脉压和硬膜外胎心率变化

客观的：

评估增加 IV 液体预负荷对预防脉压窄的女性硬膜外后 FHR 变化的疗效

假设：

对于脉压窄的个体，增加静脉输液量会降低硬膜外胎心率变化率。

背景：

在当代产科实践中，区域麻醉是分娩疼痛管理中最常用的方法。 与无麻醉相比，椎管内技术与产妇低血压、手术阴道分娩、产妇发热和胎儿窘迫剖宫产的风险增加有关。 区域麻醉初始给药后，产妇低血压和胎心率异常发生率分别为 5-18% 和 6-30%。

椎管内麻醉可引起交感神经阻滞，导致母体全身血管阻力和静脉回流降低。 母体血流动力学特征的这些改变会影响母体血压、子宫胎盘血流和胎儿灌注，并可能导致母体低血压和局部麻醉开始后胎心率的变化。 重要的是，这些血流动力学变化通常发生在母亲血管内容量恒定的情况下。 鉴于子宫胎盘循环的自动调节能力有限，子宫灌注对母体血压和静脉回流的变化很敏感。 这种生理学代表了在区域麻醉之前或期间进行静脉内 (IV) 推注的基础。

虽然椎管内麻醉后产妇低血压和胎心率变化很常见，但关于产妇和胎儿特征或危险因素的信息有限。 Miller 等人最近进行的一项回顾性队列研究。据报道，产妇脉压较窄是硬膜外麻醉后 FHR 变化的一个危险因素。 在这项队列研究中，与脉压 > 45 相比，入院脉压 < 45 的女性硬膜外胎心率变化的风险显着增加（27% 对 6%，p < 0.001，或 5.6 [2.1- 14.3], aOR 28.9 [3.8-221.4]）。 有趣的是，母体低血压的发生率在两个脉压组之间没有差异（21% 对 25%，p=0.49），这表明胎儿灌注对静脉回流减少敏感，而静脉容量增加与交感神经张力降低有关。 Vricella 等人的一项研究进一步支持了这一前提。与血压正常的对照组相比，患有严重先兆子痫（临床体积收缩状态）的女性硬膜外麻醉后产妇低血压、升压药支持和胎心率变化率增加。 作者得出结论，严重先兆子痫综合征的核心血管收缩和血管内耗竭使这部分女性易受硬膜外血流动力学变化的影响，标准静脉输液可能无法充分补偿增加的静脉容量。

来自重症监护和创伤文献的数据进一步支持使用脉压作为血容量不足的标志。 传统的心脏前负荷静态指标，如中心静脉压 (CVP) 或肺毛细血管楔压 (PCWP)，不能很好地预测“容量反应性”，即心血管反应（即 前负荷的变化）到静脉输液的血管内容量扩张。 然而，动态参数（例如脉压或每搏输出量的变化）可以高度预测容量反应性。 虽然有关脉压变化的数据主要来自未怀孕的机械通气个体，但一个小型病例系列表明，脉压变化准确地反映了在区域麻醉下接受剖宫产的孕妇的容量反应性。 此外，来自创伤文献的数据也表明脉压可以准确代表每搏量和中枢性血容量不足的标志。 Covertino 等人。报道了脉压和中心容积减少之间的直接关系，而平均动脉压没有任何差异。 因此，脉压可能比单独测量血压更能说明中枢性低血容量。 因此，脉压可以更好地预测低产妇血管内容量，并作为硬膜外胎心率变化的标志。

妊娠本身与血压变化有关，血管张力降低和脉压增宽。 对正常脉压和妊娠变化的描述很少。 然而，在其他方面健康的未怀孕成人中，每搏输出量约为脉压的 1.7 倍。 鉴于足月妊娠的每搏输出量约为 100 mL/min，因此妊娠期的正常脉压应约为 60 mmHg。 因此，建议将 45 mmHg 水平定义为妊娠期低脉压。

值得注意的是，没有前瞻性研究评估过基于风险因素的方法，即使用母体容量状态来指导椎管内麻醉前静脉输液量。 研究人员假设，在脉压窄的个体中，增加静脉输液量会降低硬膜外胎心率变化率。 虽然脉压变化已被最好地表征为以前健康的危重病人的液体反应性标志，但该参数只能通过使用需要动脉的自动化设备（FloTrac/Vigileo 系统，Edwards Lifesciences，Irvine，CA）轻松获得线。 此外，主要在机械通气患者中评估脉压变化，这在产科环境中很少见。 因此，根据 Miller 等人的初步数据，研究人员计划在本研究中使用脉压（而非脉压变异）作为血管内容量的标志，以 45 mmHg 为切点来定义低脉压。 鉴于之前的研究使用的 IV 液体预负荷剂量范围为 500-1500 mL，因此本研究中将使用的 IV 液体给药方案代表了护理标准的变化。 提出了一种实用的研究设计，使用当前的实践模式对低风险人群进行低风险干预。

学习规划：

前瞻性随机对照试验

研究协议：

符合资格标准的女性将被招募并以 1:1 的比例随机分为两个研究组：硬膜外放置前的标准静脉推注液体（500 毫升乳酸林格氏液）或 1500 毫升乳酸林格氏液的“容量替代”静脉推注液。 IV 液体推注将在 30 分钟内输注，并在硬膜外放置后 1 小时内给药。 第三组也将被招募为对照组，其中包括入院时脉压 > 45 的女性（否则符合上述纳入/排除标准）。 对照组将在硬膜外放置前接受 500 mL 的标准预负荷推注。

这是一项使用标准临床实践方法评估生命体征的实践研究。 在最初 5 分钟没有活动后，将在左侧卧位收集母体生命体征（血压、心率）。 将在以下时间使用自动设备评估血压和脉压：入院时、在硬膜外注射准备中输注静脉输液之前、静脉输注后立即、硬膜外试验剂量 (T=0) ，每 5 分钟一次，持续 30 分钟（T=0 到 T=30），然后在接下来的 30 分钟中每 10 分钟一次（T=30 到 T=60）。

该图表将被抽象化以识别胎心率和干预措施的变化。 连续外部（或内部，如果放置用于典型的产科适应症），胎儿监测将在硬膜外放置之前和之后进行，这是我们 L&D 单位的标准。 将记录使用血管加压药或额外静脉输液治疗低血压以及治疗胎心率异常（产妇体位改变、补充氧气、使用宫缩抑制剂、停止催产素）。 将记录硬膜外放置后 60 分钟内胎儿状态不可靠的手术分娩。 此外，将记录孕产妇人口统计和医疗/产科数据、孕产妇和新生儿分娩和结果数据。

硬膜外放置和给药技术将标准化如下。 硬膜外给药包括 5 mL 的 0.125% 布比维康和 10 mcg/mL 的芬太尼。 将给予该标准推注剂量并记录感觉阻滞水平和数字患者疼痛评分。 如果患者在硬膜外推注后 15 分钟的疼痛评分未达到 4 分或以下，则将进行额外的推注以实现适当的疼痛控制。 将记录额外硬膜外推注的体积。

两名对随机分组和分娩结果不知情的独立产科医生将解释硬膜外放置前后一小时的胎心率追踪。 FHR 描记将被分成 15 分钟的时期，并使用标准的 ACOG 类别进行分类：I、II 和 III。 每 15 分钟记录一次额外信息，包括胎心率基线、胎心率可变性以及是否存在加速或减速。 追踪解释之间的差异将由第三名产科医生审查，以制定共识解释。