Ultrahanggal irányított transzversus hasi sík idegblokkoló technikák összehasonlítása

A javasolt vizsgálat egy páciens-vak, prospektív, randomizált vizsgálat, amely a TAP ultrahang által vezérelt blokkját hasonlítja össze a laparoszkópos irányítású TAP blokkokkal és a TAP-blokk nélkül, nagy vastagbélműtéten átesett betegeknél. Az elsődleges eredménymérő a fájdalomcsillapító szükséglet morfium-ekvivalensben a műtét utáni első 24 órában. A másodlagos kimenetelű mérések közé tartozik az általános posztoperatív fájdalomcsillapító szükséglet, a posztoperatív fájdalom pontszámai, a posztoperatív kórházi tartózkodás időtartama, a TAP-blokkolással kapcsolatos bármely nemkívánatos esemény, a 30 napos posztoperatív periódus összes perioperatív szövődménye és a betegek általános elégedettsége a nagyobb vastagbélműtét után.

Minden csoport általános érzéstelenítésben részesül elsődleges érzéstelenítési módként. A két kezelési kar egyikébe véletlenszerűen besorolt ​​betegek ultrahanggal vagy laparoszkópiával irányított TAP-blokkon is átesnek a műtőben az eljárás végén. Azoknál a betegeknél, akiket véletlenszerűen besoroltak a TAP nélküli csoportba, nem hajtanak végre TAP-blokkot, de megkapják az összes rutin intraoperatív és posztoperatív fájdalomcsillapítást, ahogy azt az érzéstelenítő és az elsődleges sebészeti csapat megfelelőnek ítéli. Egy szabványos preoperatív, nem opioid fájdalomkezelést kell alkalmazni. A gyógyteremben rövid hatású opioidok állnak majd rendelkezésre az áttöréses fájdalom kezelésére. Szükség esetén opioidokat is beadnak mentés céljából. Minden beteg posztoperatív intravénás kábítószert kap a páciens által irányított fájdalomcsillapító (PCA) eszközön keresztül.

VIZSGÁLATI MÓDSZEREK

I. Toborzás

1. A vizsgálók pácienseit a műtét előtti járóbeteg-megbeszéléseik során veszik fel ebbe a vizsgálatba, körülbelül egy héttel a műtét előtt. A HIPAA-t és a beleegyező nyilatkozatot tartalmazó tananyagcsomagot e-mailben elküldjük a páciensnek felülvizsgálatra. Így a páciensnek elegendő ideje lesz kérdéseket feltenni, és a tervezett műtét előtt átgondolni a vizsgálatot.
2. A betegekkel a vizsgálat egyik vizsgálója felveszi a kapcsolatot a műtét reggelén, ekkor kapnak aláírt beleegyezést.
3. Csak azok a betegek vehetnek részt, akik írásos hozzájárulásukat adták, és jelezték, hogy a műtét napján, az aneszteziológussal való találkozás előtt bemutatták a vizsgálatot.
4. A szűrési eljárások biztosítják, hogy a betegek megfeleljenek az összes felvételi kritériumnak.

II. A preoperatív tartási területen:

1. A Cedars Sinai Medical Center (CSMC) standard protokollja szerint az adott esetre kirendelt anesztéziás vizsgáló fogja felmérni a betegeket, és elvégzi a műtét előtti érzéstelenítést. Ezen adatok egyikét sem rögzítjük mindaddig, amíg meg nem kapjuk az írásos beleegyezését.
2. A betegek részletes kórtörténetet nyújtanak be, beleértve a demográfiai adatokat (például életkor, testsúly, magasság, etnikai származás, dohányzás, utazási betegség, posztoperatív hányinger és hányás, valamint krónikus fájdalomcsillapító-használat). Ezen adatok egyikét sem rögzítjük mindaddig, amíg meg nem kapjuk az írásos beleegyezését.
3. Az írásos beleegyezést az egyik nyomozó kéri.
4. A betegeket a vizsgálati személyzet vak módszerrel randomizálja az egyik csoportba az online randomizációs oldalon, a sealedenvelope.com címen, 2:2:1 arányban.

1. csoport n=100 Ultrahanggal vezérelt TAP blokk 2. csoport n=100 Laparoszkópos irányított TAP blokk 3. csoport n=40 Nincs TAP

III. Az intraoperatív időszakban

1. Szabványos anesztéziás monitorokat alkalmaznak: automata vérnyomásmandzsetta, három elvezetéses elektrokardiográfiát, kapnográfiát és pulzoximetriát folyamatosan alkalmaznak.
2. Az általános gnesthesia indukálása 2-3 mg/kg propofollal és egy nem depolarizáló izomrelaxánssal történik (a választás kezelőtől függ). Az érzéstelenítés fenntartása inhalációs érzéstelenítővel történik.
3. A randomizációt végző vizsgálati személyzet utasítja az aneszteziológust vagy a sebészt, hogy ultrahanggal, laparoszkópiával vagy blokk nélkül blokkolja a hasi keresztirányú síkot.
4. A blokk esetében standard tömegalapú dózist (0,25% bupivakain 1:200 000 epinefrinnel, 1 ml/kg dózisban) alkalmaznak mind az ultrahanggal, mind a laparoszkópos irányítású blokkoláshoz.
5. A blokkot a bordaszegély és az elülső hónaljvonal csípőtaréja között adják be, mindkét oldalon 2 különböző helyen (összesen 4 injekció).
6. Az ultrahanggal vezérelt TAP blokknál, miután a sebészek befejezték a beavatkozás egy részét, az érzéstelenítési kutatócsoport tagja steril technikával előkészíti a hasat. Ezt követően a blokkot kétoldalasan (a has mindkét oldalán 2 különböző helyen) az elülső hónaljvonalba, a bordaszegély és a csípőtaréj közé, az intermuscularis síkban, a belső ferde és keresztirányú hasizmok közé helyezzük ultrahangos irányítás segítségével.
7. A laparoszkópos irányítású TAP blokknál a kezelő sebész a beavatkozás végén laparoszkópos irányítás mellett hajtja végre a blokkot. A bilaterális TAP blokkot az elülső axilláris vonalban hajtják végre a bordaszegély és a csípőtaraj között. Miután a tűt átvezették a bőrön, addig folytatják, amíg 2 különálló "pattanás" nem érezhető, jelezve, hogy a tű mind a két fascia rétegen átszúrta (külső ferde és belső ferde fascia). A megfelelő sík befecskendezése után a laparoszkóppal egy sima, megemelkedett folyadékterület látható, amelyet keresztirányú hasizom borít. A laparoszkópos látás azt is biztosítja, hogy a preperitoneális síkot ne fecskendezzék be, és hogy az injekció ne menjen be intraperitoneálisan.
8. A műtét során alkalmazott érzéstelenítők, fájdalomcsillapítók, helyi érzéstelenítők és intravénás folyadékterápia adagja a szokásos eljárásnak megfelelően rögzítésre kerül az érzéstelenítési nyilvántartásban. A blokk végén minden betegről összegyűjtik a szonográfiai kép másolatát.
9. A műtét időtartamát (a bőrmetszéstől a zárásig) és az érzéstelenítést (a gerincvelő indukciójától az érzéstelenítő gyógyszer abbahagyásáig) a szokásos eljárás szerint rögzítik az érzéstelenítési nyilvántartásban.

IV. PACU

1. A fájdalomra vonatkozó verbális értékelési skálát (VRS) a posztanesztéziás gondozási osztály (PACU) ápolónője értékeli a lábadozóba érkezéskor, majd 30 percenként a kibocsátásig.

   o A „mentő” fájdalomcsillapító gyógyszerekkel kapcsolatos követelményeket a kibocsátás előtt rögzítjük.

2. A perioperatív időszakban minden nemkívánatos eseményt a PACU RN is feljegyez.

V. A műtét befejezését követően (műtét után):

1. Az érzéstelenítés a bőr lezárásakor megszűnik.
2. A betegeket a nyugtatószobába szállítják, miután a szedációból kikerültek
3. Műtéti fájdalom kezelése a gyógyhelyiségből való kibocsátás előtt: közepestől súlyosig terjedő fájdalom (VRS > 7): hidromorfon, 1-1,5 mg IV, mérsékelt fájdalom (4-6 VRS): hidromorfon 0,5-1 mg IV., enyhe fájdalom (VRS 2-3), hidromorfon 0,1-0,2 mg IV. A beteg fájdalomcsillapító gyógyszere a kezdeti kezelési gyógyszerrel folytatódik az összes további mentőadagnál, amíg szükség van rá, egészen a gyógyászati ​​helyiségből való elbocsátásig.
4. A betegek émelygését, hányását vagy viszketését kezdetben 4 mg IV ondansetronnal kezelik. Az ondansetronra nem reagáló betegek 10 mg metoklopramidot kapnak IV.
5. A betegek PACU-ból való elbocsátási kritériumai a következők: éber és éber, valamint stabil életjelekkel rendelkezik.

VI. Betegértékelés a kórházi felvétel során:

• A fájdalom értékelésére szolgáló VRS-t a műtét utáni első 72 órában történő fájdalom értékelésére használják, és a fájdalompontszámokat az ápolószemélyzet a rutin CSMC protokoll szerint rögzíti a betegtáblázatban. A vizsgálati elemzéshez az átlagos fájdalompontszámokat számítják ki.
• A VRS pontszámokat az összes opioid dózisával együtt rögzítik.
• Figyelembe kell venni a perifériás idegblokkolással kapcsolatos fizikai jeleket és tüneteket (residuális szenzoros blokád).
• A páciens elégedettsége az általános technikával is megkérdőjeleződik.

Az ápolószemélyzet által rögzített fájdalomértékelés a szabványos CSMC irányelvek szerint:

• A PACU-nál 30 percenként
• Felvétel alatt: 12, 24, 48 és 72 órával a műtét után

A betegek fájdalomcsillapítással való elégedettségét a kórházi elbocsátáskor vagy a műtét utáni 30 napon belül telefonon, betegelégedettségi felmérés segítségével értékelik.