Srovnání technik blokování rovinných nervových bloků transversus abdominis ultrazvukem

Navrhovaná studie je pacientem zaslepená, prospektivní randomizovaná studie, která porovnává ultrazvukem řízenou blokádu TAP oproti laparoskopicky řízené TAP blokádě versus blokádu bez TAP u pacientů podstupujících velkou kolorektální operaci. Primárním výsledným měřítkem je analgetický požadavek na ekvivalenty morfinu během prvních 24 hodin po operaci. Sekundární výsledná měřítka zahrnují celkovou pooperační potřebu analgetik, skóre pooperační bolesti, délku pooperační hospitalizace, případné nežádoucí příhody související s blokádou TAP, celkové perioperační komplikace v 30denním pooperačním období a celkovou spokojenost pacienta po velké kolorektální operaci.

Všechny skupiny dostanou celkovou anestezii jako primární způsob anestezie. Pacienti randomizovaní do jednoho ze dvou léčebných ramen také podstoupí na operačním sále na konci výkonu buď ultrazvukem řízenou nebo laparoskopicky řízenou blokádu TAP. Pacientům randomizovaným do skupiny bez TAP nebude provedena blokáda TAP, ale dostanou veškerá rutinní intraoperační a pooperační analgezie, jak to bude považovat za vhodné anestezií a primárním chirurgickým týmem. Bude použit standardizovaný předoperační režim neopioidní bolesti. V zotavovně budou k dispozici krátkodobě působící opioidy na průlomovou bolest. V případě potřeby budou také podávány opioidy pro záchranu. Všichni pacienti budou dostávat pooperační intravenózní narkotika prostřednictvím zařízení pro pacientem řízenou analgezii (PCA).

METODY STUDIA

I. Nábor

1. Pacienti zkoušejících budou do této studie zařazováni během předoperačních ambulantních schůzek přibližně jeden týden před operací. Balíček studijních materiálů obsahující HIPAA a formulář informovaného souhlasu bude zaslán e-mailem pacientovi ke kontrole. Pacient tak bude mít dostatek času klást otázky a zvážit studii před plánovanou operací.
2. Pacienti budou kontaktováni jedním z výzkumných pracovníků studie ráno před operací, kdy bude získán podepsaný souhlas.
3. Zúčastnit se budou moci pouze pacienti, kteří poskytli svůj písemný souhlas a uvedli, že byli do studie uvedeni před setkáním s anesteziology v den operace.
4. Screeningové postupy zajistí, že pacienti splňují všechna kritéria pro zařazení.

II. V předoperačním zadržovacím prostoru:

1. Anesteziologický zkoušející přidělený ke konkrétnímu případu posoudí pacienty a provede předoperační posouzení anestezie podle standardního protokolu v Cedars Sinai Medical Center (CSMC). Žádné z těchto údajů nebudou zaznamenány, dokud nebude získán písemný informovaný souhlas.
2. Pacienti poskytnou podrobnou anamnézu včetně demografických informací (např. věk, hmotnost, výšku, etnický původ, anamnézu kouření, anamnézu kinetózy, anamnézu pooperační nevolnosti a zvracení, stejně jako chronické užívání analgetik). Žádné z těchto údajů nebudou zaznamenány, dokud nebude získán písemný informovaný souhlas.
3. Písemný informovaný souhlas získá jeden z vyšetřovatelů.
4. Pacienti budou randomizováni zaslepeným způsobem zaměstnanci studie do jedné ze skupin prostřednictvím online randomizační stránky sealedenvelope.com způsobem 2:2:1.

Skupina 1 n=100 Ultrazvukem vedený blok TAP Skupina 2 n=100 Laparoskopicky vedený blok TAP Skupina 3 n=40 Žádný TAP

III. Během intraoperačního období

1. Budou aplikovány standardní anesteziologické monitory: kontinuálně bude používána automatická manžeta krevního tlaku, třísvodová elektrokardiografie, kapnografie a pulzní oxymetrie.
2. Vyvolání celkové anestezie bude provedeno propofolem 2-3 mg/kg a nedepolarizujícím svalovým relaxantem (výběr bude závislý na operátorovi). Udržování anestezie bude probíhat pomocí inhalačního anestetika.
3. Personál studie provádějící randomizaci dá pokyn anesteziologovi nebo chirurgovi, aby buď zablokoval rovinu transversus abdominis ultrazvukem, laparoskopií, nebo aby neblokoval.
4. U bloku bude použita standardní dávka založená na hmotnosti (bupivakain 0,25 % s adrenalinem 1:200 000, v dávce 1 ml/kg) pro blokádu řízenou ultrazvukem i laparoskopicky.
5. Blok se aplikuje mezi žeberní okraj a hřeben kyčelní v přední axilární linii na 2 různá místa na každé straně (celkem 4 injekce).
6. U ultrazvukově naváděné TAP blokády poté, co chirurgové dokončili svou část postupu, člen výzkumného týmu anestezie použije sterilní techniku ​​k přípravě břicha. Blok je poté umístěn bilaterálně (na 2 různých místech na každé straně břicha) do přední axilární linie, mezi žeberní okraj a hřeben kyčelní v intermuskulární rovině mezi vnitřní šikmý a transversus abdominis pomocí ultrazvukového navádění.
7. U laparoskopicky naváděné TAP blokády provede ošetřující chirurg blokaci na závěr výkonu pod laparoskopickým vedením. Bilaterální TAP blokáda bude provedena v přední axilární linii mezi žeberním okrajem a hřebenem kyčelní kosti. Poté, co jehla projde kůží, pokračuje se, dokud neucítíte 2 zřetelná "puknutí", což naznačuje, že jehla propíchla každou ze 2 vrstev fascie (vnější šikmá a vnitřní šikmá fascie). Po injekci správné roviny je laparoskopem vidět hladká vyvýšená oblast tekutiny pokrytá m. transversus abdominis. Laparoskopické vidění také zajišťuje, že nedochází k injekci do preperitoneální roviny a že injekce neprochází intraperitoneálně.
8. Dávka anestetik, analgetik, lokálních anestetik a IV tekutinové terapie během operace bude zaznamenána do záznamu o anestezii standardním postupem. Na konci bloku bude pro každého pacienta odebrána kopie sonografického snímku.
9. Délka operace (od kožní incize do uzavření) a anestezie (od navození páteře do vysazení anestetika) se zaznamená do záznamu o anestezii podle standardního postupu.

IV. PACU

1. Verbální hodnotící škála (VRS) pro bolest bude posouzena sestrou na jednotce postanestezie (PACU) po příjezdu do zotavovací místnosti, poté každých 30 minut až do propuštění.

   o Před propuštěním budou zaznamenány požadavky na „záchrannou“ analgetickou medikaci.

2. PACU RN také zaznamená jakékoli nežádoucí příhody během perioperačního období.

V. Po dokončení operace (pooperační):

1. Anestezie bude přerušena při uzavření kůže.
2. Pacienti budou po probuzení ze sedace převezeni na zotavovací pokoj
3. Léčba chirurgické bolesti před propuštěním z dospávacího pokoje: střední až silná bolest (VRS > 7): hydromorfon, 1-1,5 mg IV, středně silná bolest (VRS 4-6): hydromorfon 0,5 - 1 mg IV., mírná bolest (VRS 2-3), hydromorfon 0,1-0,2 mg IV. Medikace na potlačení bolesti u pacienta bude pokračovat s počáteční léčebnou medikací pro všechny následné záchranné dávky podle potřeby až do propuštění z zotavovací místnosti.
4. Nevolnost, zvracení nebo dávení pacienta budou zpočátku léčeny ondansetronem 4 mg IV. Pacienti nereagující na ondansetron dostanou metoklopramid 10 mg IV.
5. Kritéria propuštění pacienta z PACU budou zahrnovat: bdělost a bdělost a stabilní životní funkce.

VI. Hodnocení pacienta při příjmu do nemocnice:

• VRS pro hodnocení bolesti se použije k hodnocení bolesti během prvních 72 hodin po operaci a skóre bolesti bude zaznamenáváno do tabulky pacienta ošetřujícím personálem podle rutinního protokolu CSMC. Pro analýzu studie se vypočítá průměrné skóre bolesti.
• Zaznamená se skóre VRS spolu s dávkou pro všechny opioidy.
• Budou zaznamenány fyzické známky a symptomy související s blokádou periferních nervů (zbytková senzorická blokáda).
• Dotazována bude také spokojenost pacientů s celkovou technikou.

Hodnocení bolesti zaznamenané ošetřujícím personálem podle standardních pokynů CSMC:

• Na PACU každých 30 minut
• Při příjmu: 12, 24, 48 a 72 hodin po operaci

Spokojenost pacientů s analgezií bude hodnocena v době propuštění z nemocnice nebo do 30 dnů po operaci telefonicky pomocí průzkumu spokojenosti pacientů.