Uma Comparação de Técnicas de Bloqueio do Nervo do Plano Transverso do Abdome Guiadas por Ultrassom

O estudo proposto é um estudo prospectivo randomizado, cego para o paciente, para comparar o bloqueio TAP guiado por ultrassom versus bloqueio TAP guiado por laparoscopia versus nenhum bloqueio TAP em pacientes submetidos a cirurgia colorretal de grande porte. O desfecho primário é a necessidade de analgésicos em equivalentes de morfina nas primeiras 24 horas após a cirurgia. As medidas de resultados secundários incluem a necessidade geral de analgésicos pós-operatórios, escores de dor pós-operatória, tempo de internação pós-operatória, quaisquer eventos adversos relacionados ao bloqueio TAP, complicações perioperatórias gerais no período pós-operatório de 30 dias e satisfação geral do paciente após cirurgia colorretal de grande porte.

Todos os grupos receberão anestesia geral como modo primário de anestesia. Os pacientes randomizados para um dos dois braços de tratamento também serão submetidos ao bloqueio TAP guiado por ultrassom ou laparoscópico na sala de cirurgia na conclusão do procedimento. Os pacientes randomizados para nenhum TAP não terão um bloqueio TAP realizado, mas receberão toda a analgesia intraoperatória e pós-operatória de rotina, conforme considerado apropriado pela equipe anestésica e cirúrgica primária. Um regime pré-operatório padronizado de dor não opioide será utilizado. Na sala de recuperação, estarão disponíveis opioides de ação curta para dor irruptiva. Opioides também serão administrados para resgate, se necessário. Todos os pacientes receberão narcóticos intravenosos no pós-operatório via dispositivo de analgesia controlada pelo paciente (PCA).

MÉTODOS DE ESTUDO

I. Recrutamento

1. Os pacientes dos investigadores serão recrutados para este estudo durante suas consultas ambulatoriais pré-operatórias aproximadamente uma semana antes da cirurgia. O pacote de material do estudo contendo o HIPAA e o formulário de consentimento informado será enviado por e-mail ao paciente para revisão. Assim, o paciente terá tempo adequado para fazer perguntas e considerar o estudo antes da cirurgia programada.
2. Os pacientes serão contatados por um dos investigadores do estudo na manhã da cirurgia, quando um consentimento assinado será obtido.
3. Apenas os pacientes que forneceram seu consentimento por escrito e indicaram que foram apresentados ao estudo antes da reunião com os anestesiologistas no dia da cirurgia poderão participar.
4. Os procedimentos de triagem garantirão que os pacientes atendam a todos os critérios de inclusão.

II. Na área de espera pré-operatória:

1. Um investigador de anestesia designado para o caso específico avaliará os pacientes e realizará uma avaliação anestésica pré-operatória de acordo com o protocolo padrão do Cedars Sinai Medical Center (CSMC). Nenhum desses dados será registrado até que o consentimento informado por escrito seja obtido.
2. Os pacientes fornecerão um histórico médico detalhado, incluindo informações demográficas (por exemplo, idade, peso, altura, origem étnica, histórico de tabagismo, histórico de enjôo, histórico de náuseas e vômitos pós-operatórios, bem como uso crônico de analgésicos). Nenhum desses dados será registrado até que o consentimento informado por escrito seja obtido.
3. O consentimento informado por escrito será obtido por um dos investigadores.
4. Os pacientes serão randomizados de forma cega pela equipe do estudo para um dos grupos por meio do site de randomização online, sealenvelope.com, em uma proporção de 2:2:1.

Grupo 1 n=100 Bloco TAP guiado por ultrassom Grupo 2 n=100 Bloco TAP guiado por laparoscopia Grupo 3 n=40 Sem TAP

III. Durante o período intraoperatório

1. Monitores de anestesia padrão serão aplicados: manguito automático de pressão arterial, eletrocardiografia de três derivações, capnografia e oximetria de pulso serão usados ​​continuamente.
2. A indução da anestesia geral será com propofol 2-3 mg/kg e um relaxante muscular não despolarizante (a escolha dependerá do operador). A manutenção da anestesia será com um anestésico inalatório.
3. A equipe do estudo que realiza a randomização instruirá o anestesiologista ou cirurgião a bloquear o plano transverso do abdome com ultrassom, laparoscopia ou nenhum bloqueio.
4. Para o bloqueio, uma dose padrão baseada no peso (bupivacaína 0,25% com epinefrina 1:200.000, na dose de 1ml/kg) será usada para bloqueio guiado por ultrassom ou guiado por laparoscopia.
5. O bloqueio é administrado entre a margem costal e a crista ilíaca na linha axilar anterior em 2 locais diferentes de cada lado (4 injeções no total).
6. Para o bloqueio TAP guiado por ultrassom, depois que os cirurgiões concluírem sua parte do procedimento, um membro da equipe de pesquisa anestésica usará uma técnica estéril para preparar o abdômen. O bloqueio é então colocado bilateralmente (em 2 locais diferentes de cada lado do abdome) na linha axilar anterior, entre a margem costal e a crista ilíaca no plano intermuscular entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome, guiados por ultrassom.
7. Para o bloqueio TAP guiado por laparoscopia, o cirurgião responsável realizará o bloqueio na conclusão do procedimento sob orientação laparoscópica. O bloqueio TAP bilateral será realizado na linha axilar anterior entre o rebordo costal e a crista ilíaca. Depois que a agulha é passada através da pele, ela continua até que 2 "pops" distintos sejam sentidos, indicando que a agulha perfurou cada uma das 2 camadas da fáscia (fáscia oblíqua externa e oblíqua interna). Após a injeção do plano correto, uma área lisa elevada de líquido coberta pelo músculo transverso do abdome é vista com o laparoscópio. A visão laparoscópica também garante que o plano pré-peritoneal não seja injetado e que a injeção não seja intraperitoneal.
8. A dose de anestésicos, analgésicos, anestésicos locais e fluidoterapia IV durante a operação será registrada no registro de anestesia de acordo com o procedimento padrão. Uma cópia da imagem ultrassonográfica será coletada para cada paciente na conclusão do bloco.
9. A duração da cirurgia (desde a incisão da pele até o fechamento) e a anestesia (desde a indução da coluna vertebral até a descontinuação da droga anestésica) serão registradas no registro de anestesia de acordo com o procedimento padrão.

4. UCPA

1. A escala de classificação verbal (VRS) para dor será avaliada pela enfermeira da unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) na chegada à sala de recuperação e, a seguir, a cada intervalo de 30 minutos até a alta.

   o Os requisitos para medicação analgésica de "resgate" serão registrados antes da alta.

2. Quaisquer eventos adversos durante o período perioperatório também serão anotados pela SRPA RN.

V. Após a conclusão da cirurgia (pós-operatório):

1. A anestesia será interrompida no fechamento da pele.
2. Os pacientes serão transferidos para a sala de recuperação após a saída da sedação
3. Tratamento da dor cirúrgica antes da alta da sala de recuperação: dor moderada a intensa (VRS > 7): hidromorfona, 1-1,5 mg IV, dor moderada (VRS de 4-6): hidromorfona 0,5 - 1 mg IV., dor leve (VRS 2-3), hidromorfona 0,1-0,2 mg IV. A medicação para controle da dor do paciente continuará com a medicação de tratamento inicial para todas as doses de resgate subsequentes, conforme necessário, até a alta da sala de recuperação.
4. Náusea, vômito ou ânsia de vômito do paciente serão tratados inicialmente com ondansetrona 4 mg IV. Os pacientes que não respondem ao ondansetron receberão metoclopramida 10mg IV.
5. Os critérios de alta do paciente da SRPA incluirão: acordado e alerta e com sinais vitais estáveis.

VI. Avaliação do paciente durante a internação:

• A VRS para avaliação da dor será utilizada para avaliar a dor nas primeiras 72 horas de pós-operatório e os escores de dor serão registrados no prontuário do paciente pela equipe de enfermagem de acordo com o protocolo de rotina do CSMC. Os escores médios de dor serão calculados para análise do estudo.
• As pontuações VRS juntamente com a dose para todos os opioides serão registradas.
• Sinais e sintomas físicos relacionados ao bloqueio do nervo periférico (bloqueio sensorial residual) serão observados.
• A satisfação do paciente com a técnica geral também será questionada.

Avaliação da dor registrada pela equipe de enfermagem de acordo com as diretrizes padrão do CSMC:

• Na SRPA a cada 30 minutos
• Durante a internação: 12, 24, 48 e 72 horas de pós-operatório

A satisfação do paciente com a analgesia será avaliada no momento da alta hospitalar ou dentro de 30 dias após a cirurgia por telefone usando uma pesquisa de satisfação do paciente.