Una comparación de las técnicas de bloqueo del nervio del plano del transverso del abdomen guiadas por ecografía

El estudio propuesto es un estudio prospectivo, aleatorizado, ciego para el paciente, para comparar el bloqueo TAP guiado por ecografía versus el bloqueo TAP guiado por laparoscopia versus ningún bloqueo TAP en pacientes sometidos a cirugía colorrectal mayor. La medida de resultado primaria es el requerimiento de analgésicos en equivalentes de morfina en las primeras 24 horas después de la cirugía. Las medidas de resultado secundarias incluyen el requerimiento analgésico posoperatorio general, las puntuaciones de dolor posoperatorio, la duración de la estancia hospitalaria posoperatoria, cualquier evento adverso relacionado con el bloqueo TAP, las complicaciones perioperatorias generales en el período posoperatorio de 30 días y la satisfacción general del paciente después de una cirugía colorrectal mayor.

Todos los grupos recibirán anestesia general como modo principal de anestesia. Los pacientes asignados al azar a uno de los dos brazos de tratamiento también se someterán a un bloqueo TAP guiado por ecografía o guiado por laparoscopia en el quirófano al finalizar el procedimiento. A los pacientes aleatorizados a no TAP no se les realizará un bloqueo TAP, pero recibirán toda la analgesia intraoperatoria y posoperatoria de rutina según lo considere apropiado el equipo quirúrgico principal y de anestesia. Se utilizará un régimen de dolor no opioide preoperatorio estandarizado. En la sala de recuperación, estarán disponibles opioides de acción corta para el dolor irruptivo. También se administrarán opioides para el rescate si es necesario. Todos los pacientes recibirán narcóticos intravenosos posoperatorios a través de un dispositivo de analgesia controlada por el paciente (PCA).

MÉTODOS DE ESTUDIO

I. Reclutamiento

1. Los pacientes de los investigadores serán reclutados para este estudio durante sus citas ambulatorias preoperatorias aproximadamente una semana antes de la cirugía. El paquete de material de estudio que contiene la HIPAA y el formulario de consentimiento informado se enviarán por correo electrónico al paciente para su revisión. Por lo tanto, el paciente tendrá tiempo suficiente para hacer preguntas y considerar el estudio antes de la cirugía programada.
2. Uno de los investigadores del estudio se pondrá en contacto con los pacientes la mañana de la cirugía, momento en el que se obtendrá un consentimiento firmado.
3. Solo podrán participar los pacientes que hayan dado su consentimiento por escrito y hayan indicado que se les presentó el estudio antes de reunirse con los anestesiólogos el día de la cirugía.
4. Los procedimientos de detección se asegurarán de que los pacientes cumplan con todos los criterios de inclusión.

II. En el área de espera preoperatoria:

1. Un investigador de anestesia asignado al caso específico evaluará a los pacientes y realizará una evaluación de anestesia preoperatoria según el protocolo estándar en el Centro Médico Cedars Sinai (CSMC). Ninguno de estos datos será registrado hasta que se obtenga el consentimiento informado por escrito.
2. Los pacientes proporcionarán un historial médico detallado que incluya información demográfica (p. ej., edad, peso, altura, origen étnico, historial de tabaquismo, historial de cinetosis, historial de náuseas y vómitos posoperatorios, así como uso crónico de analgésicos). Ninguno de estos datos será registrado hasta que se obtenga el consentimiento informado por escrito.
3. Uno de los investigadores obtendrá el consentimiento informado por escrito.
4. Los pacientes serán asignados al azar de manera ciega por el personal del estudio a uno de los grupos a través del sitio de aleatorización en línea, SealedEnvelope.com, de manera 2:2:1.

Grupo 1 n=100 Bloqueo TAP guiado por ecografía Grupo 2 n=100 Bloqueo TAP guiado por laparoscopia Grupo 3 n=40 Sin TAP

tercero Durante el período intraoperatorio

1. Se aplicarán monitores de anestesia estándar: manguito de presión arterial automático, electrocardiografía de tres derivaciones, capnografía y oximetría de pulso se utilizarán de forma continua.
2. La inducción de la gnestesia general se realizará con 2-3 mg/kg de propofol y un relajante muscular no despolarizante (la elección dependerá del operador). El mantenimiento de la anestesia será con un anestésico inhalatorio.
3. El personal del estudio que realiza la aleatorización le indicará al anestesiólogo o al cirujano que bloquee el plano del transverso del abdomen con ultrasonido, laparoscopia o ningún bloqueo.
4. Para el bloqueo se utilizará una dosis estándar basada en el peso (bupivacaína 0,25% con epinefrina 1:200.000, a dosis de 1ml/kg) tanto para bloqueo guiado por ecografía como guiado por laparoscopia.
5. El bloqueo se administra entre el margen costal y la cresta ilíaca en la línea axilar anterior en 2 sitios diferentes de cada lado (4 inyecciones en total).
6. Para el bloqueo TAP guiado por ecografía, después de que los cirujanos hayan completado su parte del procedimiento, un miembro del equipo de investigación de anestesia utilizará una técnica estéril para preparar el abdomen. Luego se coloca el bloqueo bilateralmente (en 2 sitios diferentes a cada lado del abdomen) en la línea axilar anterior, entre el margen costal y la cresta ilíaca en el plano intermuscular entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen usando guía ecográfica.
7. Para el bloqueo TAP guiado por laparoscopia, el cirujano a cargo realizará el bloqueo al finalizar el procedimiento bajo guía laparoscópica. El bloqueo TAP bilateral se realizará en la línea axilar anterior entre el margen costal y la cresta ilíaca. Después de pasar la aguja a través de la piel, se continúa hasta que se sienten 2 "chasquidos" distintos, lo que indica que la aguja perforó cada una de las 2 capas de fascia (fascia oblicua externa y oblicua interna). Después de la inyección en el plano correcto, se observa con el laparoscopio un área elevada y suave de líquido cubierta por el músculo transverso del abdomen. La visión laparoscópica también asegura que no se inyecta el plano preperitoneal y que la inyección no se hace intraperitoneal.
8. La dosis de anestésicos, analgésicos, anestésicos locales y fluidoterapia intravenosa durante la operación se registrará en el registro de anestesia según el procedimiento estándar. Se recogerá una copia de la imagen ecográfica de cada paciente al finalizar el bloque.
9. La duración de la cirugía (desde la incisión en la piel hasta el cierre) y la anestesia (desde la inducción de la espina hasta la interrupción del anestésico) se registrarán en el registro de anestesia según el procedimiento estándar.

IV. UCPA

1. La enfermera de la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) evaluará la escala de calificación verbal (VRS) para el dolor al llegar a la sala de recuperación, luego cada intervalo de 30 minutos hasta el alta.

   o Los requisitos para la medicación analgésica de "rescate" se registrarán antes del alta.

2. Cualquier evento adverso durante el período perioperatorio también será anotado por PACU RN.

V. Después de la finalización de la cirugía (postoperatorio):

1. La anestesia se suspenderá en el cierre de la piel.
2. Los pacientes serán trasladados a la sala de recuperación después de salir de la sedación.
3. Tratamiento del dolor quirúrgico previo al alta de la sala de recuperación: dolor moderado a intenso (VRS > 7): hidromorfona, 1-1,5 mg IV, dolor moderado (VRS de 4-6): hidromorfona 0,5 - 1 mg IV., dolor leve (VRS 2-3), hidromorfona 0.1-0.2 mg IV. La medicación para el control del dolor del paciente continuará con la medicación de tratamiento inicial para todas las dosis de rescate posteriores según sea necesario hasta el alta de la sala de recuperación.
4. Las náuseas, los vómitos o las arcadas del paciente se tratarán inicialmente con ondansetrón 4 mg IV. Los pacientes que no respondan al ondansetrón recibirán metoclopramida 10 mg IV.
5. Los criterios de alta del paciente de PACU incluirán: despierto y alerta, y tiene signos vitales estables.

VI. Evaluación del paciente durante el ingreso hospitalario:

• La VRS para la evaluación del dolor se utilizará para evaluar el dolor dentro de las primeras 72 horas posteriores a la operación y el personal de enfermería registrará las puntuaciones del dolor en el expediente del paciente según el protocolo CSMC de rutina. Las puntuaciones medias de dolor se calcularán para el análisis del estudio.
• Se registrarán las puntuaciones de VRS junto con la dosis de todos los opioides.
• Se anotarán los signos y síntomas físicos relacionados con el bloqueo del nervio periférico (bloqueo sensorial residual).
• También se cuestionará la satisfacción del paciente con la técnica general.

Evaluación del dolor registrada por el personal de enfermería según las pautas estándar del CSMC:

• En PACU cada 30 minutos
• Durante el ingreso: 12, 24, 48 y 72 horas después de la operación

La satisfacción del paciente con la analgesia se evaluará en el momento del alta hospitalaria o dentro de los 30 días posteriores a la operación por teléfono mediante una encuesta de satisfacción del paciente.