エチオピアの農村地域におけるコミュニティ生殖医療看護師 (CORN) による家庭レベルでの熟練出産介助 (SBA) サービスの有効性と受容性; SNNPR の Gedeo Zone でのクラスター コミュニティ トライアル (CORN)

はじめに 毎年、287,000 人の女性が妊娠中または出産中に死亡し、690 万人の子供が 5 歳の誕生日を迎える前に死亡しています。 これらの死亡のほとんどは、母親、子供、新生児が基本的な医療を受けられない発展途上国で発生しています。 子どもの死亡率はここ数十年で低下しましたが、19,000 人の母親がいまだに毎日、子どもを亡くしたことを嘆き悲しんでいます。これは想像を絶する数です。 これらの死のほとんどは、わずかな費用で防ぐことができたので、これは特に悲劇的です.

一方、妊産婦と新生児の死亡の大部分は、安価で低技術の手段で予防またはより効果的に管理できる合併症または状態によって引き起こされます。 妊産婦および新生児ケアによる死亡の大半は、自宅での非熟練出産に続いた。 バスラで実施された、自宅出産を好む女性が報告した理由に関する調査では、現在の子供を自宅出産した女性の 98.2% が挙げた主な理由は、社会的支援とプライバシーであることが示されました。 自宅出産を希望する女性の 71.9% が、介入や病院での再検査への恐怖を懸念していました。 約 17.5% は、陣痛が速かったか、治安状況により病院に搬送できなかったため、予定外の自宅出産を経験しました。

一方で、最近のエビデンスは、助産師がスキル、監督、およびバックアップを必要とする場合、助産師 (熟練したアテンダント) を配置することで妊産婦死亡を減らすことができることを示しています。 2004 年にバングラデシュから得られた証拠によると、自宅出産のための熟練した助産師の幹部を作成するプログラムが政府によって開始された。 したがって、タスクシフトは有益な結果をもたらし、国の安全な母性のための人的資源計画に重要な洞察をもたらしたようです. 伝統的な助産師と村の助産師を使った妊産婦死亡介入の影響に関する Ray AM による別の同様の研究では、村の助産師がプログラムの良い結果に貢献していることが示されました。

出産時および分娩直後/新生児期に熟練した医療提供者が存在することは、女性と新生児の命を救うための最も重要な介入です。 熟練した医療提供者は、通常の分娩を支援し、合併症を管理または安定させ、紹介することもできます。これらはすべて、妊産婦と新生児の死亡率を減らす上で重要な介入です。 熟練した助産師の助けを借りて分娩した女性の割合は、第 5 番目の MDG を達成するための代理指標の 1 つです。 医療専門家が分娩の 80% 以上に立ち会うほとんどすべての国で、妊産婦死亡率 (MMR) は 100,000 出生あたり 200 未満です [11]。 しかし、妊産婦死亡率が最も高い 2 つの地域である南アジア (40%) と SSA (47%) では、専門家による出産は低かった。

このプログラムは草の根レベルでの健康問題の大部分に対処してきましたが、国の母子の罹患率/死亡率は依然として世界で最も高いものの 1 つです。 これは主に、農村コミュニティの根深い文化的、社会的、経済的問題に加えて、分野横断的な産科サービスを提供する農村保健普及員の能力レベルに起因しています。 たとえば、エチオピアのティグレ地域での最近の研究では、HEW が女性による家族計画 (FP)、ANC、および HIV 検査の利用の改善に大きく貢献したとしても、医療施設での出産、産後検査の改善には HEW が貢献したことが示されました。ヨウ素添加塩のアップと使用は重要ではないようです.

地方の保健普及員 (HEW) のスキルに疑問があることに加えて、出産関連のサービスに加えて、いくつかの追加の役割と責任を果たすことも期待されています。 さらに、彼らは母親への熟練した分娩サービスに参加することができず、奨励されていません。むしろ、問題を特定し、地方では（地理的、社会的、経済的に...など）アクセスできない次のより高いレベルの医療施設を紹介することが期待されています。コミュニティ。 これは間違いなく、現代の産科サービスのより良い利用を迫るでしょう。

エチオピアでの現在の調査結果は、熟練した配達サービスの利用率が非常に低いことを示しています。 2011 年の調査の過去 5 年間に出産した女性の 13% のみが熟練した医療従事者の支援を受け、12% が医療施設で分娩されましたが、これは 2000 年の 6.2% からの改善を表しています。 この率は、サハラ以南のアフリカの基準による最低限界にあります。 配達時の熟練した支援は、年間 5.6% という低いペースで増加すると推定されており、このペースでは、熟練労働者が参加する割合は 2015 年までに 21% になると予測されています。 多変量解析は、地方の女性、教育を受けていない貧しい人々が医療機関で出産する可能性が低いことを示唆しています.(13) 特定された主な原因は、産科サービスに関する知識レベル、文化的影響、およびサービス利用の認知度が低いことに向けられています。

2012 年にエチオピアで行われた妊産婦の健康の傾向に関する調査によると、医療施設で出産しなかった女性に、出産しなかった理由を尋ねました。 2011 年のエチオピア人口統計健康調査 (EDHS) のデータによると、2 つの顕著な理由は「必要ない」と「習慣的でない」であり、それぞれ 61.4% と 29.6% が報告した. これらに続いて、場所が遠すぎる/交通手段がない (14.4%) が続きました。 他の理由は、ごく一部の女性によって報告されました。 医療施設で出産しない理由としてサービス費用を挙げた人はごくわずか (2.1%) でした。 特に、これらの理由の報告は、都市部と農村部の両方で同様のパターンに従います。 驚くべきことに、医療施設で分娩しなかった都市部の女性の約 3 分の 2 が出産は必要ないと答え、17% が慣例ではないと答えました。

母親の「必要ない」「習慣的ではない」という回答は、一緒にいるために非常に近い人が必要であるという事実を暗示しています. エチオピア北西部と南東部でのいくつかの調査結果によると、母親の 60.9% が自宅で出産し、家族の注意が必要なだけでした。陣痛は時短・切迫で、21.6％が医療機関に行くのに問題がないと答え、14.0％が家族の影響で自宅出産したと答えた。

さらに、国内の医療従事者、特に看護師の数と分布が漸進的に改善されたとしても、保健サービスの利用率がはるかに低いため、母子保健関連の MDGs の達成にはまだ大きく遅れをとっています。上記の成果のパラドックスである WHO によって設定された最小値。

したがって、この段階で学べることは、国が MDGs と健康関連の成長を達成しようとする場合、上記の事実の欠点と制限を克服できる、文化的に敏感で社会的に受け入れられる斬新な戦略を導入する必要があるということです。そして変革計画。 ケベレ (エチオピア政府システムの最小の村レベルの行政単位) レベルでコミュニティ リプロダクティブ ヘルス ナース (CORN) を配置することにより、コミュニティ (世帯) レベルで SBA サービスを利用することは、まだ見落とされているこれらのギャップの大部分を埋めるのに役立つでしょうか?

2. リサーチクエスチョン

• CORN による在宅 SBA サービスを利用することは、熟練した助産師による出産の増加にどの程度効果的ですか?
• サービス提供者、医療サービス管理者、および一般コミュニティ (クライアント) によるホームベースの SBA サービスの利用に対する許容レベルはどの程度ですか?
• エチオピアの健康拡大プログラムを強化するために、家庭レベルで SBA やその他の MNH サービスを提供できる熟練助産師 (CORN) を配備することの追加の利点は何ですか?

• SBA およびその他のリプロダクティブ ヘルス (RH) サービスの利用を改善するために、熟練助産師 (CORN) を導入することの追加の利点は何ですか?

  3. 目的 一般的な目的: エチオピアの農村地域におけるコミュニティ リプロダクティブ ヘルス ナース (CORN) による在宅の熟練出産介助 (SBA) サービスの有効性と受容性を評価すること。

主な特定の目的

• ホームベースの SBA サービスを利用することの使用率への影響を判断する
• SBAサービスの在宅配信のプログラム的および社会文化的受容性を調べること 副次的な目的
• 他の RH サービスの利用に対する熟練した助産師 (CORN) の効果を判断する。

• エチオピア農村保健普及プログラムの強化における熟練助産師 (CORN) の効果について説明すること。

  4. 方法 研究デザイン

この研究は、4 段階で実施される 2 アーム (テスト前、テスト後) のクラスター無作為化対照コミュニティ試験です。 2 つのアームは次のとおりです。

アーム 1 : ヘルス センターに拠点を置く CORN は、アウトリーチ ベースの家庭レベルで必要に応じて熟練した出産介助およびその他の RH サービスを提供するように訓練されます。

アーム 2 : CORN は、ヘルス ポスト /kebele/ レベルのコミュニティに拠点を置いて生活し、ヘルス ポストまたはハウス ホールド レベルで SBA サービスを提供します。

最初のアームの介入は、ベースラインの所見に対する有効性と許容性についてテストされます。 定性的な方法を使用したベースライン評価と形成的評価も実施され、すべての研究サイトでの熟練した出産出席者に影響を与える医療サービスの利用と社会文化的障壁の状況を文書化します。 これは、介入および制御サイトの事前テスト データとして機能します。 同様の手法とツールを適用することにより、3 つのアームすべてで試験終了時に試験後のデータが収集されます。 テスト前のテスト後のデータを比較するための主な変数は、CORNS によるか、既存の施設ベースのサービス提供を使用するかにかかわらず、2 つのアームの SBA が参加する配達の範囲です。 データは、調査地域内の医療機関およびコミュニティから収集されます。 介入アーム内および介入アーム間のテスト前指標とテスト後指標の差は、SBA サービスの利用率の変化における介入の効果に対して測定されます。

調査地域と調査期間 調査は、エチオピア南部のゲデオ ゾーンの 3 つの地区で実施され、人口密度は 1 平方メートルあたり 650 人です。 Kms.,. この地域は、国の人口の 20% を占める 9 つの地域の 1 つです。 ゲデオ ゾーンは、エチオピアおよびアフリカ全体で人口密度の高い地域の 1 つです。 ゾーナルタウンのディラは、首都であるアディスアベバとアワサからそれぞれ 365 キロと 92 キロ離れた場所に位置しています。

ディラ大学は、調査地にあるエチオピアの公立大学の 1 つです。 現在、大学には12の学部と、健康科学大学と紹介病院を含む3つの大学があります。 Gedeo ゾーンの妊産婦保健サービスの適用範囲と利用率は、国内で最も低いものの 1 つです (7, 29)。

本実施調査は、事業交付金の確保から終了時評価・普及まで約1年半を要する見込みです。

医療機関 (ヘルス センターとヘルス ポスト) では、SBA サービスの範囲 (施設での提供、ANC および PNC) に関する医療記録データが、二次的な情報源としてチェックされます。 障壁と促進要因に関する一次データは、サービスプロバイダー向けの半構造化アンケートを使用して収集されます。 サービスプロバイダー、ヘルスサービスマネージャー、コミュニティの間で個別に詳細なインタビューとフォーカスグループディスカッションも実施され、熟練した出産介助サービスの認識、障壁、ファシリテーター、および展開の範囲と受容性について洞察を得ます。トウモロコシ。

サンプルサイズとサンプリング手順 クラスタのランダム化されたコミュニティ試験では、CORN を展開して熟練した出産出席 (分娩) を促進することの有効性を評価することが提案されています。 以前の人口統計および健康調査 (DHS) の 2011 年の研究では、補助分娩を受けた被験者の割合が農村環境で 4% であることが示されました。 国の保健セクター開発計画 IV によると、2014/15 会計年度末には、出産介助の割合を 18.4% から 62% に増やすことが計画されています。 したがって、CORN の展開後は、プログラム的に類似した 58% の重要な違いが予想されます。

有意水準 = 5%、検出力 = 80%、検定の種類 = 両側と仮定 上記の仮定に基づくと、グループごとに必要な初期サンプル サイズは 94 です。 クラスター無作為化試験のサンプルサイズを見積もるには、生後ケアの以前の無作為化試験から入手可能な、実践レベルでのクラスター化の程度の推定が必要でした。 以前の研究のアプローチを使用し、その試行で示されているように実践間の相関係数を 0.005 として、潜在的なクラスター設計効果を考慮して、非クラスター無作為化試行からサンプル サイズを 2.45 倍に膨らませました。 これにより、各グループの推定サンプル サイズは 230 になりました。 したがって、2 つの腕の試験に必要な合計サンプル サイズは 460 です。

サンプルサイズ 460 世帯、各群 230 世帯は、80% の検出力と有意水準 5%。 この 58% の差は、62% が CORN による介助分娩、4% が CORN または地域ケアの日常的な標準を伴わない介助分娩を表しています。 他のすべての副次的結果は、上記のサンプルサイズよりもはるかに小さいサンプルサイズをもたらしました。 したがって、サンプルの妥当性のために、一次結果と二次結果の両方に対して分析を実行するために、最大サンプルサイズ (490) が考慮されます。

研究参加者 研究参加者は、研究期間中に自宅および保健施設（ヘルスポストを含む）で出産するすべての妊婦となります。

夫、祖母、医療従事者（質的形成評価用）

介入 研究は 4 つのフェーズで実施されます。 最初の（準備）段階では、関連する利害関係者の啓発と研修生の募集が行われます。 第 2 段階では、形成的評価とベースライン評価、および CORN のトレーニングが行われます。 実際の介入フェーズとなる第 3 フェーズでは、それぞれの研究サイトでの CORN の展開が行われ、最終フェーズでは、最終的な評価と研究結果の普及が行われます。 CORN を草の根レベルに展開する背後にある意図は、さまざまな理由で現代の医療施設にアクセスすることが困難な貧しい農村の母親に、バックアップの熟練した分娩やその他の母子保健 (MNH) ケア サービスを提供することです。宅配を促進または奨励したり、機関への配達に取って代わる意図はありません。 おそらく、農村部の母親を現代の医療施設に同化させるのに役立つでしょう。 各フェーズの活動の詳細については、以下で説明します。

1. 第 1 段階 : 準備段階 介入の最初に、研究の目的に関連する地域およびゾーン レベルの保健サービス管理者およびその他の関係者と一緒に、感作およびオリエンテーションのワークショップが開催されます。 その後、事前に定義された介入のコアコンピテンシーに従って研修生のカリキュラムを完成させるために、さまざまな能力と責任を持つ経験豊富で関連する専門家との別のワークショップも開催されます。 この開発されたカリキュラムにより、トレーニングマニュアルが作成され、候補者の募集がより早く開始されます。

   候補者の選択は、市場 (失業中の看護師または助産師) と医療施設 (保健センターや病院で働く看護師、特に母子保健 (MCH) 部門) の両方から行われます。 これは、介入のスケールアップ中に、プログラムの質と成功に対する実務経験の影響が懸念される可能性があるためです。 現在エチオピアでは、公立大学と私立大学の両方で訓練を受けた看護師の数が過剰であることは明らかです。 選択と配置は、職場からの専門家の不足を引き起こしたり、不足させたりするのではなく、卒業したがまだ雇用されていない多くの看護師に雇用機会を生み出すでしょう.

   CORN 研修生はどのように選ばれますか? 候補者の選考は、主に入学試験（実地試験と理論試験の両方）を実施して研修を修了するかどうかを確認し、その後、地域に根ざしたサービスを草の根レベルで提供する準備と意欲（態度）を評価する口頭面接によって行われます。ドアツードアベース。 また、候補者の知識と臨床スキルのレベルを判断するのにも役立ちます。 これは、ディラ大学および南部地域保健局と協力して行われます。

2. フェーズ 2 : 実装前フェーズ トレーニングに適した 16 人の候補者 (一部は待機リストにあり、実際の介入には登録されません) を特定したら、大学の紹介病院で 4 か月の実践志向のトレーニングが彼らに与えられます。ゾーン内のその他の医療施設（ヘルスセンター）。

CORN の教育は、支援的な監督システムにより、就役前と就役中の両方のレベルで質の高いものになります。 CORN の教育は、「コンピテンシー モデル」(18) に基づいて行われます。 国際助産師連盟 (ICM) のコンピテンシー モデルは、現在、出産中の女性とその家族に熟練した安全な専門的ケアを提供するための国際基準であると考えられています。 このモデルは、分娩前、分娩中、分娩後、および新生児のケア中に期待される不可欠な知識、スキル、および行動を反映して、熟練した助産師のコアスキルと能力の基礎となる概念的フレームワークを形成します。 したがって、CORNのトレーニングには、実践的なスキル、問題解決、批判的思考、意思決定のスキルなどの重要な要素が含まれます。 これらの構成要素は、教育と学習に対する学生中心のファシリテーション アプローチの大部分を使用して考えられます。

候補者が主要なコアコンピテンシーに関する期待される知識とスキルを習得するトレーニングを無事に完了した後。別のワークショップは、地域社会の主要な影響力のある人々 (政治家や地域社会のリーダー、母親、その他の関係団体) に CORN の役割を認識させ、擁護するために開催されます。 その間、ベースライン調査が実施され、研究の各部門にわたる熟練した出産立会いおよびその他の生殖医療サービスの範囲が文書化されます。 クラスターの選択と研究サイトの特定も、この間に行われます。

データ収集 ベースラインおよびエンドライン調査（検査前および検査後）の関連データ：社会人口統計学的特徴、生殖履歴、健康を求める行動、医療サービスの利用、医療サービスの利用に影響を与える社会経済的および社会文化的要因など適切なデータ収集ツールを使用して収集されます。 ツールは、Gedeo ゾーンの非調査地域で、調査対象人口の 5% で事前にテストされます。

倫理的配慮 提案されている形成的および介入的研究は本質的に非侵襲的ですが、家庭レベルで熟練した助産師を利用する戦略は新しいイニシアチブであるため、さまざまな倫理的問題がある可能性があります。