Ultraääniohjattujen transversus vatsan tasohermoblokkitekniikoiden vertailu

Ehdotettu tutkimus on potilassokkoutettu, prospektiivinen satunnaistettu tutkimus, jossa verrataan ultraääniohjattua TAP-salpausta ja laparoskooppisesti ohjattua TAP-salpausta verrattuna TAP-salpaamattomaan potilaisiin, joille tehdään suuri kolorektaalinen leikkaus. Ensisijainen tulosmitta on analgeettinen tarve morfiiniekvivalentteina ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen. Toissijaisia ​​tulosmittauksia ovat yleinen postoperatiivinen analgeettitarve, leikkauksen jälkeiset kipupisteet, leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon kesto, kaikki TAP-salpaukseen liittyvät haittatapahtumat, yleiset perioperatiiviset komplikaatiot 30 päivän leikkauksen jälkeisenä aikana ja yleinen potilastyytyväisyys suuren paksusuolen- ja peräsuolen leikkauksen jälkeen.

Kaikki ryhmät saavat yleisanestesian ensisijaisena anestesiana. Potilaille, jotka on satunnaistettu jompaankumpaan kahdesta hoitohaarasta, suoritetaan myös joko ultraääni- tai laparoskooppisesti ohjattu TAP-esto leikkaussalissa toimenpiteen päätyttyä. Potilaille, jotka on satunnaistettu ilman TAP:ta, ei suoriteta TAP-estoa, mutta heille annetaan kaikki rutiininomaiset intraoperatiiviset ja postoperatiiviset analgesiat anestesia- ja ensisijaisten kirurgisten ryhmien katsomalla tavalla. Käytetään standardoitua preoperatiivista ei-opioidista kipuhoitoa. Toipumishuoneessa on saatavilla lyhytvaikutteisia opioideja läpilyöntikipuun. Opioideja annetaan myös tarvittaessa pelastustoimena. Kaikki potilaat saavat leikkauksen jälkeen suonensisäisiä huumeita potilasohjatun analgesialaitteen (PCA) kautta.

TUTKIMUSMENETELMÄT

I. Rekrytointi

1. Tutkijoiden potilaat rekrytoidaan tähän tutkimukseen leikkausta edeltävän avohoidon aikana noin viikkoa ennen leikkausta. HIPAA:n sisältävä tutkimusmateriaalipaketti ja tietoinen suostumuslomake lähetetään sähköpostitse potilaalle tarkistettavaksi. Näin potilaalla on riittävästi aikaa esittää kysymyksiä ja harkita tutkimusta ennen suunniteltua leikkausta.
2. Yksi tutkimuksen tutkijoista ottaa potilaisiin yhteyttä leikkausaamuna, jolloin hankitaan allekirjoitettu suostumus.
3. Vain potilaat, jotka ovat antaneet kirjallisen suostumuksensa ja ilmoittaneet tulleensa tutkimukseen ennen tapaamista anestesiologin kanssa leikkauspäivänä, voivat osallistua.
4. Seulontamenettelyillä varmistetaan, että potilaat täyttävät kaikki sisällyttämiskriteerit.

II. Preoperatiivisella pitoalueella:

1. Tiettyyn tapaukseen määrätty anestesiatutkija arvioi potilaat ja suorittaa ennen leikkausta anestesian arvioinnin Cedars Sinai Medical Centerin (CSMC) vakioprotokollan mukaisesti. Mitään näistä tiedoista ei tallenneta ennen kuin on saatu kirjallinen tietoinen suostumus.
2. Potilaat toimittavat yksityiskohtaisen sairaushistorian, joka sisältää demografiset tiedot (esim. ikä, paino, pituus, etninen alkuperä, tupakointihistoria, matkapahoinvointihistoria, leikkauksen jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu sekä krooninen analgeettien käyttö). Mitään näistä tiedoista ei tallenneta ennen kuin on saatu kirjallinen tietoinen suostumus.
3. Yksi tutkijoista saa kirjallisen suostumuksen.
4. Tutkimushenkilöstö satunnaistetaan potilaat sokkoutetusti johonkin ryhmistä online-satunnaistussivuston, sealedenvelope.com, kautta 2:2:1-tavalla.

Ryhmä 1 n=100 Ultraääniohjattu TAP Block Ryhmä 2 n=100 Laparoskooppisesti ohjattu TAP Block Ryhmä 3 n=40 Ei TAP

III. Intraoperatiivisen jakson aikana

1. Anestesiamittarit ovat vakiona: automaattinen verenpainemansetti, kolmikytkentäinen elektrokardiografia, kapnografia ja pulssioksimetria käytetään jatkuvasti.
2. Yleisgnestesian induktio tapahtuu propofolilla 2-3 mg/kg ja ei-depolarisoivalla lihasrelaksantilla (valinta riippuu käyttäjästä). Anestesian ylläpito tapahtuu inhalaatioanestesialla.
3. Satunnaistamisen suorittava tutkimushenkilöstö neuvoo anestesiologia tai kirurgia joko tukkimaan poikittaisen vatsan tason ultraäänellä, laparoskopialla tai ilman estoa.
4. Lohkossa käytetään vakiopainoon perustuvaa annosta (bupivakaiini 0,25 % epinefriinin kanssa 1:200 000, annoksella 1 ml/kg) sekä ultraääniohjatussa että laparoskooppisesti ohjatussa salpauksessa.
5. Salpaus annetaan kylkireunan ja suoliluun harjanteen väliin kainalolinjassa 2 eri kohtaan kummallakin puolella (yhteensä 4 injektiota).
6. Ultraääniohjatussa TAP-salpauksessa anestesian tutkimusryhmän jäsen valmistelee vatsan steriiliä tekniikkaa sen jälkeen, kun kirurgit ovat suorittaneet osan toimenpiteestä. Lohko asetetaan sitten kahdenvälisesti (2 eri kohtaan vatsan kummallakin puolella) etukainalon linjaan kylkireunan ja suoliluun harjanteen väliin lihaksenvälisessä tasossa sisäisten vino- ja poikittaisvatsalihasten välillä ultraääniohjauksella.
7. Laparoskooppisesti ohjatussa TAP-salpauksessa hoitava kirurgi suorittaa eston toimenpiteen päätteeksi laparoskooppisen ohjauksen alaisena. Kahdenvälinen TAP-salpaus suoritetaan etukainalon linjaan kylkirajan ja suoliluun harjanteen välillä. Sen jälkeen, kun neula on pudonnut ihon läpi, sitä jatketaan, kunnes tunnetaan 2 erillistä "poksahdusta", mikä osoittaa, että neula on lävistetty kummankin 2 fasciakerroksen (ulkoinen vino ja sisäinen vino fascia) läpi. Oikean tason ruiskeen jälkeen laparoskopilla näkyy tasainen kohotettu nesteen alue, jota peittää poikkipuolinen vatsalihas. Laparoskooppinen näkö varmistaa myös, että preperitoneaalista tasoa ei ruiskuteta ja että injektio ei mene vatsaonteloon.
8. Anestesia-, kipulääke-, paikallispuudutus- ja suonensisäisen nestehoidon annokset leikkauksen aikana kirjataan anestesiatietueeseen vakiomenettelyn mukaisesti. Jokaiselta potilaalta kerätään kopio sonografisesta kuvasta lohkon lopussa.
9. Leikkauksen kesto (ihon viillosta sulkemiseen) ja anestesian (selkärangan induktiosta anestesialääkkeen lopettamiseen) kesto kirjataan anestesiatietueeseen vakiomenettelyn mukaisesti.

IV. PACU

1. Postanestesiahoitoyksikön (PACU) hoitaja arvioi kivun verbaalisen arviointiasteikon (VRS) toipumishuoneeseen saapuessaan ja sen jälkeen 30 minuutin välein kotiuttamiseen saakka.

   o Vaatimukset "pelastuskipulääkettä" varten kirjataan ennen kotiutumista.

2. PACU RN merkitsee myös kaikki perioperatiivisen ajanjakson haittatapahtumat.

V. Leikkauksen jälkeen (leikkauksen jälkeinen):

1. Anestesia lopetetaan, kun iho suljetaan.
2. Potilaat siirretään toipumishuoneeseen rauhoituksesta poistuttuaan
3. Leikkauskivun hoito ennen palautusta toipumishuoneesta: kohtalainen tai vaikea kipu (VRS > 7): hydromorfoni, 1-1,5 mg IV, kohtalainen kipu (VRS 4-6): hydromorfoni 0,5 - 1 mg IV., lievä kipu (VRS 2-3), hydromorfoni 0,1-0,2 mg IV. Potilaan kivunhallintalääkitys jatkuu alkuhoitolääkityksenä kaikissa myöhemmissä pelastusannoksissa tarpeen mukaan, kunnes toipumishuoneesta poistuu.
4. Potilaan pahoinvointia, oksentelua tai röyhtäilyä hoidetaan aluksi ondansetronilla 4 mg IV. Potilaat, jotka eivät reagoi ondansetroniin, saavat metoklopramidia 10 mg IV.
5. Potilaan poistumiskriteerit PACU:sta ovat: hereillä ja valppaana, ja sillä on vakaat elintoiminnot.

VI. Potilaan arviointi sairaalahoidon aikana:

• Kivun arvioinnin VRS:ää käytetään kivun arvioimiseen ensimmäisen 72 tunnin aikana leikkauksen jälkeen, ja hoitohenkilökunta kirjaa kipupisteet potilastaulukkoon rutiininomaisen CSMC-protokollan mukaisesti. Keskimääräiset kipupisteet lasketaan tutkimusanalyysiä varten.
• VRS-pisteet ja kaikkien opioidien annokset kirjataan.
• Fyysiset merkit ja oireet, jotka liittyvät perifeeriseen hermotukkoon (sensorinen jäännössalpaus), huomioidaan.
• Potilaiden tyytyväisyys yleiseen tekniikkaan myös kysytään.

Hoitohenkilökunnan kirjaama kivun arviointi CSMC:n standardiohjeiden mukaisesti:

• PACU:ssa 30 minuutin välein
• Pääsyn aikana: 12, 24, 48 ja 72 tuntia leikkauksen jälkeen

Potilastyytyväisyys analgesiaan arvioidaan potilastyytyväisyystutkimuksella potilastyytyväisyystutkimuksen avulla sairaalasta kotiutumisen yhteydessä tai 30 päivän sisällä leikkauksen jälkeen.