En sammenligning af ultralydsstyret Transversus Abdominis Plane Nerve Block Techniques

Det foreslåede studie er et patientblindet, prospektivt randomiseret studie til at sammenligne ultralydsstyret blokering af TAP versus laparoskopisk guidet TAP blok versus ingen TAP blokering hos patienter, der gennemgår større kolorektal kirurgi. Det primære resultatmål er smertestillende behov i morfinækvivalenter i de første 24 timer efter operationen. Sekundære udfaldsmål inkluderer overordnet postoperativt analgetisk behov, postoperativ smertescore, længden af ​​postoperativ hospitalsophold, eventuelle bivirkninger relateret til TAP-blokering, overordnede perioperative komplikationer i den 30-dages postoperative periode og overordnet patienttilfredshed efter større kolorektal kirurgi.

Alle grupper vil modtage generel anæstesi som den primære anæstesimetode. Patienter randomiseret til en af ​​to behandlingsarme vil også gennemgå enten ultralydsvejledt eller laparoskopisk guidet TAP-blok på operationsstuen ved afslutningen af ​​proceduren. Patienter, der er randomiseret til ingen TAP, vil ikke få udført en TAP-blokering, men vil modtage al rutinemæssig intraoperativ og postoperativ analgesi, som skønnes passende af anæstesi- og det primære kirurgiske team. En standardiseret præoperativ ikke-opioid smertekur vil blive brugt. På opvågningsstuen vil korttidsvirkende opioider mod gennembrudssmerter være tilgængelige. Opioider vil også blive administreret til redning, hvis det er nødvendigt. Alle patienter vil modtage postoperative intravenøse stoffer via patientstyret analgesi (PCA).

STUDIEMETODER

I. Rekruttering

1. Patienter af efterforskerne vil blive rekrutteret til denne undersøgelse under deres præoperative ambulante aftaler cirka en uge før operationen. Undersøgelsesmaterialepakken indeholdende HIPAA og formularen til informeret samtykke vil blive sendt til patienten med e-mail til gennemgang. Patienten vil således have tilstrækkelig tid til at stille spørgsmål og overveje undersøgelsen før planlagt operation.
2. Patienterne vil blive kontaktet af en af ​​undersøgelsens efterforskere morgenen efter operationen, hvorefter et underskrevet samtykke vil blive indhentet.
3. Kun patienter, der har givet deres skriftlige samtykke og angivet, at de er blevet introduceret til undersøgelsen forud for mødet med anæstesilægerne på operationsdagen, vil kunne deltage.
4. Screeningsprocedurer vil sikre, at patienterne opfylder alle inklusionskriterier.

II. I det præoperative holdeområde:

1. En anæstesiundersøger, der er tildelt den specifikke sag, vil vurdere patienter og udføre en præoperativ anæstesivurdering i henhold til standardprotokol på Cedars Sinai Medical Center (CSMC). Ingen af ​​disse data vil blive registreret, før skriftligt informeret samtykke er opnået.
2. Patienterne vil give en detaljeret sygehistorie, herunder demografiske oplysninger (f.eks. alder, vægt, højde, etnisk oprindelse, rygehistorie, historie med køresyge, historie med postoperativ kvalme og opkastning samt brug af kronisk smertestillende medicin). Ingen af ​​disse data vil blive registreret, før skriftligt informeret samtykke er opnået.
3. Skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet af en af ​​efterforskerne.
4. Patienter vil blive randomiseret på en blind måde af undersøgelsespersonale til en af ​​grupperne via online randomiseringsside, sealedenvelope.com, på en 2:2:1 måde.

Gruppe 1 n=100 Ultralydsstyret TAP-blokgruppe 2 n=100 Laparoskopisk styret TAP-blokgruppe 3 n=40 Ingen TAP

III. I den intraoperative periode

1. Standard anæstesimonitorer vil blive anvendt: automatisk blodtryksmanchet, tre-aflednings elektrokardiografi, kapnografi og pulsoximetri vil blive brugt kontinuerligt.
2. Induktion af generel gnæstesi vil være med propofol 2-3 mg/kg & et ikke-depolariserende muskelafslappende middel (valget vil være operatørafhængigt). Vedligeholdelse af anæstesi vil ske med inhalationsbedøvelse.
3. Studiepersonalet, der udfører randomisering, vil instruere anæstesiologen eller kirurgen i enten at blokere transversus abdominis-planet med ultralyd, laparoskopi eller ingen blokering.
4. Til blokken vil en standard vægtbaseret dosis (bupivacain 0,25% med epinephrin 1:200.000, ved en 1ml/kg dosis) blive brugt til både ultralyds-guidet eller laparoskopisk-guidet blok.
5. Blokken administreres mellem kystmarginen og hoftekammen i den forreste aksillære linje på 2 forskellige steder på hver side (4 injektioner i alt).
6. For ultralydsstyret TAP-blokering, efter at kirurgerne har afsluttet deres del af proceduren, vil et medlem af anæstesiforskerholdet bruge steril teknik til at forberede maven. Blokken placeres derefter bilateralt (på 2 forskellige steder på hver side af abdomen) i den forreste aksillære linje, mellem costal margin og iliac crest i det intermuskulære plan mellem de interne skrå og transversus abdominis muskler ved hjælp af ultralydsvejledning.
7. For laparoskopisk-styret TAP-blok vil den behandlende kirurg udføre blokeringen ved afslutningen af ​​proceduren under laparoskopisk vejledning. Bilateral TAP-blokering vil blive udført i den anteriore aksillære linje mellem costal-marginen og hoftekammen. Efter at nålen er ført gennem huden, fortsættes den, indtil 2 tydelige "spring" mærkes, hvilket indikerer, at nålen er gennemboret i hvert af de 2 fascielag (ydre skrå og indre skrå fascia). Efter injektion af det korrekte plan ses et glat hævet område af væske dækket af transversus abdominis muskel med laparoskopet. Det laparoskopiske syn sikrer også, at det præperitoneale plan ikke injiceres, og at injektionen ikke går intraperitonealt.
8. Dosis af anæstetika, analgetika, lokalbedøvelse og IV væskebehandling under operationen vil blive registreret i anæstesijournalen i henhold til standardproceduren. En kopi af det sonografiske billede vil blive indsamlet for hver patient ved afslutningen af ​​blokken.
9. Varigheden af ​​operationen (fra hudsnit til lukning) og anæstesi (fra induktion af spinal indtil seponering af bedøvelsesmidlet) vil blive registreret i anæstesijournalen i henhold til standardproceduren.

IV. PACU

1. Verbal vurderingsskala (VRS) for smerter vil blive vurderet af postanesthesia care unit (PACU) sygeplejerske ved ankomst til opvågningsstuen, derefter hvert 30. minuts interval indtil udskrivelse.

   o Krav til "rednings" smertestillende medicin vil blive registreret inden udskrivelsen.

2. Eventuelle uønskede hændelser i den perioperative periode vil også blive noteret af PACU RN.

V. Efter afslutning af operation (postoperativ):

1. Anæstesi vil blive afbrudt ved hudlukning.
2. Patienter vil blive overført til opvågningsstuen efter opstået fra sedation
3. Behandling af kirurgiske smerter før udskrivelse fra opvågningsrummet: moderat til svær smerte (VRS > 7): hydromorfon, 1-1,5 mg IV, moderat smerte (VRS på 4-6): hydromorfon 0,5 - 1 mg IV., mild smerte (VRS 2-3), hydromorfon 0,1-0,2 mg IV. Patientens smertestillende medicin vil fortsætte med den indledende behandlingsmedicin for alle efterfølgende redningsdoser efter behov, indtil opvågningsstuen udskrives.
4. Patientens kvalme, opkastning eller opkastning vil i første omgang blive behandlet med ondansetron 4 mg IV. Patienter, der ikke reagerer på ondansetron, vil modtage metoclopramid 10 mg IV.
5. Patientudskrivningskriterier fra PACU vil omfatte: vågen og opmærksom og har stabile vitale tegn.

VI. Patientevaluering under hospitalsindlæggelse:

• VRS til smertevurdering vil blive brugt til at vurdere smerte inden for de første 72 timer postoperativt, og smertescore vil blive registreret i patientskemaet af plejepersonalet i henhold til rutinemæssig CSMC-protokol. Den gennemsnitlige smertescore vil blive beregnet til undersøgelsesanalyse.
• VRS-scorer sammen med dosis for alle opioider vil blive registreret.
• Fysiske tegn og symptomer relateret til den perifere nerveblokade (resterende sensorisk blokade) vil blive noteret.
• Der vil også blive stillet spørgsmålstegn ved patientens tilfredshed med den overordnede teknik.

Smerteevaluering registreret af plejepersonale i henhold til standard CSMC-retningslinjer:

• På PACU hvert 30. minut
• Under indlæggelse: 12, 24, 48 og 72 timer postoperativt

Patienttilfredshed med analgesi vil blive vurderet på tidspunktet for hospitalsudskrivning eller inden for 30 dage postoperativt telefonisk ved hjælp af en patienttilfredshedsundersøgelse.