Een vergelijking van echogeleide transversus abdominis vliegtuigzenuwblokkeertechnieken

De voorgestelde studie is een patiënt-geblindeerde, prospectieve gerandomiseerde studie om echogeleid blok van de TAP te vergelijken met laparoscopisch geleide TAP-blok versus geen TAP-blok bij patiënten die een grote colorectale operatie ondergaan. De primaire uitkomstmaat is de pijnstillende behoefte in morfine-equivalenten in de eerste 24 uur na de operatie. Secundaire uitkomstmaten zijn onder meer de algehele postoperatieve analgetische behoefte, postoperatieve pijnscores, de duur van het postoperatieve ziekenhuisverblijf, eventuele bijwerkingen die verband houden met het TAP-blok, de algehele perioperatieve complicaties in de postoperatieve periode van 30 dagen en de algehele patiënttevredenheid na een grote colorectale operatie.

Alle groepen krijgen algemene anesthesie als primaire vorm van anesthesie. Patiënten die zijn gerandomiseerd naar een van de twee behandelingsarmen, ondergaan aan het einde van de procedure ook een echogeleid of laparoscopisch geleid TAP-blok in de operatiekamer. Patiënten gerandomiseerd naar geen TAP zullen geen TAP-blok krijgen, maar zullen alle routinematige intraoperatieve en postoperatieve analgesie krijgen die passend wordt geacht door het anesthesie- en eerstelijnschirurgisch team. Er zal een gestandaardiseerd preoperatief niet-opioïde pijnregime worden gebruikt. Op de verkoeverkamer zullen kortwerkende opioïden voor doorbraakpijn aanwezig zijn. Opioïden zullen indien nodig ook worden toegediend voor redding. Alle patiënten krijgen postoperatieve intraveneuze narcotica via een door de patiënt gecontroleerd analgesieapparaat (PCA).

STUDIE METHODEN

I. Werving

1. Patiënten van de onderzoekers zullen voor deze studie worden geworven tijdens hun preoperatieve poliklinische afspraken ongeveer een week voor de operatie. Het studiemateriaalpakket met de HIPAA en het formulier voor geïnformeerde toestemming wordt ter beoordeling naar de patiënt gemaild. De patiënt heeft dus voldoende tijd om vragen te stellen en het onderzoek te overwegen voorafgaand aan de geplande operatie.
2. De patiënten zullen op de ochtend van de operatie worden gecontacteerd door een van de onderzoeksonderzoekers, waarna een ondertekende toestemming zal worden verkregen.
3. Alleen patiënten die hun schriftelijke toestemming hebben gegeven en hebben aangegeven dat ze kennis hebben gemaakt met het onderzoek voorafgaand aan de ontmoeting met de anesthesiologen op de dag van de operatie, kunnen deelnemen.
4. Screeningprocedures zullen ervoor zorgen dat patiënten aan alle inclusiecriteria voldoen.

II. In de preoperatieve wachtruimte:

1. Een anesthesie-onderzoeker die aan het specifieke geval is toegewezen, beoordeelt de patiënten en voert een pre-operatieve anesthesiebeoordeling uit volgens het standaardprotocol in het Cedars Sinai Medical Center (CSMC). Geen van deze gegevens zal worden vastgelegd totdat schriftelijke geïnformeerde toestemming is verkregen.
2. Patiënten zullen een gedetailleerde medische geschiedenis verstrekken, inclusief demografische informatie (bijv. leeftijd, gewicht, lengte, etnische afkomst, geschiedenis van roken, geschiedenis van bewegingsziekte, geschiedenis van postoperatieve misselijkheid en braken, evenals chronisch gebruik van pijnstillers). Geen van deze gegevens zal worden vastgelegd totdat schriftelijke geïnformeerde toestemming is verkregen.
3. Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen door een van de onderzoekers.
4. Patiënten worden op een geblindeerde manier door het onderzoekspersoneel gerandomiseerd naar een van de groepen via de online randomisatiesite,sealedenvelope.com, in een verhouding van 2:2:1.

Groep 1 n=100 Echogeleid TAP Blok Groep 2 n=100 Laparoscopisch geleid TAP Blok Groep 3 n=40 Geen TAP

III. Tijdens de intraoperatieve periode

1. Er zullen standaard anesthesiemonitors worden toegepast: automatische bloeddrukmanchet, elektrocardiografie met drie afleidingen, capnografie en pulsoximetrie zullen continu worden gebruikt.
2. Inductie van algemene gnesthesie zal plaatsvinden met propofol 2-3 mg/kg en een niet-depolariserende spierverslapper (keuze is afhankelijk van de operator). Onderhoud van anesthesie zal zijn met een inhalatie-anesthesie.
3. Het onderzoekspersoneel dat randomisatie uitvoert, zal de anesthesioloog of chirurg instrueren om het transversus abdominis-vlak te blokkeren met echografie, laparoscopie of geen blokkade.
4. Voor de blokkade zal een standaard op gewicht gebaseerde dosis (bupivacaïne 0,25% met epinefrine 1:200.000, bij een dosis van 1 ml/kg) worden gebruikt voor zowel echogeleide als laparoscopisch geleide blokkade.
5. Het blok wordt toegediend tussen de ribbenboog en de bekkenkam in de voorste axillaire lijn op 2 verschillende plaatsen aan elke kant (4 injecties in totaal).
6. Voor echogeleid TAP-blok, nadat de chirurgen hun deel van de procedure hebben voltooid, zal een lid van het anesthesie-onderzoeksteam een ​​steriele techniek gebruiken om de buik voor te bereiden. Het blok wordt vervolgens bilateraal geplaatst (op 2 verschillende plaatsen aan elke kant van de buik) in de voorste axillaire lijn, tussen de ribbenboog en de crista iliaca in het intermusculaire vlak tussen de interne schuine en transversus abdominis-spieren met behulp van ultrasone geleiding.
7. Voor een laparoscopisch geleid TAP-blok zal de behandelende chirurg het blok uitvoeren aan het einde van de procedure onder laparoscopische begeleiding. Er wordt een bilateraal TAP-blok uitgevoerd in de voorste axillaire lijn tussen de ribbenboog en de crista iliaca. Nadat de naald door de huid is gestoken, gaat het door totdat 2 duidelijke "ploppen" worden gevoeld, wat aangeeft dat de naald elk van de 2 fascia-lagen heeft doorboord (externe schuine en interne schuine fascia). Na injectie van het juiste vlak wordt met de laparoscoop een glad verhoogd gebied met vloeistof bedekt door de transversus abdominis-spier gezien. Het laparoscopische zicht zorgt er ook voor dat het preperitoneale vlak niet wordt geïnjecteerd en dat de injectie niet intraperitoneaal gaat.
8. Dosering van anesthetica, analgetica, lokale anesthetica en intraveneuze vloeistoftherapie tijdens de operatie wordt volgens de standaardprocedure in het anesthesiedossier vastgelegd. Aan het einde van het blok wordt voor elke patiënt een kopie van het echografisch beeld verzameld.
9. De duur van de operatie (van incisie in de huid tot sluiting) en anesthesie (van inductie van de wervelkolom tot stopzetting van het anestheticum) wordt volgens de standaardprocedure in het anesthesiedossier geregistreerd.

IV. PACU

1. Verbale beoordelingsschaal (VRS) voor pijn zal worden beoordeeld door de verpleegkundige van de postanesthesiezorgeenheid (PACU) bij aankomst in de verkoeverkamer en vervolgens elke 30 minuten tot ontslag.

   o Vereisten voor "rescue" pijnstillende medicatie zullen vóór ontslag worden geregistreerd.

2. Eventuele bijwerkingen tijdens de peri-operatieve periode worden ook genoteerd door PACU RN.

V. Na voltooiing van de operatie (postoperatief):

1. De anesthesie wordt stopgezet bij sluiting van de huid.
2. Patiënten worden na het ontwaken uit de sedatie overgebracht naar de verkoeverkamer
3. Behandeling van chirurgische pijn voorafgaand aan ontslag uit de verkoeverkamer: matige tot ernstige pijn (VRS > 7): hydromorfon, 1-1,5 mg IV, matige pijn (VRS van 4-6): hydromorfon 0,5 - 1 mg IV., milde pijn (VRS 2-3), hydromorfon 0,1-0,2 mg IV. De pijnbestrijdingsmedicatie van de patiënt zal worden voortgezet met de initiële behandelingsmedicatie voor alle volgende reddingsdoses indien nodig tot ontslag uit de verkoeverkamer.
4. Misselijkheid, braken of kokhalzen bij de patiënt wordt in eerste instantie behandeld met ondansetron 4 mg IV. Patiënten die niet reageren op ondansetron zullen metoclopramide 10 mg IV krijgen.
5. Patiëntontslagcriteria van PACU zijn onder meer: ​​wakker en alert, en heeft stabiele vitale functies.

VI. Patiëntevaluatie tijdens ziekenhuisopname:

• VRS voor pijnbeoordeling zal worden gebruikt om pijn binnen de eerste 72 uur na de operatie te beoordelen en pijnscores zullen door het verplegend personeel worden geregistreerd in het patiëntendossier volgens het routinematige CSMC-protocol. De gemiddelde pijnscores worden berekend voor studieanalyse.
• VRS-scores samen met de dosis voor alle opioïden worden geregistreerd.
• Fysieke tekenen en symptomen gerelateerd aan de perifere zenuwblokkade (resterende sensorische blokkade) zullen worden genoteerd.
• Er zal ook worden gevraagd naar de tevredenheid van de patiënt over de algehele techniek.

Pijnevaluatie geregistreerd door verplegend personeel volgens de standaard CSMC-richtlijnen:

• Bij PACU elke 30 minuten
• Tijdens opname: 12, 24, 48 en 72 uur postoperatief

De tevredenheid van de patiënt met analgesie zal bij ontslag uit het ziekenhuis of binnen 30 dagen postoperatief telefonisch worden beoordeeld met behulp van een patiënttevredenheidsonderzoek.