나 기관 배달을 대체하려는 의도가 없습니다. 아마도 시골 엄마들이 현대 의료 시설에 동화되는 데 도움이 될 것입니다. 각 단계의 활동에 대한 자세한 내용은 아래에서 설명합니다.

1. 1단계: 준비 단계 개입 초기에 민감화 및 오리엔테이션 워크숍이 조직되어 연구 목적에 따라 관련 지역 및 구역 수준 보건 서비스 관리자 및 기타 관련 이해 관계자와 함께 개최됩니다. 그 후 개입의 미리 정의된 핵심 역량에 따라 연수생의 커리큘럼을 마무리하기 위해 다양한 역량과 책임을 가진 경험 있고 관련 있는 전문가와 함께 또 다른 워크숍이 조직됩니다. 이렇게 개발된 커리큘럼을 통해 교육 매뉴얼이 준비되고 후보자 모집이 더 빨리 시작됩니다.

   후보자 선택은 시장(실업 간호사 또는 조산사)과 의료 시설(보건 센터 및 병원, 특히 모자 보건(MCH) 부서에서 근무하는 간호사) 모두에서 이루어집니다. 이는 개입 규모를 확대하는 동안 업무 경험이 프로그램의 품질과 성공에 미치는 영향이 문제가 될 수 있기 때문에 수행됩니다. 현재 에티오피아에는 공립 및 사립 대학 모두에서 훈련받은 간호사 수가 너무 많다는 것이 분명합니다. 선발과 배치는 직장에서 전문인력의 부족을 야기하거나 부족하게 하는 것이 아니라 졸업했지만 아직 고용되지 않은 많은 간호사들에게 일자리를 창출할 것입니다.

   CORN 교육생은 어떻게 선발합니까? 후보자 선정은 주로 교육 이수에 대한 호감도를 확인하기 위한 입학 시험(실기 및 이론 모두)을 실시한 후 풀뿌리 수준에서 커뮤니티 기반 서비스를 제공할 준비와 의지(태도)를 평가하기 위한 구두 인터뷰를 통해 이루어집니다. 호별 기준. 또한 후보자의 지식과 임상 기술 수준을 결정하는 데 도움이 될 것입니다. 이것은 Dilla University 및 Southern Regional Health Bureau와 협력하여 수행됩니다.

2. 2단계: 사전 구현 단계 교육에 적합한 16명의 후보자(일부는 실제 개입에 등록되지 않은 대기자 명단에 있음)를 식별한 후 대학의 추천 병원에서 4개월간 실습 위주의 교육을 받게 됩니다. 및 지대에 있는 기타 의료 시설(보건소).

CORN의 교육은 지원 감독을 위한 시스템을 통해 서비스 전 및 서비스 수준 모두에서 우수한 품질을 제공합니다. CORN의 교육은 "역량 모델"(18)을 기반으로 합니다. ICM(International Confederation of Midwives) 역량 모델은 현재 가임 여성과 그 가족에게 숙련되고 안전하며 전문적인 간호를 제공하기 위한 국제 표준으로 간주됩니다. 이 모델은 산전, 산후, 산후 및 신생아 관리 중에 예상되는 필수 지식, 기술 및 행동을 반영하여 전문 조산사의 핵심 기술 및 능력이 기반이 되는 개념적 프레임워크를 형성합니다. 따라서 CORN 교육에는 실용적인 기술, 문제 해결, 비판적 사고 및 의사 결정 기술과 같은 중요한 구성 요소가 포함됩니다. 이러한 구성 요소는 교수 및 학습에 대한 학생 중심 및 촉진 접근 방식을 사용하여 생각됩니다.

지원자가 주요 핵심 역량에 대한 예상 지식과 기술을 습득하는 교육을 성공적으로 마친 후; 지역 사회의 주요 영향력 있는 사람들(정치 및 지역 사회 지도자, 어머니 및 기타 관련 기관)에 대한 CORN의 역할에 대한 민감화 및 옹호를 위해 또 다른 워크숍이 조직될 것입니다. 그 동안 연구의 각 부문에 걸쳐 숙련된 출산 참석 및 기타 생식 건강 서비스의 적용 범위를 문서화하기 위해 기본 조사가 수행될 것입니다. 클러스터 선택 및 연구 사이트 식별도 이 기간 동안 수행됩니다.

데이터 수집 기준선 및 최종선 조사(사전 및 사후 테스트)의 경우 사회 인구학적 특성, 생식 이력, 건강 추구 행동, 의료 서비스 이용, 의료 서비스 이용에 영향을 미치는 사회경제적 및 사회문화적 요인 등 관련 데이터가 수집됩니다. 적절한 데이터 수집 도구를 사용하여 수집해야 합니다. 이 도구는 Gedeo 구역의 비연구 영역에서 연구 인구 규모의 5%에 대해 사전 테스트됩니다.

윤리적 고려 제안된 형성 및 개입 연구는 본질적으로 비침습적이지만 가정 수준에서 숙련된 조산사를 이용하는 전략이 새로운 이니셔티브이기 때문에 다양한 윤리적 문제가 있을 수 있습니다.