超声引导下腹横肌平面神经阻滞技术的比较

拟议的研究是一项患者设盲的前瞻性随机研究，旨在比较超声引导阻滞 TAP 与腹腔镜引导 TAP 阻滞与无 TAP 阻滞在接受大结直肠手术的患者中的效果。 主要结果指标是术后 24 小时内对吗啡等效物的镇痛需求。 次要结果指标包括总体术后镇痛需求、术后疼痛评分、术后住院时间、与 TAP 阻滞相关的任何不良事件、术后 30 天的总体围手术期并发症以及结直肠大手术后的总体患者满意度。

所有组都将接受全身麻醉作为主要麻醉方式。 随机分配到两个治疗组之一的患者还将在手术结束时在手术室接受超声引导或腹腔镜引导的 TAP 阻滞。 随机分配至无 TAP 的患者将不会进行 TAP 阻滞，但将接受麻醉和初级外科团队认为合适的所有常规术中和术后镇痛。 将使用标准化的术前非阿片类镇痛方案。 在恢复室，将提供用于治疗突发性疼痛的短效阿片类药物。 如果需要，阿片类药物也将用于救援。 所有患者都将通过患者自控镇痛（PCA）装置接受术后静脉注射麻醉剂。

研究方法

一、招聘

1. 研究人员的患者将在手术前大约一周的术前门诊预约期间被招募参加这项研究。 包含 HIPAA 和知情同意书的研究材料包将通过电子邮件发送给患者以供审查。 因此，患者将有足够的时间在预定的手术之前提出问题并考虑研究。
2. 手术当天上午，其中一名研究人员将联系患者，届时将获得签署的同意书。
3. 只有提供书面同意并表示在手术当天与麻醉师会面之前已将他们介绍给研究的患者才能参与。
4. 筛选程序将确保患者符合所有纳入标准。

二。 在术前等候区：

1. 分配给特定病例的麻醉调查员将根据 Cedars Sinai 医疗中心 (CSMC) 的标准方案评估患者并进行术前麻醉评估。 在获得书面知情同意之前，不会记录这些数据。
2. 患者将提供详细的病史，包括人口统计信息（例如，年龄、体重、身高、种族、吸烟史、晕车史、术后恶心和呕吐史，以及长期使用止痛药）。 在获得书面知情同意之前，不会记录这些数据。
3. 其中一名研究人员将获得书面知情同意书。
4. 研究人员将通过在线随机化网站 sealedenvelope.com 以 2:2:1 的方式将患者随机分配到其中一组。

第 1 组 n=100 超声引导 TAP 阻滞 第 2 组 n=100 腹腔镜引导 TAP 阻滞 第 3 组 n=40 无 TAP

三、 术中期间

1. 将应用标准麻醉监测仪：将连续使用自动血压袖带、三导联心电图、二氧化碳图和脉搏血氧仪。
2. 将使用异丙酚 2-3 mg/kg 和非去极化肌肉松弛剂来诱导全身感觉（选择将取决于操作者）。 麻醉维持将使用吸入麻醉剂。
3. 执行随机化的研究人员将指导麻醉师或外科医生使用超声、腹腔镜或不阻滞来阻断腹横肌平面。
4. 对于阻滞，超声引导或腹腔镜引导阻滞将使用基于标准体重的剂量（布比卡因 0.25% 与肾上腺素 1:200,000，剂量为 1ml/kg）。
5. 阻滞在腋前线的肋缘和髂嵴之间进行，每侧有 2 个不同的部位（总共 4 次注射）。
6. 对于超声引导的 TAP 阻滞，在外科医生完成他们的部分手术后，麻醉研究小组的一名成员将使用无菌技术准备腹部。 然后使用超声引导将阻滞双侧（在腹部每侧的 2 个不同位置）放置在腋前线，肋缘和髂嵴之间的肌间平面内，位于腹内斜肌和腹横肌之间。
7. 对于腹腔镜引导下的 TAP 阻滞，主治外科医生将在腹腔镜引导下在手术结束时进行阻滞。 双侧 TAP 阻滞将在肋缘和髂嵴之间的腋前线进行。 针穿过皮肤后，继续针直到感觉到 2 次明显的“啪”声，表明针刺穿了 2 个筋膜层（外斜筋膜和内斜筋膜）中的每一层。 在正确的平面注射后，用腹腔镜可以看到被腹横肌覆盖的光滑凸起的液体区域。 腹腔镜视野还确保不注射腹膜前平面并且注射不进入腹膜内。
8. 手术过程中麻醉剂、镇痛剂、局部麻醉剂和静脉输液治疗的剂量将按照标准程序记录在麻醉记录中。 在块结束时，将为每位患者收集超声图像的副本。
9. 手术时间（从皮肤切开到闭合）和麻醉时间（从脊髓诱导到停止麻醉药物）将按照标准程序记录在麻醉记录中。

四、心脏复苏术

1. 到达恢复室后，麻醉后护理室 (PACU) 护士将评估疼痛的口头评定量表 (VRS)，然后每 30 分钟间隔一次，直至出院。

   o 将在出院前记录对“救援”镇痛药的要求。

2. PACU RN 也会记录围手术期的任何不良事件。

V. 手术完成后（术后）：

1. 皮肤闭合时停止麻醉。
2. 患者苏醒后将被转移到恢复室
3. 从恢复室出院前治疗手术疼痛：中度至重度疼痛 (VRS > 7)：氢吗啡酮 1-1.5 mg IV，中度疼痛 (VRS 4-6)：氢吗啡酮 0.5 - 1 mg IV。轻度疼痛（VRS 2-3），氢吗啡酮 0.1-0.2 毫克四。 患者疼痛控制药物将根据需要继续使用初始治疗药物进行所有后续救援剂量，直到恢复室出院。
4. 患者恶心、呕吐或干呕最初将使用昂丹司琼 4mg IV 进行治疗。 对昂丹司琼无反应的患者将接受甲氧氯普胺 10mg 静脉注射。
5. PACU 的患者出院标准将包括：清醒和警觉，并且具有稳定的生命体征。

六。入院时患者评价：

• 用于疼痛评估的 VRS 将用于评估术后前 72 小时内的疼痛，护理人员将根据常规 CSMC 协议将疼痛评分记录在患者图表中。 将计算平均疼痛评分用于研究分析。
• 将记录 VRS 分数以及所有阿片类药物的剂量。
• 将注意到与周围神经阻滞（残余感觉阻滞）相关的体征和症状。
• 还将询问患者对整体技术的满意度。

护理人员根据标准 CSMC 指南记录的疼痛评估：

• 在 PACU 每 30 分钟一次
• 入院时：术后12、24、48、72小时

患者对镇痛的满意度将在出院时或术后 30 天内通过患者满意度调查通过电话进行评估。