Eficácia e aceitabilidade da disponibilização de serviços qualificados de assistência ao parto (SBA) por meio de enfermeiras comunitárias de saúde reprodutiva (CORN) a nível familiar em comunidades rurais da Etiópia; Um teste de comunidade de cluster em Gedeo Zone, SNNPR (CORN)

Introdução Todos os anos, 287.000 mulheres morrem durante a gravidez ou o parto e 6,9 ​​milhões de crianças morrem antes de completarem cinco anos. Quase todas essas mortes ocorrem em países em desenvolvimento, onde mães, crianças e recém-nascidos não têm acesso a cuidados básicos de saúde. Embora as taxas de mortalidade infantil tenham diminuído nas últimas décadas, 19.000 mães ainda lamentam a perda de um filho todos os dias - um número impensável de desgostos. Isso é especialmente trágico, pois a maioria dessas mortes poderia ser evitada a um custo modesto.

Por outro lado, a maioria das mortes maternas e neonatais é causada por complicações ou condições que poderiam ser evitadas ou tratadas de forma mais eficaz por meio de medidas baratas e de baixa tecnologia. A maioria das mortes maternas e de recém-nascidos foram seguidas por partos não qualificados atendidos em casa. Um estudo realizado em Basra sobre os motivos relatados por mulheres que deram à luz em casa para preferir o parto domiciliar mostrou que o apoio social e a privacidade foram os motivos predominantes apresentados por 98,2% das mulheres que tiveram o parto domiciliar de seu filho atual. O medo de intervenções e exames repetidos em hospitais foi a preocupação de 71,9% das mulheres que preferiram o parto domiciliar. Cerca de 17,5% tiveram um parto domiciliar não planejado devido ao trabalho de parto rápido ou a situação de segurança não permitiu a transferência para o hospital.

Por outro lado, evidências recentes ilustram que as mortes maternas podem ser reduzidas com a colocação de parteiras (atendentes qualificadas) se elas precisarem de habilidades, supervisão e apoio . Evidências obtidas em Bangladesh em 2004 sugerem que o governo lançou um programa para criar um quadro de parteiras qualificadas para partos domiciliares. Assim, a transferência de tarefas parece ter produzido resultados benéficos e importantes insights sobre o planejamento de recursos humanos para a maternidade segura no país. Outro estudo semelhante de Ray AM sobre o impacto das intervenções de mortalidade materna usando parteiras tradicionais e parteiras de aldeia mostrou que as parteiras de aldeia contribuem para resultados positivos do programa.

A presença de um profissional qualificado durante o parto e no pós-parto/recém-nascido imediato é a intervenção mais crítica para salvar a vida de mulheres e recém-nascidos . O provedor qualificado pode auxiliar em partos normais e também gerenciar ou estabilizar e encaminhar para complicações; todas elas são intervenções críticas na redução da mortalidade materna e neonatal. A proporção de mulheres que deram à luz com a assistência de uma parteira qualificada é um dos indicadores substitutos no cumprimento do quinto ODM. Em quase todos os países onde os profissionais de saúde atendem mais de 80% dos partos, a Taxa de Mortalidade Materna (MMR) é inferior a 200 por 100.000 nascidos vivos [11]. No entanto, o parto com atendimento qualificado foi baixo no sul da Ásia (40%) e na ASS (47%), as duas regiões com o maior número de mortes maternas.

Embora o programa tenha abordado a maioria dos problemas de saúde no nível básico, as taxas de morbidade/mortalidade materna e infantil do país ainda são uma das mais altas do mundo. Isso pode ser atribuído principalmente ao nível de competência dos extensionistas de saúde rural para fornecer serviços transversais de maternidade além dos problemas culturais, sociais e econômicos profundamente enraizados da comunidade rural. Por exemplo, um estudo recente na região de Tigray, na Etiópia, mostrou que, mesmo que os HEWs tenham contribuído substancialmente para a melhoria na utilização das mulheres do Planeamento Familiar (PF), CPN e testes de VIH, a sua contribuição para a melhoria da prestação de serviços de saúde, controlo pós-natal e uso de sal iodado parece insignificante.

Além das dúvidas sobre a habilidade do Trabalhador de Extensão de Saúde (HEW) rural, também se espera que ele desempenhe várias funções e responsabilidades adicionais junto com os serviços relacionados à maternidade. Além disso, eles não são capazes e encorajados a frequentar serviços de parto qualificados para as mães, em vez disso, espera-se que identifiquem o problema e encaminhem para a próxima unidade de saúde de nível superior que são inacessíveis (geográfica, social, economicamente, etc.) comunidade. Isso certamente impedirá uma melhor utilização dos serviços de maternidade modernos.

Os resultados do estudo atual na Etiópia mostram que a utilização de serviços de entrega qualificados é muito baixa. Apenas 13% das mulheres que tiveram um nado-vivo nos cinco anos anteriores ao inquérito de 2011 foram assistidas por um profissional de saúde qualificado e 12% tiveram partos em unidades de saúde, embora isto representasse uma melhoria de 6,2% em 2000. Esta taxa está no limite mais baixo do padrão da África Subsaariana. Estima-se que a assistência qualificada no parto aumente a um ritmo baixo de 5,6% ao ano e, com esse ritmo, a proporção que será atendida por mão de obra qualificada prevista é de 21% até 2015. A análise multivariada sugere que mulheres rurais, sem escolaridade e pobres tinham menos probabilidade de dar à luz em instituições de saúde.(13) As principais razões atribuíveis identificadas são voltadas para o nível de conhecimento sobre os serviços de maternidade, influências culturais e baixo benefício percebido da utilização do serviço.

De acordo com um estudo sobre tendências em saúde materna na Etiópia em 2012, perguntou-se às mulheres que não deram à luz em unidades de saúde os motivos para não fazê-lo. Os dados da Pesquisa Demográfica e de Saúde da Etiópia (EDHS) de 2011 revelaram que as duas razões pendentes eram "não necessárias" e "não habituais", conforme relatado por 61,4% e 29,6%, respectivamente. Seguiram-se o local muito longe/falta de transporte (14,4%). Outros motivos foram relatados por uma parcela ínfima das mulheres. Apenas muito poucos (2,1%) culparam o custo do serviço como uma razão para não prestar serviços nas unidades de saúde. Notavelmente, o relato desses motivos segue um padrão semelhante tanto nas áreas urbanas quanto nas rurais. Surpreendentemente, cerca de dois terços das mulheres urbanas que não deram à luz em unidades de saúde disseram que não era necessário e 17% disseram que não era habitual.

A resposta das mães de “não é necessário” e “não é habitual implica no fato de que elas precisam de alguém muito próximo para estar com elas. De acordo com os resultados de alguns estudos no noroeste e sudeste da Etiópia, (60,9%) das mães deram à luz em casa apenas precisando de mais atenção dos familiares, 57,7% disseram que o parto em casa é uma experiência comum, 33,4% disseram o trabalho de parto foi curto/urgente, 21,6% afirmaram não ter nenhum problema para ir às unidades de saúde e 14,0% afirmaram que a influência de familiares foi o motivo do parto domiciliar.

Além disso, mesmo que o número e a distribuição de profissionais de saúde, especialmente enfermeiros, no país tenham melhorado progressivamente, o país ainda está muito atrasado em alcançar os ODM relacionados à saúde materno-infantil, pois a taxa de utilização dos serviços de saúde está muito abaixo o mínimo estabelecido pela OMS, o que é um paradoxo para as conquistas acima.

Portanto, o que podemos aprender nesta fase é que uma estratégia nova, culturalmente sensível e socialmente aceitável que possa superar as deficiências e limitações dos fatos acima deve ser implementada se a nação quiser alcançar os ODMs e o crescimento relacionado à saúde e plano de transformação. A disponibilização de serviços da SBA para o nível comunitário (doméstico) por meio da implantação de Enfermeiras de Saúde Reprodutiva Comunitária (CORN) no nível de Kebele (a menor unidade administrativa em nível de aldeia do sistema governamental etíope) pode ser útil para preencher a maioria dessas lacunas ainda negligenciadas?

2. QUESTÕES DE PESQUISA

• Qual é a eficácia dos serviços SBA domiciliares do CORN no aumento de partos assistidos por parteiras qualificadas?
• Qual é o nível de aceitabilidade para disponibilização de serviços SBA domiciliares pelos prestadores de serviços, gerentes de serviços de saúde e pela comunidade em geral (clientes)?
• Quais são as vantagens adicionais da implantação de Parteiras Qualificadas (CORN) que podem fornecer SBA e outros serviços MNH em níveis familiares no fortalecimento do programa de extensão de saúde da Etiópia?

• Quais são as vantagens adicionais de implantar Parteiras Qualificadas (CORN) para melhorar a SBA e a utilização de outros serviços de Saúde Reprodutiva (RH)?

  3. OBJETIVO Objetivo geral: Avaliar a eficácia e a aceitabilidade de disponibilizar os Serviços de Atendimento Qualificado ao Parto (SBA) em casa por meio de Enfermeiras Comunitárias de Saúde Reprodutiva (CORN) em comunidades rurais da Etiópia.

Objetivo Específico Primário

• Para determinar o efeito de aproveitar os serviços SBA baseados em casa na utilização
• Examinar a aceitabilidade programática e sociocultural da prestação domiciliar de serviços da SBA Objetivos Secundários
• Determinar o efeito das parteiras qualificadas (CORN) na utilização de outros serviços de RH.

• Descrever o efeito das Parteiras Qualificadas (CORN) no fortalecimento do Programa de Extensão de Saúde Rural da Etiópia.

  4. MÉTODOS Desenho do estudo

Este estudo é um estudo comunitário randomizado e controlado de dois braços (pré-teste, pós-teste) que será conduzido em quatro fases. Os dois braços são:

Ramo um: CORNs baseados no centro de saúde serão treinados para fornecer assistência qualificada ao parto e outros serviços de RH sob demanda em nível doméstico em bases de extensão.

Braço dois: os CORNs serão baseados e viverão na comunidade no nível do posto de saúde /kebele/ para fornecer serviços SBA no nível do posto de saúde ou doméstico.

As intervenções do primeiro braço serão testadas quanto à eficácia e aceitabilidade em relação ao achado inicial. Uma avaliação inicial e uma avaliação formativa usando métodos qualitativos também serão realizadas para documentar a situação de utilização dos serviços de saúde e as barreiras socioculturais que afetam os atendimentos qualificados ao parto em todos os locais do estudo. Isso servirá como dados de pré-teste para os locais de intervenção e controle. Ao aplicar técnicas e ferramentas semelhantes, os dados pós-teste serão coletados no final do estudo em todos os três braços. A principal variável para comparações em dados pré-teste pós-teste é a cobertura de partos atendidos por SBAs nos dois braços, seja pelo CORNS ou usando a prestação de serviço baseada em instalação existente. Os dados serão coletados em instituições de saúde e na comunidade da área de estudo. A diferença entre os indicadores pré-teste e pós-teste dentro e entre os braços de intervenção será medida para o efeito da intervenção na mudança da aceitação do serviço SBA.

Área de estudo e período O estudo será realizado em três distritos da Zona Gedeo, Região Sul da Etiópia com densidade populacional de 650 por Sq. Kms.,. A Região é uma das nove Regiões do país que representa 20% da população nacional. Gedeo Zone é uma das áreas altamente povoadas da Etiópia e da África em geral. A cidade zonal, Dilla, está localizada a cerca de 365 e 92 km das capitais nacional e regional, Adis Abeba e Hawassa, respectivamente.

A Dilla University é uma das universidades públicas da Etiópia situada no local de estudo. Atualmente, a Universidade tem 12 faculdades e três faculdades, incluindo a Faculdade de Ciências da Saúde e um Hospital de Referência. A cobertura e utilização dos serviços de saúde materna da zona Gedeo é uma das mais baixas do país (7, 29).

Prevê-se que este estudo de implementação demore cerca de um ano e meio desde a obtenção da subvenção do projeto até à avaliação e divulgação do terminal.

Nas instituições de saúde (centros de saúde e postos de saúde), serão verificados como fonte secundária de informação os dados dos registos de saúde sobre a cobertura dos serviços SBA (prestação institucional, APN e PNC). Dados primários em relação às barreiras e fatores facilitadores serão coletados por meio de questionário semi-estruturado para prestadores de serviço. Entrevistas aprofundadas e discussões de grupos focais também serão realizadas, entre os provedores de serviços, gerentes de serviços de saúde e a comunidade separadamente para obter insights sobre as percepções, barreiras e facilitadores de serviços qualificados de atendimento ao parto, bem como a extensão e aceitabilidade da implantação MILHO.

Tamanho da amostra e procedimento de amostragem Um ensaio comunitário randomizado de cluster propõe avaliar a eficácia da implantação de CORNs para promover assistência qualificada ao parto (parto). Um estudo anterior da Pesquisa Demográfica e de Saúde (DHS) de 2011 mostrou que a proporção de indivíduos que tiveram um parto assistido foi de 4% em ambientes rurais. De acordo com o plano de desenvolvimento do setor de saúde IV do país, foi planejado aumentar a proporção de parto assistido de 18,4% para 62% no final do ano fiscal de 2014/15. Assim, espera-se uma diferença programática e importante de 58% após a implantação dos CORNs.

Assumindo o Nível de significância = 5%, Poder = 80%, Tipo de teste = bilateral Com base nas suposições declaradas acima, o tamanho inicial da amostra necessário por grupo é 94. Para estimar o tamanho da amostra para um estudo randomizado de cluster, precisávamos de uma estimativa do grau de agrupamento no nível da prática, que estava disponível em um estudo randomizado anterior de cuidados pós-natais. Usando a abordagem de um estudo anterior e considerando o coeficiente de correlação interprática como 0,005, conforme indicado naquele estudo, inflamos o tamanho da amostra em 2,45 vezes a partir de um estudo randomizado sem cluster, considerando o potencial efeito do design de cluster. Isso resultou em um tamanho de amostra estimado em cada grupo em 230. Portanto, o tamanho total da amostra necessário para o teste de dois braços é 460.

Um tamanho de amostra de 460 domicílios, 230 em cada braço, é suficiente para detectar uma diferença clinicamente importante de 58% entre os grupos na assistência ao parto, implantando CORN usando um teste z bicaudal de proporções entre dois grupos com poder de 80% e um nível de significância de 5%. Essa diferença de 58% representa 62% de parto assistido por CORNs e 4% de parto assistido sem CORN ou padrão de rotina de atendimento comunitário. Todos os outros resultados secundários produziram um tamanho de amostra muito menor do que o indicado acima. Assim, para fins de adequação da amostra, para que a análise seja realizada tanto para o desfecho primário quanto para o secundário, considera-se o tamanho amostral máximo (490).

Participantes do estudo Os participantes do estudo serão todas as mulheres grávidas que darão à luz em casa e na unidade de saúde (incluindo posto de saúde) durante o período do estudo.

Maridos, avós e profissionais de saúde (para a avaliação formativa qualitativa)

A Intervenção O estudo será realizado em quatro fases. Durante a primeira fase (preparatória), será realizada a sensibilização das partes interessadas relevantes e o recrutamento de estagiários. Na segunda fase, ocorrerá a avaliação formativa e de base, bem como o treinamento dos CORNs. Na terceira fase, que será a fase de intervenção propriamente dita, será feita a implantação dos CORNs em seus respectivos locais de estudo e, na fase final, será feita a avaliação final e divulgação dos resultados do estudo. A intenção por trás da implantação de CORNs no nível de base é apenas fornecer um parto qualificado de backup e outros serviços de saúde materna e neonatal (MNH) para mães rurais pobres que têm dificuldade de acessar instalações de saúde modernas por vários motivos; não tem qualquer intenção de promover ou incentivar os partos ao domicílio ou substituir os partos institucionais. Talvez ajude a assimilar as mães rurais às modernas unidades de saúde. Os detalhes das atividades para cada fase são discutidos abaixo.

1. Fase um: Fase preparatória Logo no início da intervenção, oficinas de sensibilização e orientação serão organizadas com gerentes de serviços de saúde regionais e zonais relevantes e outras partes interessadas sobre o objetivo do estudo. Após o qual também será organizado outro workshop com especialistas experientes e relevantes em várias capacidades e responsabilidades para finalizar o currículo dos formandos de acordo com as competências centrais predefinidas da intervenção. Com este currículo desenvolvido, o manual de treinamento será preparado e o recrutamento de candidatos começará mais cedo.

   A seleção de candidatos será feita tanto no mercado (enfermeiras ou parteiras desempregadas) como nas unidades de saúde (enfermeiras que trabalham em centros de saúde e hospitais, particularmente da unidade de Saúde Materno-Infantil (SMI)). Isso será feito devido ao fato de que, durante a ampliação da intervenção, o efeito da experiência de trabalho na qualidade e no sucesso do programa pode ser uma questão preocupante. Deve ficar claro que atualmente na Etiópia há um número excessivo de enfermeiras treinadas em faculdades públicas e privadas. A seleção e alocação não causarão escassez de profissionais no local de trabalho, mas criarão oportunidades de trabalho para muitos enfermeiros formados, mas ainda não empregados.

   Como os Trainees do CORN são selecionados? A seleção de candidatos é feita principalmente por meio de exames de admissão (tanto práticos quanto teóricos) para verificar sua favorabilidade para concluir o treinamento, seguido de uma entrevista oral para avaliar a prontidão e vontade (atitude) de fornecer serviços baseados na comunidade em nível de base em base porta a porta. Também ajudará a determinar o nível de conhecimento e habilidades clínicas dos candidatos. Isso será feito em colaboração com a Dilla University e o Southern Regional Health Bureau.

2. Fase dois: Fase de Pré - Implementação Tendo identificado 16 candidatos adequados (alguns estarão na lista de espera, não serão inscritos na intervenção atual) para o treinamento, um treinamento prático de quatro meses será dado a eles no Hospital de Referência da Universidade e outras unidades de saúde (centros de saúde) na Zona.

A educação de um CORN será de boa qualidade, tanto no nível inicial quanto no serviço, com um sistema de supervisão de apoio. A formação de um CORN será baseada em um ''Modelo de Competências''(18). O modelo de competência da Confederação Internacional de Parteiras (ICM) é atualmente considerado o padrão internacional para a prestação de cuidados qualificados, seguros e profissionais a mulheres grávidas e suas famílias. Este modelo forma a estrutura conceitual sobre a qual se baseiam as principais competências e habilidades de uma Parteira Qualificada, refletindo conhecimentos essenciais, habilidades e comportamentos esperados durante o pré-parto, intra-parto, pós-parto e cuidados neonatais. Assim, o treinamento do CORN incluirá componentes críticos, como habilidades práticas, resolução de problemas, pensamento crítico e habilidades na tomada de decisões. Esses componentes serão pensados ​​usando um alto grau de abordagens centradas no aluno e de facilitação para o ensino e a aprendizagem.

Após os candidatos terem concluído com sucesso o treinamento, adquirindo os conhecimentos e habilidades esperados nas principais competências essenciais; outro workshop será organizado para sensibilização e defesa do papel do CORN para as principais pessoas influentes na comunidade (líderes políticos e comunitários, mães e outros órgãos envolvidos). Nesse ínterim, será realizada uma pesquisa de base para documentar a cobertura de assistência qualificada ao parto e outros serviços de saúde reprodutiva em cada braço do estudo. A seleção de clusters e a identificação do local de estudo também serão feitas durante esse período.

Coleta de dados Para a pesquisa inicial e final (pré e pós-teste), dados relevantes sobre: ​​características sociodemográficas, histórico reprodutivo, comportamento de busca de saúde, utilização de serviços de saúde, fatores socioeconômicos e socioculturais que afetam a utilização de serviços de saúde etc. ser coletados usando ferramentas apropriadas de coleta de dados. As ferramentas serão pré-testadas em 5% do tamanho da população de estudo em áreas não estudadas da zona Gedeo.

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Embora os estudos formativos e de intervenção propostos sejam de natureza não invasiva, uma vez que a estratégia de disponibilização de parteiras qualificadas a nível familiar é uma iniciativa nova, pode ter vários problemas éticos.