Effectiviteit en aanvaardbaarheid van het gebruik van geschoolde geboortebegeleidingsdiensten (SBA) via Community Reproductive Health Nurses (CORN) tot op huishoudensniveau in plattelandsgemeenschappen van Ethiopië; Een Cluster Community-proef in Gedeo Zone, SNNPR (CORN)

Inleiding Elk jaar sterven 287.000 vrouwen tijdens de zwangerschap of bevalling en sterven 6,9 miljoen kinderen voor hun vijfde verjaardag. Bijna al deze sterfgevallen vinden plaats in ontwikkelingslanden waar moeders, kinderen en pasgeborenen geen toegang hebben tot basisgezondheidszorg. Hoewel de kindersterftecijfers de afgelopen decennia zijn gedaald, rouwen 19.000 moeders nog elke dag om het verlies van een kind - een ondenkbaar aantal liefdesverdriet. Dit is vooral tragisch omdat de meeste van deze sterfgevallen tegen een bescheiden prijs voorkomen hadden kunnen worden.

Aan de andere kant wordt de meerderheid van de sterfgevallen bij moeders en pasgeborenen veroorzaakt door complicaties of aandoeningen die kunnen worden voorkomen of effectiever kunnen worden beheerd door middel van goedkope, laag-technologische maatregelen. De meerderheid van de sterfgevallen door moeders en pasgeborenen werd gevolgd door een ongeschoolde bevalling die thuis werd bijgewoond. Een in Basra uitgevoerd onderzoek naar redenen die door vrouwen die thuis bevallen waren, werden opgegeven om de voorkeur te geven aan thuisbevalling, heeft aangetoond dat sociale steun en privacy de belangrijkste reden waren voor 98,2% van de vrouwen die een thuisbevalling van hun huidige kind hadden ondergaan. Angst voor ingrepen en herhaalde onderzoeken in ziekenhuizen was de zorg van 71,9% van de vrouwen die de voorkeur gaven aan thuisbevalling. Ongeveer 17,5% had een ongeplande thuisbevalling als gevolg van een snelle bevalling of de veiligheidssituatie liet overbrenging naar het ziekenhuis niet toe.

Aan de andere kant hebben recente bewijzen aangetoond dat het aantal moedersterfte kan worden teruggedrongen door het detacheren van vroedvrouwen (bekwame verzorgers) als ze vaardigheden, supervisie en ondersteuning nodig hebben . Bewijzen die in 2004 uit Bangladesh werden verkregen, suggereerden dat de regering een programma had gelanceerd om een ​​kader van bekwame verloskundigen voor thuisbevallingen te creëren. Dienovereenkomstig lijkt taakverschuiving gunstige resultaten te hebben opgeleverd en belangrijke inzichten te hebben opgeleverd in de personeelsplanning voor veilig moederschap in het land. Een ander soortgelijk onderzoek door Ray AM naar de impact van interventies bij moedersterfte met behulp van traditionele verloskundigen en dorpsvroedvrouwen toonde aan dat dorpsvroedvrouwen bijdragen aan positieve programmaresultaten.

De aanwezigheid van een bekwame zorgverlener tijdens de bevalling en de onmiddellijke postpartum/pasgeboren periode is de meest kritieke interventie om de levens van vrouwen en pasgeborenen te redden. De bekwame zorgverlener kan helpen bij normale bevallingen en ook complicaties behandelen of stabiliseren en doorverwijzen; dit zijn allemaal cruciale interventies om de sterfte onder moeders en pasgeborenen te verminderen. Het percentage vrouwen dat is bevallen met de hulp van een bekwame verloskundige is een van de vervangende indicatoren voor het behalen van de vijfde MDG. In bijna alle landen waar gezondheidswerkers meer dan 80% van de bevallingen bijwonen, ligt het moedersterftecijfer (MMR) onder de 200 per 100.000 levendgeborenen [11]. Geboorte met geschoolde begeleiding was echter laag in Zuid-Azië (40%) en SSA (47%), de twee regio's met het grootste aantal moedersterfte.

Hoewel het programma de meerderheid van de gezondheidsproblemen op basisniveau heeft aangepakt, is de morbiditeit/sterfte onder moeders en kinderen nog steeds een van de hoogste ter wereld. Dit is voornamelijk toe te schrijven aan het competentieniveau van de gezondheidsvoorlichters op het platteland om transversale kraamzorg te verlenen bovenop de diepgewortelde culturele, sociale en economische problemen van de plattelandsgemeenschap. Een recent onderzoek in de regio Tigray in Ethiopië heeft bijvoorbeeld aangetoond dat, hoewel de HEW's substantieel hebben bijgedragen aan de verbetering van het gebruik door vrouwen van gezinsplanning (FP), ANC en HIV-testen, hun bijdrage aan de verbetering van de levering van gezondheidsfaciliteiten, postnatale controle omhoog en het gebruik van gejodeerd zout lijkt onbeduidend.

Naast twijfels over de vaardigheden van de Health Extension Worker (HEW) op het platteland, wordt van hen ook verwacht dat ze verschillende aanvullende rollen en verantwoordelijkheden vervullen, samen met kraamgerelateerde diensten. Bovendien zijn ze niet in staat en worden ze niet aangemoedigd om bekwame bevallingsdiensten voor moeders bij te wonen, maar wordt van hen verwacht dat ze het probleem identificeren en doorverwijzen naar een hoger gelegen gezondheidsfaciliteit die ontoegankelijk is (geografisch, sociaal, economisch ... enz.) voor het platteland gemeenschap. Dit zal zeker leiden tot een beter gebruik van moderne kraamzorg.

Uit de huidige onderzoeksresultaten in Ethiopië blijkt dat het gebruik van bekwame bezorgdiensten erg laag is. Slechts 13% van de vrouwen die in de voorgaande vijf jaar van de enquête van 2011 een levendgeboren kind hadden gekregen, werd bijgestaan ​​door een geschoolde gezondheidswerker en 12% werd bevallen in gezondheidsinstellingen, hoewel dit een verbetering betekende ten opzichte van 6,2% in 2000. Dit tarief ligt in de laagste grens van de norm voor Afrika bezuiden de Sahara. Geschoolde assistentie bij aflevering zal naar schatting toenemen in een laag tempo van 5,6% per jaar en, met dit tempo, wordt het aandeel dat zal worden bijgewoond door geschoolde werknemers voorspeld op 21% in 2015. Multivariate analyse suggereert dat vrouwen op het platteland, ongeschoold en arm minder snel presteerden in gezondheidsinstellingen.(13) De belangrijkste toerekenbare redenen die zijn geïdentificeerd, zijn gericht op het kennisniveau over kraamzorg, culturele invloeden en het lage waargenomen voordeel van het gebruik van diensten.

Volgens een onderzoek naar trends in de gezondheid van moeders in Ethiopië uit 2012, werd vrouwen die niet bevielen in gezondheidsinstellingen, gevraagd naar de redenen om dat niet te doen. Uit de gegevens van de Ethiopian Demographic and Health Survey (EDHS) uit 2011 bleek dat de twee openstaande redenen "niet noodzakelijk" en "niet gebruikelijk" waren, zoals gerapporteerd door respectievelijk 61,4% en 29,6% van hen. Deze werden gevolgd door plaats te ver weg/gebrek aan vervoer (14,4%). Andere redenen werden gemeld door een klein deel van de vrouwen. Slechts zeer weinigen (2,1%) gaven de schuld aan servicekosten als reden om niet te leveren in gezondheidsinstellingen. Met name de rapportage van deze redenen volgt een vergelijkbaar patroon, zowel in de stedelijke als op het platteland. Opvallend is dat ongeveer tweederde van de vrouwen in de stad die niet bevallen in gezondheidsinstellingen zei dat het niet nodig was en 17% zei dat het niet gebruikelijk was.

Moeders antwoord van "niet nodig" en "niet gebruikelijk impliceert het feit dat ze iemand nodig hebben die heel dichtbij is om bij hen te zijn. Volgens de bevindingen van een aantal onderzoeken in Noordwest- en Zuidoost-Ethiopië, gaf (60,9%) van de moeders thuis een bevalling die alleen meer aandacht van familieleden nodig had, 57,7% zei dat thuis bevallen een gebruikelijke ervaring is, 33,4% zei bevalling was kort/dringend, 21,6% zei dat ze er geen probleem mee hadden om naar gezondheidsfaciliteiten te gaan, en 14,0% zei dat invloed van familieleden de redenen waren om thuis te bevallen.

Wat meer is, zelfs als het aantal en de verdeling van gezondheidswerkers, met name verpleegkundigen, in het land progressief is verbeterd, is het land nog steeds ver achter bij het bereiken van de MDG's voor de gezondheid van moeders en kinderen, aangezien de bezettingsgraad van de gezondheidszorg ver onder het niveau ligt het minimum dat is vastgesteld door de WHO, wat een paradox is voor de bovengenoemde resultaten.

Wat we dus in dit stadium kunnen leren, is dat er een nieuwe, cultureel gevoelige en sociaal aanvaardbare strategie moet komen die de tekortkomingen en beperkingen van de bovenstaande feiten kan overwinnen, wil de natie de MDG's en de gezondheidsgerelateerde groei bereiken. en transformatieplan. Kan het gebruik van SBA-diensten op gemeenschapsniveau (huishouden) door de inzet van Community Reproductive Health Nurses (CORN) op Kebele (de kleinste administratieve eenheid op dorpsniveau van het Ethiopische overheidssysteem) nuttig zijn om de meeste van deze tot nu toe over het hoofd geziene hiaten op te vullen?

2. ONDERZOEKSVRAGEN

• Hoe effectief is het gebruik van Home-based SBA-diensten door CORN bij het verhogen van het aantal geboorten dat wordt bijgewoond door bekwame verloskundigen?
• Wat is het niveau van acceptatie voor het gebruik van thuisgebaseerde SBA-diensten door de dienstverleners, gezondheidsdienstmanagers en de algemene gemeenschap (klanten)?
• Wat zijn de extra voordelen van het inzetten van Skilled Birth Attendants (CORN) die SBA en andere MNH-diensten op huishoudniveau kunnen bieden ter versterking van het gezondheidsvoorlichtingsprogramma van Ethiopië?

• Wat zijn de extra voordelen van het inzetten van Skilled Birth Attendants (CORN) bij het verbeteren van de SBA en het gebruik van andere Reproductive Health (RH)-diensten?

  3. DOELSTELLING Algemene doelstelling: evalueren van de doeltreffendheid en aanvaardbaarheid van het gebruik van Home-based Skilled Birth Attendance (SBA)-diensten via Community Reproductive Health Nurses (CORN) in plattelandsgemeenschappen van Ethiopië.

Primaire specifieke doelstelling

• Om het effect te bepalen van het gebruik van thuisgebaseerde SBA-services op het gebruik
• De programmatische en sociaal-culturele aanvaardbaarheid van thuislevering van SBA-diensten onderzoeken. Secundaire doelstellingen
• Om het effect van de bekwame Birth Attendants (CORN) op het gebruik van andere RH-services te bepalen.

• Het effect beschrijven van de Skilled Birth Attendants (CORN) bij het versterken van het Ethiopian Rural Health Extension Program.

  4. METHODEN Onderzoeksopzet

Deze studie is een tweearmige (pre-test, post-test) Cluster Randomized Controlled Community Trial die in vier fasen zal worden uitgevoerd. De twee armen zijn:

Arm één: CORN's in het gezondheidscentrum zullen worden opgeleid om bekwame geboortebegeleiding en andere RH-diensten op verzoek te bieden op het niveau van huishoudens op outreach-basis.

Arm twee: CORN's zullen gevestigd zijn en in de gemeenschap wonen op het niveau van de gezondheidspost /kebele/ om SBA-diensten te verlenen op het niveau van de gezondheidspost of het huishouden.

Interventies van de eerste arm zullen worden getoetst op effectiviteit en aanvaardbaarheid ten opzichte van de baselinebevinding. Er zal ook een basisevaluatie en formatieve beoordeling worden uitgevoerd met behulp van kwalitatieve methoden om de situatie van het gebruik van de gezondheidszorg en de sociaal-culturele barrières die van invloed zijn op geschoold geboortebezoek op alle onderzoekslocaties te documenteren. Dit zal dienen als pretestgegevens voor de interventie- en controlesites. Door gelijkaardige technieken en hulpmiddelen toe te passen, zullen aan het einde van het onderzoek posttestgegevens worden verzameld in alle drie de takken. De belangrijkste variabele voor vergelijkingen in pretest-posttestgegevens is de dekking van leveringen die worden bijgewoond door SBA's in de twee armen, hetzij door CORNS of door gebruik te maken van de bestaande facilitaire dienstverlening. Er zullen gegevens worden verzameld van gezondheidsinstellingen en de gemeenschap binnen het studiegebied. Het verschil tussen pretest- en posttestindicatoren binnen en tussen de interventietakken zal worden gemeten aan de hand van het effect van de interventie op het veranderen van het gebruik van SBA-diensten.

Studiegebied en periode De studie zal worden uitgevoerd in drie districten van Gedeo Zone, zuidelijke regio van Ethiopië met een bevolkingsdichtheid van 650 per vierkante meter. Km.,. De regio is een van de negen regio's in het land die 20% van de nationale bevolking uitmaken. Gedeo Zone is een van de dichtbevolkte gebieden in Ethiopië en in Afrika in het algemeen. De zonale stad, Dilla, ligt op ongeveer 365 en 92 km afstand van de nationale en regionale hoofdsteden, respectievelijk Addis Ababa en Hawassa.

Dilla University is een van de openbare universiteiten in Ethiopië op de studielocatie. Momenteel heeft de universiteit 12 faculteiten en drie hogescholen, waaronder het College of Health Sciences en een verwijzingsziekenhuis. De dekking en het gebruik van de gezondheidszorg voor moeders in de Gedeo-zone is een van de laagste in het land (7, 29).

Deze implementatiestudie zal naar verwachting ongeveer anderhalf jaar in beslag nemen vanaf het moment van het verkrijgen van de projectsubsidie ​​tot de uiteindelijke evaluatie en disseminatie.

In de gezondheidsinstellingen (gezondheidscentra en gezondheidsposten) zullen de gezondheidsdossiergegevens over de dekking van de SBA-service (institutionele levering, ANC en PNC) worden gecontroleerd als secundaire informatiebron. Primaire gegevens met betrekking tot de barrières en faciliterende factoren zullen worden verzameld met behulp van een semi-gestructureerde vragenlijst voor dienstverleners. Er zullen ook diepte-interviews en focusgroepdiscussies worden gehouden, tussen de dienstverleners, gezondheidsdienstmanagers en de gemeenschap afzonderlijk om inzicht te krijgen in de percepties, belemmeringen en facilitators van bekwame geboortebegeleidingsdiensten, evenals de omvang en aanvaardbaarheid van het inzetten van MAÏS.

Steekproefomvang en steekproefprocedure Een clustergerandomiseerde gemeenschapsproef stelt voor om de effectiviteit te beoordelen van het inzetten van CORN's om geschoolde geboortebegeleiding (bevalling) te bevorderen. Een eerdere studie van de Demographic and Health Survey (DHS) uit 2011 toonde aan dat het percentage proefpersonen met een geassisteerde bevalling 4% was in landelijke omgevingen. Volgens het ontwikkelingsplan voor de gezondheidssector IV van het land is het de bedoeling om het aandeel van geassisteerde bevallingen te verhogen van 18,4% naar 62% aan het einde van het fiscale jaar 2014/15. Daarom wordt een programmatisch vergelijkbaar en belangrijk verschil van 58% verwacht na de inzet van CORN's.

Uitgaande van het significantieniveau = 5%, Power = 80%, Type test = tweezijdig Op basis van de hierboven vermelde aannames is de initiële vereiste steekproefgrootte per groep 94. Om de steekproefomvang voor een clustergerandomiseerde studie te schatten, hadden we een schatting nodig van de mate van clustering op praktijkniveau, die beschikbaar was uit een eerdere gerandomiseerde studie over postnatale zorg . Gebruikmakend van de aanpak van een eerdere studie, en uitgaande van de interpraktijkcorrelatiecoëfficiënt op 0,005, zoals aangegeven in die proef, hebben we de steekproefomvang 2,45 keer opgeblazen ten opzichte van een niet-cluster gerandomiseerde studie, rekening houdend met het potentiële clusterontwerpeffect. Dit leverde een geschatte steekproefomvang in elke groep op 230. Derhalve is de totale vereiste steekproefomvang voor de proef met twee armen 460.

Een steekproefomvang van 460 huishoudens, 230 in elke arm, is voldoende om een ​​klinisch belangrijk verschil van 58% tussen groepen te detecteren bij het helpen bij de bevalling door CORN in te zetten met behulp van een tweezijdige z-test van verhoudingen tussen twee groepen met 80% power en een 5% significantieniveau. Dit verschil van 58% vertegenwoordigt een geassisteerde bevalling van 62% door CORN's en 4% geassisteerde bevalling zonder CORN of routinematige standaard van gemeenschapszorg. Alle andere secundaire uitkomsten leverden een steekproefomvang op die veel kleiner was dan hierboven vermeld. Daarom wordt, omwille van de geschiktheid van de steekproef, voor de analyse die moet worden uitgevoerd voor zowel de primaire als de secundaire uitkomst, rekening gehouden met de maximale steekproefomvang (490).

Deelnemers aan de studie De deelnemers aan de studie zijn alle zwangere vrouwen die tijdens de studieperiode thuis en in een gezondheidsinstelling (inclusief gezondheidspost) zullen bevallen.

Echtgenoten, grootmoeders en gezondheidswerkers (voor de kwalitatieve formatieve beoordeling)

De interventie Het onderzoek zal in vier fasen worden uitgevoerd. Tijdens de eerste (voorbereidende) fase zullen relevante belanghebbenden worden gesensibiliseerd en stagiairs worden geworven. In de tweede fase vinden formatieve en basisevaluatie en training van CORN's plaats. In de derde fase, die de daadwerkelijke interventiefase zal zijn, zullen de CORN's op hun respectieve studielocatie worden ingezet en in de laatste fase zal de eindevaluatie en verspreiding van de onderzoeksresultaten plaatsvinden. De bedoeling achter het inzetten van CORN's op basisniveau is alleen om een ​​back-up van bekwame bezorging en andere zorg voor moeders en pasgeborenen (MNH) te bieden aan arme moeders op het platteland die om verschillende redenen moeilijk toegang hebben tot moderne gezondheidsfaciliteiten; het is niet van plan thuisbevallingen te promoten of aan te moedigen of institutionele bevallingen te vervangen. Misschien helpt het om moeders op het platteland te assimileren met moderne gezondheidsvoorzieningen. Hieronder worden de details van de activiteiten per fase besproken.

1. Fase één: voorbereidende fase Helemaal aan het begin van de interventie zullen sensibiliserings- en oriëntatieworkshops worden georganiseerd met relevante gezondheidsdienstmanagers op regionaal en zonaal niveau en andere betrokken belanghebbenden over het doel van de studie. Daarna zal er ook nog een workshop worden georganiseerd met ervaren en relevante experts met verschillende capaciteiten en verantwoordelijkheden om het curriculum van stagiairs af te ronden volgens de vooraf gedefinieerde kerncompetenties van de interventie. Met dit ontwikkelde curriculum zal er een trainingshandboek worden opgesteld en kan de werving van kandidaten sneller beginnen.

   Selectie van kandidaten zal zowel op de markt (werkloze verpleegkundigen of vroedvrouwen) als op gezondheidsinstellingen (verpleegkundigen die in gezondheidscentra en ziekenhuizen werken, met name van de Maternal and Child Health (MCH)-eenheid) worden gedaan. Dit wordt gedaan vanwege het feit dat tijdens het opschalen van de interventie het effect van werkervaring op de kwaliteit en het succes van het programma een punt van zorg kan zijn. Het mag duidelijk zijn dat er momenteel in Ethiopië een overmaat aan verpleegkundigen is die zijn opgeleid aan zowel overheids- als particuliere hogescholen. Selectie en uitzending zal niet leiden tot een tekort aan professionals op de werkplek, maar zal eerder werkgelegenheid creëren voor veel verpleegkundigen die zijn afgestudeerd maar nog niet in dienst zijn.

   Hoe worden CORN-stagiaires geselecteerd? De selectie van kandidaten gebeurt voornamelijk door middel van intake-examens (zowel praktisch als theoretisch) om te controleren of ze geschikt zijn om de opleiding af te ronden, gevolgd door een mondeling interview om de bereidheid en bereidheid (houding) te evalueren om gemeenschapsdiensten op basisniveau te verlenen op een huis-aan-huisbasis. Het zal ook helpen om het kennisniveau en de klinische vaardigheden van kandidaten te bepalen. Dit zal worden gedaan in samenwerking met Dilla University en het Southern Regional Health Bureau.

2. Fase twee: Pre-implementatiefase Nadat 16 geschikte kandidaten zijn geïdentificeerd (sommigen zullen op de wachtlijst staan, niet om te worden ingeschreven voor de daadwerkelijke interventie) voor de training, zal een praktijkgerichte training van vier maanden aan hen worden gegeven in het Universitair Verwijzingsziekenhuis en andere gezondheidsvoorzieningen (gezondheidscentra) in de Zone.

De opleiding van een CORN zal van goede kwaliteit zijn op zowel pre-service als in-service niveau met een systeem voor ondersteunend toezicht. De opleiding van een CORN zal gebaseerd zijn op een ''Competentiemodel''(18). Het competentiemodel van de International Confederation of Midwives (ICM) wordt momenteel beschouwd als de internationale norm voor het verlenen van bekwame, veilige en professionele zorg aan vruchtbare vrouwen en hun families. Dit model vormt het conceptuele raamwerk waarop de kernvaardigheden en -capaciteiten van een geschoolde geboortebegeleider zijn gebaseerd en weerspiegelt essentiële kennis, vaardigheden en gedragingen die worden verwacht tijdens de prepartum-, intrapartum-, postpartum- en neonatale zorg. Daarom zal de training van CORN kritische componenten omvatten, zoals praktische vaardigheden, probleemoplossing, kritisch denken en besluitvormingsvaardigheden. Deze componenten zullen worden bedacht met behulp van een grote mate van studentgerichte en faciliterende benaderingen van lesgeven en leren.

Nadat kandidaten de training met succes hebben afgerond verwerven van de verwachte kennis en vaardigheden op belangrijke kerncompetenties; er zal nog een workshop worden georganiseerd voor sensibilisatie en pleitbezorging van de rol van CORN bij belangrijke invloedrijke mensen in de gemeenschap (politieke en gemeenschapsleiders, moeders en andere betrokken instanties). In de tussentijd zal er een basisonderzoek worden uitgevoerd om de dekking van bekwame geboortebegeleiding en andere reproductieve gezondheidsdiensten in elke tak van het onderzoek te documenteren. Gedurende deze tijd zullen ook de selectie van clusters en de identificatie van de studielocatie plaatsvinden.

Gegevensverzameling Voor het basis- en eindonderzoek (pre- en post-test) zullen relevante gegevens over: sociaal-demografische kenmerken, reproductiegeschiedenis, gezondheidszoekgedrag, gebruik van de gezondheidszorg, sociaal-economische en sociaal-culturele factoren die het gebruik van de gezondheidszorg beïnvloeden enz. worden verzameld met behulp van geschikte hulpmiddelen voor gegevensverzameling. De tools worden vooraf getest op 5% van de studiepopulatie in niet-studiegebieden van de Gedeo-zone.

ETHISCHE OVERWEGING Hoewel de voorgestelde formatieve en interventiestudies van nature niet-invasief zijn, aangezien de strategie om bekwame vroedvrouwen op huishoudniveau ter beschikking te stellen een nieuw initiatief is, kan het verschillende ethische kwesties met zich meebrengen.