Пульсовое давление и постэпидуральные изменения частоты сердечных сокращений плода

Цель:

Оценить эффективность увеличения внутривенной преднагрузки жидкостью для предотвращения постэпидуральных изменений ЧССЖ у женщин с узким пульсовым давлением.

Гипотеза:

У лиц с узким пульсовым давлением увеличенный внутривенный болюс жидкости снизит скорость постэпидуральных изменений ЧСС.

Фон:

В современной акушерской практике регионарная анестезия является наиболее часто используемым методом обезболивания родов. По сравнению с отсутствием анестезии, нейроаксиальные методы были связаны с повышенным риском материнской гипотензии, оперативных вагинальных родов, материнской лихорадки и кесарева сечения при дистрессе плода. После начального введения регионарной анестезии артериальная гипотензия и нарушения ЧСС у матери возникают с частотой 5-18% и 6-30% соответственно.

Нейроаксиальная анестезия может вызвать симпатическую блокаду, что приводит к снижению системного сосудистого сопротивления матери и венозного возврата. Эти изменения гемодинамического профиля матери влияют на кровяное давление матери, маточно-плацентарный кровоток и перфузию плода и могут способствовать гипотензии матери и изменениям ЧСС после начала регионарной анестезии. Важно отметить, что эти гемодинамические изменения обычно происходят при постоянном внутрисосудистом объеме крови матери. Учитывая, что маточно-плацентарное кровообращение имеет ограниченную способность к ауторегуляции, перфузия матки чувствительна к изменениям как артериального давления матери, так и венозного возврата. Эта физиология представляет собой основу для введения внутривенного (IV) болюса до или во время проведения регионарной анестезии.

Хотя артериальная гипотензия и изменения ЧСС после нейроаксиальной анестезии являются обычным явлением, опубликовано ограниченное количество информации о характеристиках матери и плода или факторах риска. Недавнее ретроспективное когортное исследование, проведенное Miller et al. сообщили, что узкое пульсовое давление матери было фактором риска постэпидуральных изменений ЧСС. В этом когортном исследовании у женщин с пульсовым давлением при поступлении <45 по сравнению с пульсовым давлением >45 отмечалось заметное повышение риска постэпидуральных изменений ЧСС (27% против 6%, р<0,001, ОШ 5,6 [2.1- 14.3], аОР 28,9 [3,8-221,4]). Интересно, что частота материнской гипотензии не отличалась между двумя группами пульсового давления (21% против 25%, p = 0,49), что свидетельствует о том, что перфузия плода чувствительна к уменьшению венозного возврата, связанному с увеличением венозной емкости, связанной со снижением симпатического тонуса. Дальнейшее подтверждение этой предпосылки исследование Vricella et al. продемонстрировали повышенную частоту постэпидуральной материнской гипотензии, вазопрессорной поддержки и изменений ЧСС у женщин с тяжелой преэклампсией, клиническим состоянием объемного сокращения по сравнению с нормотензивным контролем. Авторы пришли к выводу, что вазоконстрикция и внутрисосудистое истощение, лежащие в основе синдрома тяжелой преэклампсии, делают эту подгруппу женщин уязвимыми для постэпидуральных гемодинамических изменений и что стандартное внутривенное болюсное введение жидкости может неадекватно компенсировать повышенную венозную емкость.

Данные из литературы по интенсивной терапии и травмам также подтверждают использование пульсового давления в качестве маркера гиповолемии. Обычные статические показатели сердечной преднагрузки, такие как центральное венозное давление (ЦВД) или давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), являются плохими предикторами «реакции на объем», то есть сердечно-сосудистой реакции (т. изменения преднагрузки) до увеличения внутрисосудистого объема с внутривенным введением жидкости. Тем не менее, динамические параметры, такие как изменение пульсового давления или ударного объема, в значительной степени предсказывают реакцию на объем. В то время как данные об изменении пульсового давления в основном получены у небеременных женщин, находящихся на искусственной вентиляции легких, небольшая серия случаев продемонстрировала, что изменение пульсового давления точно отражает реакцию на объем у беременных женщин, перенесших кесарево сечение под регионарной анестезией. Кроме того, данные литературы по травмам также продемонстрировали, что пульсовое давление является точным заменителем ударного объема и маркером центральной гиповолемии. Ковертино и др. сообщили о прямой связи между пульсовым давлением и снижением центрального объема без какой-либо разницы в среднем артериальном давлении. Таким образом, пульсовое давление может служить лучшим фактором центральной гиповолемии, чем только артериальное давление. Следовательно, пульсовое давление может лучше предсказывать низкий внутрисосудистый объем матери и служить маркером постэпидуральных изменений ЧСС.

Сама беременность связана с изменениями артериального давления со снижением тонуса сосудов и расширением пульсового давления. Нормальное пульсовое давление и его вариации при беременности описаны плохо. Однако у здоровых небеременных взрослых ударный объем примерно в 1,7 раза превышает пульсовое давление. Учитывая, что ударный объем при доношенной беременности приблизительно равен 100 мл/мин, нормальное пульсовое давление при беременности должно составлять примерно 60 мм рт.ст. Таким образом, уровень 45 мм рт. ст. был предложен для определения низкого пульсового давления при беременности.

Примечательно, что ни в одном из проспективных исследований не оценивался подход, основанный на факторах риска, а именно использование статуса материнского объема для определения объема внутривенного болюса жидкости, вводимого перед нейроаксиальной анестезией. Исследователи предполагают, что у лиц с узким пульсовым давлением увеличенный внутривенный болюс жидкости снизит скорость постэпидуральных изменений ЧСС. В то время как вариации пульсового давления лучше всего охарактеризованы как маркер жидкостной реакции у ранее здоровых пациентов в критическом состоянии, этот параметр легко получить только с помощью автоматизированного устройства (система FloTrac/Vigileo, Edwards Lifesciences, Ирвин, Калифорния), для которого требуется артериальное давление. линия. Кроме того, изменения пульсового давления в первую очередь оценивались у пациенток на искусственной вентиляции легких, что редко встречается в акушерских условиях. Поэтому, основываясь на предварительных данных Miller et al., исследователи планируют использовать пульсовое давление (а не изменение пульсового давления) в качестве маркера внутрисосудистого объема в этом исследовании с точкой отсечения 45 мм рт.ст. для определения низкого пульсового давления. Учитывая, что в предыдущих исследованиях использовались дозы предварительной нагрузки жидкости внутривенно в диапазоне 500-1500 мл, режимы дозирования жидкости внутривенно, которые будут использоваться в этом исследовании, представляют собой различия в стандарте лечения. Предлагается практический дизайн исследования с использованием современных моделей практики для вмешательства с низким риском в популяции с низким риском.

Дизайн исследования:

Проспективное рандомизированное контролируемое исследование

Протокол исследования:

Женщины, отвечающие критериям отбора, будут отобраны и рандомизированы в соотношении 1:1 на две исследовательские группы: стандартный болюс жидкости внутривенно перед эпидуральной установкой (500 мл Рингера с лактатом) или болюс жидкости Рингера с лактатом 500 мл для замещения объема внутривенно болюсно 1500 мл Рингера с лактатом. Внутривенные болюсы жидкости будут вводиться в течение 30 минут и вводиться в течение 1 часа после эпидуральной анестезии. Третья группа также будет набрана в качестве контроля, в которую войдут женщины с пульсовым давлением > 45 при поступлении (и в остальном отвечающие вышеупомянутым критериям включения/исключения). Контрольная группа получит стандартную предварительную болюсную дозу 500 мл перед эпидуральной анестезией.

Это практическое исследование с использованием стандартных методов клинической практики для оценки основных показателей жизнедеятельности. Показатели жизнедеятельности матери (артериальное давление, частота сердечных сокращений) будут собираться в положении лежа на левом боку после первоначальных 5-минутного периода бездействия. Автоматические устройства будут использоваться для оценки артериального давления и пульсового давления в следующие моменты времени: при поступлении, непосредственно перед внутривенным болюсным введением жидкости при подготовке к эпидуральному введению, сразу после внутривенного болюсного введения жидкости, при эпидуральной тестовой дозе (T = 0) , каждые 5 минут в течение 30 минут (от T=0 до T=30), а затем каждые 10 минут в течение следующих 30 минут (от T=30 до T=60).

Диаграмма будет абстрагироваться для определения изменений в ЧСС и вмешательств. Непрерывный внешний (или внутренний, если он установлен по типичным акушерским показаниям) мониторинг плода будет выполняться до и после эпидуральной анестезии, как это принято в нашем отделении L&D. Лечение гипотензии путем введения вазопрессоров или дополнительных внутривенных болюсов жидкости наряду с лечением аномалий ЧСС (изменение положения матери, дополнительное введение кислорода, использование токолитиков, прекращение введения окситоцина) будет зарегистрировано. Оперативное родоразрешение при неудовлетворительном состоянии плода в течение 60 минут после эпидуральной анестезии будет зарегистрировано. Кроме того, будут регистрироваться материнские демографические и медицинские/акушерские данные, материнские и неонатальные роды и данные об исходах.

Техника эпидурального введения и дозирования будет стандартизирована следующим образом. Эпидуральная доза будет состоять из 5 мл 0,125% бупивикана с 10 мкг/мл фентанила. Будет введена эта стандартная болюсная доза, и будут записаны уровни сенсорного блока и числовые оценки боли пациента. Если через 15 минут после эпидурального болюса пациент не достиг оценки боли 4 балла или менее, будет введен дополнительный болюс для достижения надлежащего контроля боли. Будет записан объем дополнительного эпидурального болюса.

Два независимых акушера, не знающие группу рандомизации и исход родов, будут интерпретировать кривую ЧСС в течение одного часа до и после эпидуральной анестезии. Записи ЧСС будут разделены на 15-минутные периоды и классифицированы с использованием стандартных категорий ACOG: I, II и III. Дополнительная информация, включая базовый уровень ЧСС, вариабельность ЧСС и наличие или отсутствие ускорений или замедлений, будет записываться для каждого 15-минутного периода. Расхождения между интерпретациями трассировки будут рассмотрены третьим акушером для выработки согласованной интерпретации.