Skuteczność i dopuszczalność korzystania z usług wykwalifikowanej opieki porodowej (SBA) za pośrednictwem pielęgniarek zajmujących się zdrowiem reprodukcyjnym (CORN) na poziomie gospodarstwa domowego w społecznościach wiejskich Etiopii; Społeczność próbna klastra w strefie Gedeo, SNNPR (CORN)

Wprowadzenie Każdego roku 287 000 kobiet umiera w czasie ciąży lub porodu, a 6,9 miliona dzieci umiera przed ukończeniem piątych urodzin. Prawie wszystkie te zgony mają miejsce w krajach rozwijających się, gdzie matki, dzieci i noworodki nie mają dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej. Podczas gdy śmiertelność dzieci spadła w ostatnich dziesięcioleciach, 19 000 matek wciąż każdego dnia opłakuje stratę dziecka – to niewyobrażalna liczba złamanych serc. Jest to szczególnie tragiczne, ponieważ większości tych zgonów można by zapobiec niewielkim kosztem.

Z drugiej strony większość zgonów matek i noworodków jest spowodowana powikłaniami lub stanami, którym można by zapobiegać lub skuteczniej nimi zarządzać za pomocą niedrogich środków o niskim poziomie technologicznym. Po większości zgonów matek i noworodków następował poród niewykwalifikowany w domu. Badanie przeprowadzone w Basrze na temat powodów zgłaszanych przez kobiety, które rodziły w domu, dla preferowania porodu do domu, wykazało, że wsparcie społeczne i prywatność były dominującym powodem podanym przez 98,2% kobiet, które urodziły swoje obecne dziecko w domu. Strach przed interwencjami i powtórnymi badaniami w szpitalu dotyczył 71,9% kobiet preferujących poród do domu. Około 17,5% miało nieplanowany poród do domu w wyniku szybkiego porodu lub sytuacja bezpieczeństwa nie pozwalała na przeniesienie do szpitala.

Z drugiej strony, ostatnie dowody pokazały, że liczbę zgonów matek można zmniejszyć, delegując położne (wykwalifikowane opiekunki), jeśli mają one potrzebne umiejętności, nadzór i wsparcie . Dowody uzyskane z Bangladeszu w 2004 r. sugerowały, że rząd uruchomił program tworzenia kadry wykwalifikowanych położnych do porodów domowych. W związku z tym wydaje się, że przenoszenie zadań przyniosło korzystne wyniki i ważne informacje na temat planowania zasobów ludzkich na potrzeby bezpiecznego macierzyństwa w kraju. Inne podobne badanie przeprowadzone przez Ray AM na temat wpływu interwencji dotyczących śmiertelności matek z udziałem tradycyjnych położnych i położnych wiejskich wykazało, że położne wiejskie przyczyniają się do pozytywnych wyników programu.

Obecność wykwalifikowanego ratownika podczas porodu i bezpośrednio po porodzie/noworodka jest najważniejszą interwencją w ratowaniu życia kobiet i noworodków. Wykwalifikowany dostawca może pomóc w normalnych porodach, a także zarządzać lub stabilizować i kierować w przypadku komplikacji; z których wszystkie są kluczowymi interwencjami w zmniejszaniu śmiertelności matek i noworodków. Odsetek kobiet, które rodziły z pomocą wykwalifikowanej położnej, jest jednym z przybliżonych wskaźników realizacji piątego milenijnego celu rozwoju. W prawie wszystkich krajach, w których pracownicy służby zdrowia uczestniczą w ponad 80% porodów, wskaźnik śmiertelności matek (MMR) wynosi poniżej 200 na 100 000 żywych urodzeń [11]. Jednak poród z wykwalifikowaną opieką był niski w Azji Południowej (40%) i SSA (47%), dwóch regionach o największej liczbie zgonów matek.

Chociaż program rozwiązał większość problemów zdrowotnych na najniższym poziomie, wskaźniki zachorowalności / umieralności matek i dzieci w tym kraju są nadal jednymi z najwyższych na świecie. Wynika to głównie z poziomu kompetencji pracowników wiejskich placówek służby zdrowia w zakresie świadczenia przekrojowych usług macierzyńskich, wykraczających poza głęboko zakorzenione problemy kulturowe, społeczne i ekonomiczne społeczności wiejskiej. Na przykład niedawne badanie przeprowadzone w regionie Tigray w Etiopii wykazało, że nawet jeśli HEW znacząco przyczyniły się do poprawy wykorzystania przez kobiety testów na planowanie rodziny, ANC i HIV, ich wkład w poprawę opieki zdrowotnej, kontroli poporodowej i stosowanie soli jodowanej wydaje się nieistotne.

Oprócz wątpliwości co do umiejętności wiejskiego pracownika opieki zdrowotnej (HEW), oczekuje się również, że będzie pełnić kilka dodatkowych ról i obowiązków wraz z usługami związanymi z macierzyństwem. Co więcej, nie są w stanie i nie są zachęcani do uczęszczania na wykwalifikowane usługi porodowe dla matek, raczej oczekuje się od nich zidentyfikowania problemu i skierowania do następnej placówki opieki zdrowotnej wyższego poziomu, która jest niedostępna (geograficznie, społecznie, ekonomicznie… itd.) wspólnota. Z pewnością wpłynie to na lepsze wykorzystanie nowoczesnych usług położniczych.

Aktualne wyniki badań przeprowadzonych w Etiopii pokazują, że wykorzystanie usług wykwalifikowanych dostawców jest bardzo niskie. Tylko 13% kobiet, które urodziły żywe dziecko w ciągu ostatnich pięciu lat objętych badaniem z 2011 r., korzystało z pomocy wykwalifikowanego pracownika służby zdrowia, a 12% urodziło się w placówkach służby zdrowia, chociaż stanowiło to poprawę w porównaniu z 6,2% w 2000 r. Wskaźnik ten mieści się w najniższej granicy standardu Afryki Subsaharyjskiej. Szacuje się, że wykwalifikowana pomoc przy dostawie będzie rosła w niskim tempie 5,6% rocznie, a przy tym tempie odsetek, w którym będą uczestniczyć wykwalifikowani pracownicy, przewiduje się na poziomie 21% do 2015 r. Analiza wieloczynnikowa sugeruje, że kobiety wiejskie, niewykształcone i biedne rzadziej rodziły w placówkach służby zdrowia.(13) Główne zidentyfikowane przyczyny związane są z poziomem wiedzy na temat usług macierzyńskich, wpływami kulturowymi i niskimi postrzeganymi korzyściami z korzystania z usług.

Według badania dotyczącego trendów w zakresie zdrowia matek w Etiopii w 2012 r. Kobiety, które nie rodziły w placówkach służby zdrowia, pytano o powody, dla których tego nie robiły. Dane z Ethiopian Demographic and Health Survey (EDHS) 2011 ujawniły, że dwa wyjątkowe powody były „niekonieczne” i „niezwykłe”, jak zgłosiło odpowiednio 61,4% i 29,6% z nich. Na drugim miejscu znalazło się miejsce za daleko/brak komunikacji (14,4%). Inne przyczyny podała niewielka część kobiet. Tylko bardzo nieliczni (2,1%) jako przyczynę braku świadczenia usług w placówkach służby zdrowia obwiniali koszty usług. Warto zauważyć, że zgłaszanie tych przyczyn przebiega według podobnego schematu zarówno na obszarach miejskich, jak i wiejskich. Co uderzające, około dwie trzecie kobiet mieszkających w miastach, które nie rodziły w placówkach służby zdrowia, stwierdziło, że nie jest to konieczne, a 17% stwierdziło, że nie jest to zwyczajowe.

Odpowiedź matek „nie jest konieczna” i „nie jest zwyczajowa” implikuje fakt, że potrzebują one kogoś bardzo bliskiego, aby był z nimi. Według wyników kilku badań przeprowadzonych w północno-zachodniej i południowo-wschodniej Etiopii, (60,9%) matek rodziło w domu tylko po to, by zwrócić na siebie większą uwagę członków rodziny, 57,7% stwierdziło, że poród w domu to zwykłe doświadczenie, 33,4% stwierdziło, że poród był krótki/pilny, 21,6% stwierdziło, że nie ma problemu z udaniem się do placówki służby zdrowia, a 14,0% stwierdziło, że przyczyną porodu w domu był wpływ członków rodziny.

Co więcej, nawet jeśli liczba i rozmieszczenie pracowników służby zdrowia, zwłaszcza pielęgniarek, w kraju stopniowo się poprawia, kraj wciąż pozostaje daleko w tyle, jeśli chodzi o osiągnięcie milenijnych celów rozwoju związanych ze zdrowiem matki i dziecka, ponieważ wskaźnik wykorzystania usług zdrowotnych jest znacznie niższy minimum wyznaczonego przez WHO, co jest paradoksem powyższych osiągnięć.

Dlatego na tym etapie możemy się nauczyć, że jeśli naród ma osiągnąć milenijne cele rozwoju i wzrost związany ze zdrowiem, musi zostać wprowadzona nowa, wrażliwa kulturowo i społecznie akceptowana strategia, która może przezwyciężyć niedociągnięcia i ograniczenia powyższych faktów i plan przekształceń. Czy korzystanie z usług SBA na poziomie społeczności (gospodarstw domowych) poprzez rozmieszczenie pielęgniarek ds. zdrowia reprodukcyjnego (CORN) na poziomie Kebele (najmniejsza jednostka administracyjna na poziomie wioski etiopskiego systemu rządowego) może być pomocne w wypełnieniu większości z tych przeoczonych dotychczas luk?

2. PYTANIA BADAWCZE

• Jak skuteczne jest korzystanie z domowych usług SBA firmy CORN w zwiększaniu liczby urodzeń, w których uczestniczą wykwalifikowani opiekunowie?
• Jaki jest poziom akceptacji korzystania z usług SBA w domu przez świadczeniodawców, kierowników służby zdrowia i ogólną społeczność (klientów)?
• Jakie są dodatkowe korzyści z wdrożenia wykwalifikowanych opiekunów porodowych (CORN), którzy mogą świadczyć usługi SBA i inne usługi MNH na poziomie gospodarstw domowych we wzmacnianiu programu rozszerzenia opieki zdrowotnej w Etiopii?

• Jakie są dodatkowe zalety wdrożenia wykwalifikowanej opiekunki porodowej (CORN) w poprawie wykorzystania SBA i innych usług w zakresie zdrowia reprodukcyjnego (RH)?

  3. CEL Cel ogólny: Ocena skuteczności i akceptowalności korzystania z usług Domowej Opieki Porodowej (SBA) przez środowiskowe pielęgniarki zdrowia reprodukcyjnego (CORN) w wiejskich społecznościach Etiopii.

Główny cel szczegółowy

• Aby określić wpływ korzystania z domowych usług SBA na wykorzystanie
• Zbadanie programowej i społeczno-kulturowej akceptowalności świadczenia usług SBA w domu. Cele drugorzędne
• Aby określić wpływ wykwalifikowanych położnych (CORN) na wykorzystanie innych usług RH.

• Opisanie wpływu wykwalifikowanych opiekunów porodowych (CORN) na wzmocnienie etiopskiego programu rozszerzenia zdrowia na obszarach wiejskich.

  4. METODY Projekt badania

To badanie jest dwuramiennym (przed testem i po teście) klastrowym, kontrolowanym, randomizowanym badaniem społecznościowym, które zostanie przeprowadzone w czterech fazach. Te dwa ramiona to:

Ręka pierwsza: CORN-y w ośrodkach zdrowia zostaną przeszkolone, aby zapewnić wykwalifikowaną opiekę przy porodzie i inne usługi RH na żądanie na poziomie gospodarstwa domowego w ramach pomocy.

Ręka druga: CORN będą miały siedzibę i będą mieszkać w społeczności na poziomie placówki służby zdrowia /kebele/, aby świadczyć usługi SBA na poziomie placówki służby zdrowia lub gospodarstwa domowego.

Interwencje z pierwszej grupy zostaną przetestowane pod kątem skuteczności i akceptowalności w stosunku do ustaleń wyjściowych. Przeprowadzona zostanie również ocena wyjściowa i ocena kształtująca przy użyciu metod jakościowych w celu udokumentowania sytuacji w zakresie korzystania z usług zdrowotnych oraz barier społeczno-kulturowych wpływających na wykwalifikowaną frekwencję porodową we wszystkich badanych ośrodkach. Posłuży to jako dane wstępne dla miejsc interwencji i kontroli. Dzięki zastosowaniu podobnych technik i narzędzi dane po teście zostaną zebrane na koniec badania we wszystkich trzech ramionach. Główną zmienną do porównań w danych przed testem po teście jest zasięg porodów, w których uczestniczyli SBA w obu ramionach, czy to przez CORNS, czy przy użyciu istniejącej dostawy usług w placówce. Dane będą zbierane od instytucji opieki zdrowotnej i społeczności na badanym obszarze. Różnica między wskaźnikami pretestu i posttestu w ramach i pomiędzy ramionami interwencji będzie mierzona pod kątem wpływu interwencji na zmianę korzystania z usług SBA.

Obszar badań i okres Badanie zostanie przeprowadzone w trzech dystryktach strefy Gedeo w południowym regionie Etiopii o gęstości zaludnienia 650 na metr kwadratowy. km.,. Województwo jest jednym z dziewięciu województw w kraju, które zamieszkuje 20% ludności kraju. Strefa Gedeo jest jednym z gęsto zaludnionych obszarów w Etiopii i całej Afryce. Miasto strefowe, Dilla, znajduje się około 365 i 92 km od stolic krajowych i regionalnych, odpowiednio Addis Abeby i Hawassy.

Uniwersytet Dilla jest jednym z publicznych uniwersytetów w Etiopii, który znajduje się w miejscu badań. Obecnie Uniwersytet posiada 12 wydziałów i trzy kolegia, w tym Wyższą Szkołę Nauk o Zdrowiu i Szpital Skierowany. Zasięg opieki zdrowotnej dla matek i wykorzystanie strefy Gedeo należy do najniższych w kraju (7, 29).

Oczekuje się, że ta analiza wdrożeniowa potrwa około półtora roku, od momentu uzyskania dotacji na projekt do ostatecznej oceny i rozpowszechnienia.

W placówkach służby zdrowia (ośrodkach zdrowia i placówkach służby zdrowia) jako drugorzędne źródło informacji będą sprawdzane dane dokumentacji medycznej dotyczące zasięgu usług SBA (świadczenie instytucjonalne, ANC i PNC). Podstawowe dane dotyczące barier i czynników ułatwiających zostaną zebrane za pomocą częściowo ustrukturyzowanego kwestionariusza dla usługodawców. Zostaną również przeprowadzone pogłębione wywiady i dyskusje w grupach fokusowych, osobno wśród świadczeniodawców, kierowników służby zdrowia i społeczności, aby uzyskać wgląd w postrzeganie, bariery i ułatwienia w zakresie wykwalifikowanej opieki porodowej, a także zakres i akceptowalność wdrożenia KUKURYDZA.

Wielkość próby i procedura doboru próby Randomizowana klastrowa próba społeczna proponuje ocenę skuteczności wdrażania CORN w celu zwiększenia wykwalifikowanej obecności przy porodzie (poród). Poprzednie badanie demograficzne i zdrowotne (DHS) z 2011 r. wykazało, że odsetek pacjentek, które miały poród wspomagany, wynosił 4% na obszarach wiejskich. Zgodnie z IV planem rozwoju sektora ochrony zdrowia kraju zaplanowano zwiększenie udziału porodu wspomaganego z 18,4% do 62% na koniec roku podatkowego 2014/15. W związku z tym po wdrożeniu CORN oczekuje się programowo podobnej i istotnej różnicy wynoszącej 58%.

Zakładając Poziom istotności = 5%, Moc = 80%, Rodzaj testu = dwustronny Na podstawie powyższych założeń wymagana początkowa wielkość próby na grupę wynosi 94. Aby oszacować wielkość próby dla randomizowanego badania klastrowego, potrzebowaliśmy oszacowania stopnia skupienia na poziomie praktyki, który był dostępny z poprzedniej randomizowanej próby opieki poporodowej. Stosując podejście z poprzedniego badania i przyjmując, że współczynnik korelacji między praktykami wynosi 0,005, jak wskazano w tej próbie, zwiększyliśmy wielkość próby o 2,45 razy z randomizowanego badania bez klastrów, biorąc pod uwagę potencjalny efekt projektu klastra. Dało to szacunkową wielkość próby w każdej grupie na 230. W związku z tym całkowita wielkość próby wymagana do badania z dwoma ramionami wynosi 460.

Wielkość próby 460 gospodarstw domowych, po 230 w każdym ramieniu, jest wystarczająca do wykrycia klinicznie istotnej różnicy wynoszącej 58% między grupami we wspomaganiu porodu poprzez wdrożenie CORN przy użyciu dwustronnego testu z proporcji między dwiema grupami z mocą 80% i 5% poziom istotności. Ta różnica 58% oznacza 62% poród wspomagany przez CORN i 4% poród wspomagany bez CORN lub rutynowej opieki środowiskowej. Wszystkie inne drugorzędne wyniki dały wielkość próby znacznie mniejszą niż podana powyżej. W związku z tym, ze względu na adekwatność próby, w celu przeprowadzenia analizy zarówno dla wyniku pierwotnego, jak i drugorzędowego, bierze się pod uwagę maksymalną wielkość próby (490).

Uczestnicy badania Uczestnikami badania będą wszystkie kobiety w ciąży, które będą rodzić w domu i placówce służby zdrowia (w tym w placówce zdrowia) w okresie badania.

Mężowie, babcie i pracownicy służby zdrowia (dla jakościowej oceny formatywnej)

Interwencja Badanie zostanie przeprowadzone w czterech fazach. Podczas pierwszej (przygotowawczej) fazy zostanie przeprowadzone uwrażliwienie odpowiednich interesariuszy i rekrutacja stażystów. W drugiej fazie odbędzie się ocena formatywna i wyjściowa oraz szkolenie CORN. W trzeciej fazie, która będzie właściwą fazą interwencji, CORN-y zostaną rozmieszczone w odpowiednich ośrodkach badawczych, aw końcowej fazie zostanie przeprowadzona ostateczna ocena i rozpowszechnienie wyników badań. Intencją stojącą za rozmieszczeniem CORN na poziomie oddolnym jest zapewnienie zapasowej wykwalifikowanej dostawy i innych usług opieki zdrowotnej dla matek i noworodków (MNH) dla biednych matek wiejskich, które z różnych powodów mają utrudniony dostęp do nowoczesnych placówek opieki zdrowotnej; nie ma zamiaru promować ani zachęcać do dostaw do domu ani zastępować dostaw instytucjonalnych. Być może pomoże to zasymilować wiejskie matki do nowoczesnych placówek służby zdrowia. Szczegóły działań dla każdej fazy omówiono poniżej.

1. Faza pierwsza: Faza przygotowawcza Na samym początku interwencji zostaną zorganizowane warsztaty uwrażliwiające i orientacyjne, które zostaną przeprowadzone z odpowiednimi kierownikami służby zdrowia na poziomie regionalnym i strefowym oraz innymi zainteresowanymi stronami zainteresowanymi celem badania. Następnie zostaną zorganizowane kolejne warsztaty z doświadczonymi i odpowiednimi ekspertami o różnych zdolnościach i obowiązkach w celu sfinalizowania programu nauczania stażystów zgodnie z wcześniej określonymi kluczowymi kompetencjami interwencji. Dzięki tak opracowanemu programowi zostanie przygotowany podręcznik szkoleniowy i szybciej rozpocznie się rekrutacja kandydatów.

   Selekcja kandydatów będzie prowadzona zarówno z rynku (bezrobotne pielęgniarki lub położne), jak iz placówek służby zdrowia (pielęgniarki pracujące w ośrodkach zdrowia i szpitalach, w szczególności z Oddziału Zdrowia Matki i Dziecka (MCH)). Zostanie to zrobione ze względu na fakt, że podczas zwiększania skali interwencji wpływ doświadczenia zawodowego na jakość i powodzenie programu może budzić obawy. Powinno być jasne, że obecnie w Etiopii jest nadmiar pielęgniarek przeszkolonych zarówno w uczelniach rządowych, jak i prywatnych. Selekcja i wdrożenie nie spowoduje braku specjalistów w miejscu pracy, a raczej stworzy możliwości zatrudnienia dla wielu pielęgniarek, które ukończyły studia, ale jeszcze nie są zatrudnione.

   Jak wybierani są stażyści CORN? Selekcja kandydatów odbywa się głównie poprzez zdawanie egzaminów wstępnych (zarówno praktycznych, jak i teoretycznych) w celu sprawdzenia ich przydatności do ukończenia szkolenia, po których następuje rozmowa ustna w celu oceny gotowości i chęci (nastawienia) do świadczenia usług środowiskowych na poziomie podstawowym na poziomie lokalnym. na zasadzie „od drzwi do drzwi”. Pomoże również określić poziom wiedzy i umiejętności klinicznych kandydatów. Odbędzie się to we współpracy z Uniwersytetem Dilla i Południowym Regionalnym Biurem Zdrowia.

2. Faza druga: faza przedwdrożeniowa Po zidentyfikowaniu 16 odpowiednich kandydatów (niektórzy znajdą się na liście oczekujących, ale nie zostaną zapisani do faktycznej interwencji) do szkolenia, zostaną im przebyte czteromiesięczne szkolenie zorientowane na praktykę w uniwersyteckim szpitalu referencyjnym oraz inne placówki służby zdrowia (ośrodki zdrowia) na terenie Strefy.

Edukacja CORN będzie dobrej jakości zarówno na poziomie wstępnym, jak i w trakcie eksploatacji, z systemem wspomagającego nadzoru. Kształcenie CORN będzie oparte na „Modelu Kompetencji”(18). Model kompetencyjny Międzynarodowej Konfederacji Położnych (ICM) jest obecnie uważany za międzynarodowy standard zapewniania wykwalifikowanej, bezpiecznej i profesjonalnej opieki nad kobietami w ciąży i ich rodzinami. Model ten tworzy ramy koncepcyjne, na których opierają się podstawowe umiejętności i zdolności wykwalifikowanej położnej, odzwierciedlające podstawową wiedzę, umiejętności i zachowania oczekiwane podczas opieki przedporodowej, śródporodowej, poporodowej i noworodkowej. Dlatego szkolenie CORN będzie obejmowało kluczowe elementy, takie jak umiejętności praktyczne, rozwiązywanie problemów, krytyczne myślenie i umiejętności podejmowania decyzji. Komponenty te zostaną przemyślane przy użyciu podejścia skoncentrowanego na uczniu i facylitacji w nauczaniu i uczeniu się.

Po pomyślnym ukończeniu przez kandydatów szkolenia, uzyskując oczekiwaną wiedzę i umiejętności w zakresie głównych kluczowych kompetencji; zostaną zorganizowane kolejne warsztaty mające na celu uwrażliwienie i propagowanie roli CORN wśród kluczowych wpływowych osób w społeczności (przywódców politycznych i społeczności, matek i innych zainteresowanych organów). W międzyczasie zostanie przeprowadzona ankieta bazowa w celu udokumentowania zasięgu wykwalifikowanych porodów i innych usług związanych ze zdrowiem reprodukcyjnym w każdej części badania. W tym czasie zostanie również przeprowadzona selekcja klastrów i identyfikacja miejsca badań.

Zbieranie danych Dla badania początkowego i końcowego (test przed i po), odpowiednie dane dotyczące: cech społeczno-demograficznych, historii reprodukcyjnej, zachowań związanych z poszukiwaniem zdrowia, korzystania z usług zdrowotnych, czynników społeczno-ekonomicznych i społeczno-kulturowych wpływających na korzystanie z usług zdrowotnych itp. być gromadzone przy użyciu odpowiednich narzędzi do gromadzenia danych. Narzędzia zostaną wstępnie przetestowane na 5% wielkości badanej populacji w obszarach niezbadanych w strefie Gedeo.

WZGLĘDY ETYCZNE Chociaż proponowane badania formatywne i interwencyjne są z natury nieinwazyjne, ponieważ strategia udostępniania wykwalifikowanych opiekunów na poziomie gospodarstwa domowego jest nową inicjatywą, może mieć różne problemy etyczne.