Pulzusnyomás és posztepidurális magzati pulzusváltozások

Célkitűzés:

A megnövekedett IV folyadék-előterhelés hatékonyságának felmérése a posztepidurális FHR-változások megelőzésében szűk pulzusnyomású nőknél

Hipotézis:

Szűk pulzusnyomású egyéneknél a megnövekedett IV folyadékbólus csökkenti a posztepidurális FHR-változások arányát.

Háttér:

A kortárs szülészeti gyakorlatban a regionális érzéstelenítés a leggyakrabban alkalmazott módszer a vajúdási fájdalomcsillapításra. Az érzéstelenítés nélkülihez képest a neuraxiális technikák az anyai hipotenzió, a műtéti hüvelyi szülés, az anyai láz és a magzati szorongás miatti császármetszés kockázatának növekedésével járnak. A regionális érzéstelenítés kezdeti adagolását követően anyai hipotenzió és FHR rendellenességek fordulnak elő, amelyek gyakorisága 5-18%, illetve 6-30%.

A neuraxiális érzéstelenítés szimpatikus blokádot válthat ki, ami csökkenti az anyai szisztémás vaszkuláris rezisztenciát és a vénás visszatérést. Az anyai hemodinamikai profil ezen változásai hatással vannak az anyai vérnyomásra, az uteroplacentális véráramlásra és a magzati perfúzióra, és hozzájárulhatnak az anyai hipotenzióhoz és az FHR változásához a regionális érzéstelenítés megkezdése után. Fontos, hogy ezek a hemodinamikai változások általában állandó anyai intravaszkuláris térfogat mellett következnek be. Tekintettel arra, hogy az uteroplacentális keringés korlátozott autoregulációs képességgel rendelkezik, a méh perfúziója érzékeny mind az anyai vérnyomás, mind a vénás visszaáramlás változásaira. Ez a fiziológia képezi az intravénás (IV) bólus beadásának alapját a regionális érzéstelenítés előtt vagy alatt.

Míg az anyai hipotenzió és a neuraxiális érzéstelenítést követő FHR-változások gyakoriak, az anyai és magzati jellemzőkről vagy kockázati tényezőkről korlátozott mennyiségű információ jelent meg. Miller és munkatársai egy közelmúltban végzett retrospektív kohorsz tanulmánya. beszámolt arról, hogy a szűk anyai pulzusnyomás a posztepidurális FHR-változások kockázati tényezője. Ebben a kohorsz vizsgálatban a 45-nél kisebb pulzusnyomású nőknél, szemben a 45-nél nagyobb pulzusnyomással, jelentősen megnőtt a posztepidurális FHR-változások kockázata (27% vs 6%, p < 0,001, OR 5,6 [2.1- 14.3], aOR 28,9 [3,8-221,4]). Érdekes módon az anyai hipotenzió előfordulási gyakorisága nem különbözött a két pulzusnyomás-csoport között (21% vs 25%, p=0,49), ami arra utal, hogy a magzati perfúzió érzékeny a csökkent vénás visszaáramlásra, amely a csökkent szimpatikus tónus miatt megnövekedett vénás kapacitással jár. Ezt a feltevést tovább támasztja Vricella et al. a posztepidurális anyai hipotenzió, a vazopresszor-támogatás és az FHR-változások megnövekedett arányát mutatták ki súlyos preeclampsiában, a volumenösszehúzódás klinikai állapotában szenvedő nőknél a normotenzív kontrollokhoz képest. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a súlyos preeclampsia szindrómájában központi szerepet játszó érszűkület és intravaszkuláris kimerülés a nők ezen alcsoportját sebezhetővé teszi a posztepidurális hemodinamikai változásokkal szemben, és hogy a szokásos IV folyadékbólus beadása nem biztos, hogy megfelelően kompenzálja a megnövekedett vénás kapacitást.

A kritikus ellátásról és a traumáról szóló irodalomból származó adatok tovább támasztják a pulzusnyomás alkalmazását a hypovolemia markereként. A szív előterhelésének hagyományos statikus mutatói, mint például a centrális vénás nyomás (CVP) vagy a pulmonalis kapilláris éknyomás (PCWP), rossz előrejelzői a „térfogat-reakciókészségnek”, ami a kardiovaszkuláris válasz (azaz. az előterhelés változásai) az intravaszkuláris térfogat-bővítésig IV folyadékkal. Azonban a dinamikus paraméterek, mint például az impulzusnyomás vagy a lökettérfogat változása, nagymértékben megjósolják a térfogati reakcióképességet. Míg a pulzusnyomás változásaira vonatkozó adatok elsősorban nem terhes, gépi lélegeztetésű egyénektől származnak, egy kis esetsorozat kimutatta, hogy a pulzusnyomás változása pontosan tükrözi a regionális érzéstelenítésben császármetszésen átesett terhes nők térfogati válaszkészségét. Ezen túlmenően, a traumával foglalkozó szakirodalomból származó adatok azt is kimutatták, hogy a pulzusnyomás a stroke volumen pontos helyettesítője és a központi hipovolémia markere. Covertino et al. közvetlen összefüggésről számoltak be a pulzusnyomás és a központi térfogat csökkenése között, az átlagos artériás nyomás különbsége nélkül. Mint ilyen, a pulzusnyomás jobban előidézheti a központi hipovolémiát, mint a vérnyomás önmagában. Ezért a pulzusnyomás jobban megjósolhatja az anyai alacsony intravaszkuláris térfogatot, és markereként szolgálhat a posztepidurális FHR-változásokhoz.

Maga a terhesség a vérnyomás változásaival, csökkent értónussal és a pulzusnyomás kiszélesedésével jár. A normál pulzusnyomás és a terhesség alatt bekövetkező változások kevéssé vannak leírva. Az egyébként egészséges, nem terhes felnőtteknél azonban a lökettérfogat körülbelül 1,7-szerese a pulzusnyomásnak. Tekintettel arra, hogy a terhesség alatti lökettérfogat körülbelül 100 ml/perc, a normál pulzusnyomásnak körülbelül 60 Hgmm-nek kell lennie terhesség alatt. Ezért a terhesség alatti alacsony pulzusnyomás meghatározására 45 Hgmm-es szintet javasoltak.

Megjegyzendő, hogy egyetlen prospektív tanulmány sem értékelte a kockázati tényező alapú megközelítést, nevezetesen az anyai térfogati státusz alkalmazását a neuraxiális érzéstelenítés előtt beadott IV folyadék bólus térfogatának irányítására. A kutatók azt feltételezik, hogy szűk pulzusnyomású egyéneknél a megnövekedett IV folyadékbólus csökkenti a posztepidurális FHR-változások arányát. Míg a pulzusnyomás változását a korábban egészséges, kritikus állapotú betegek folyadékreakciójának markereként jellemezték a legjobban, ez a paraméter csak egy artériát igénylő automatizált eszköz (FloTrac/Vigileo rendszer, Edwards Lifesciences, Irvine, CA) használatával érhető el. vonal. Ezen túlmenően a pulzusnyomás változását elsősorban gépi lélegeztetésű betegeknél vizsgálták, ami ritka a szülészeti környezetben. Ezért Miller és munkatársai előzetes adatai alapján a kutatók azt tervezik, hogy a pulzusnyomást (és nem a pulzusnyomás változását) használják az intravaszkuláris térfogat markereként ebben a tanulmányban 45 Hgmm-es vágási ponttal az alacsony pulzusnyomás meghatározására. Tekintettel arra, hogy a korábbi vizsgálatok 500-1500 ml-es intravénás folyadék-előtöltési dózisokat alkalmaztak, az ebben a vizsgálatban alkalmazott IV folyadékadagolási rendek az ellátás színvonalának eltéréseit mutatják. Gyakorlati tanulmányterv javasolt a jelenlegi gyakorlati minták felhasználásával az alacsony kockázatú beavatkozáshoz alacsony kockázatú populációban.

Dizájnt tanulni:

Leendő véletlenszerű, kontrollált próba

Vizsgálati protokoll:

Az alkalmassági feltételeknek megfelelő nőket toborozzák és randomizálják 1:1 arányban két vizsgálati csoportba: standard IV folyadékbólus az epidurális beültetés előtt (500 ml Ringer-laktát) vagy "térfogatpótló" IV folyadékból 1500 ml-es laktát Ringer. Az intravénás folyékony bóluszokat 30 percen keresztül adják be, és az epidurális behelyezést követő 1 órán belül adják be. Kontrollként egy harmadik csoportot is felvesznek, amelybe azok a nők tartoznak, akiknek pulzusnyomása > 45 a felvételkor (és egyébként megfelelnek a fent említett felvételi/kizárási kritériumoknak). A kontrollcsoport 500 ml-es standard előtöltési bólust kap az epidurális behelyezés előtt.

Ez egy gyakorlati tanulmány, amely standard klinikai gyakorlati módszereket használ az életjelek értékelésére. Az anya létfontosságú jeleit (vérnyomás, pulzusszám) a bal oldalsó fekvőtámaszban gyűjtik össze, miután a kezdeti 5 percnyi tevékenység nélküli időszak után. Automatizált eszközökkel mérik a vérnyomást és a pulzusnyomást a következő időpontokban: felvételkor, közvetlenül az epidurális beültetésre előkészítő IV fluid bolus infúzió beadása előtt, közvetlenül az IV folyadékbolus infúzió után, epidurális tesztdózisnál (T=0) , 5 percenként 30 percig (T=0-tól T=30-ig), majd 10 percenként a következő 30 percig (T=30-tól T=60-ig).

A diagram absztrakt lesz az FHR-ben és a beavatkozásokban bekövetkezett változások azonosítása érdekében. Folyamatos külső (vagy belső, ha tipikus szülészeti indikációk esetén) magzati monitorozást végeznek az epidurális beültetés előtt és után, ahogy az L&D egységünkön szabványos. A hipotenzió vazopresszorok vagy további IV folyadékbolusok adásával történő kezelését, valamint az FHR-rendellenességek kezelését (anyai pozícióváltozások, kiegészítő oxigén adása, tokolitikus használat, oxitocin abbahagyása) rögzítik. A nem megnyugtató magzati állapot miatt az epidurális behelyezést követő 60 percben bekövetkezett műtéti szülés rögzítésre kerül. Ezenkívül rögzítésre kerülnek az anyai demográfiai és orvosi/szülészeti adatok, az anyai és újszülött szülési és kimeneti adatok.

Az epidurális elhelyezés és adagolás technikája a következőképpen lesz szabványosítva. Az epidurális adagolás 5 ml 0,125%-os bupivicánból és 10 mcg/ml fentanilból áll. Ezt a standard bolus adagot kell beadni, és fel kell jegyezni az érzékszervi blokkolási szinteket és a numerikus beteg fájdalompontszámokat. Ha a betegek az epidurális bólus beadása után 15 perccel nem értek el 4 vagy annál kisebb fájdalompontszámot, egy további bolust kell beadni a megfelelő fájdalomcsillapítás elérése érdekében. A további epidurális bólus mennyisége rögzítésre kerül.

Két független, a randomizációs csoporttól és a szülés kimenetelétől elvakult szülész fogja értelmezni az FHR nyomkövetését egy órával az epidurális beültetés előtt és után. Az FHR nyomkövetései 15 perces korszakokra lesznek felosztva, és a szabványos ACOG kategóriák szerint kategorizálva: I, II és III. A rendszer minden 15 perces időszakra rögzíti a további információkat, beleértve az FHR alapvonalát, az FHR változékonyságát, valamint a gyorsulások vagy lassulások meglétét vagy hiányát. A nyomkövetési értelmezések közötti eltéréseket egy harmadik szülészorvos fogja felülvizsgálni a konszenzusos értelmezés kidolgozása érdekében.