Pulstryk og post-epidurale føtale hjertefrekvensændringer

Objektiv:

At vurdere effektiviteten af ​​øget IV væskepreload til forebyggelse af post-epidurale FHR-forandringer hos kvinder med snævert pulstryk

Hypotese:

Hos individer med snævert pulstryk vil en øget IV væskebolus reducere hastigheden af ​​post-epidurale FHR-ændringer.

Baggrund:

I moderne obstetrisk praksis er regional anæstesi den mest anvendte metode til smertebehandling under fødslen. Sammenlignet med ingen anæstesi, er neuraksielle teknikker blevet forbundet med en øget risiko for maternel hypotension, operativ vaginal fødsel, maternel feber og kejsersnit for føtal nød. Efter den indledende dosering af regional anæstesi opstår der maternel hypotension og FHR-abnormiteter med rapporterede frekvenser på henholdsvis 5-18 % og 6-30 %.

Neuraksial anæstesi kan inducere en sympatisk blokade, hvilket resulterer i nedsat maternel systemisk vaskulær modstand og venøst ​​tilbagevenden. Disse ændringer i moderens hæmodynamiske profil påvirker moderens blodtryk, uteroplacental blodgennemstrømning og føtal perfusion og kan bidrage til maternel hypotension og ændringer i FHR efter påbegyndelse af regional anæstesi. Det er vigtigt, at disse hæmodynamiske ændringer generelt forekommer i indstillingen af ​​et konstant intravaskulært volumen hos moderen. Da det uteroplacentale kredsløb har begrænset kapacitet til autoregulering, er uterinperfusion følsom over for ændringer i både moderens blodtryk og venøst ​​tilbagevenden. Denne fysiologi repræsenterer grundlaget for administration af en intravenøs (IV) bolus før eller under anbringelsen af ​​regional anæstesi.

Mens maternel hypotension og FHR-ændringer efter neuraksial anæstesi er almindelige forekomster, er begrænset information om maternelle og føtale karakteristika eller risikofaktorer blevet offentliggjort. En nylig retrospektiv kohorteundersøgelse af Miller et al. rapporterede, at et snævert maternel pulstryk var en risikofaktor for post-epidurale FHR-forandringer. I dette kohortestudie havde kvinder med et indlæggelsespulstryk < 45 sammenlignet med pulstryk > 45 en markant stigning i risikoen for postepidurale FHR-forandringer (27 % vs. 6 %, p < 0,001, OR 5,6 [2,1- 14.3], aOR 28,9 [3,8-221,4]). Interessant nok var forekomsten af ​​maternel hypotension ikke forskellig mellem de to pulstrykgrupper (21% vs 25%, p=0,49), hvilket tyder på, at føtal perfusion er følsom over for det reducerede venøse tilbagevenden forbundet med øget venøs kapacitans relateret til reduceret sympatisk tonus. Yderligere understøtter denne præmis, en undersøgelse af Vricella et al. påvist en øget frekvens af post-epidural maternel hypotension, vasopressorstøtte og FHR-ændringer hos kvinder med svær præeklampsi, en klinisk tilstand af volumenkontraktion, sammenlignet med normotensive kontroller. Forfatterne konkluderede, at vasokonstriktion og intravaskulær udtømning, der er central for syndromet med svær præeklampsi, gør denne undergruppe af kvinder sårbare over for post-epidurale hæmodynamiske ændringer, og at administration af en standard IV væskebolus muligvis ikke tilstrækkeligt kompenserer for øget venøs kapacitans.

Data fra kritisk pleje og traumelitteratur understøtter yderligere brugen af ​​pulstryk som en markør for hypovolæmi. Konventionelle statiske indikatorer for kardial præbelastning, såsom centralt venetryk (CVP) eller pulmonært kapillært kiletryk (PCWP), er dårlige forudsigere for "volumenrespons", som er den kardiovaskulære respons (dvs. ændringer i præbelastning) til intravaskulær volumenudvidelse med IV væske. Dynamiske parametre, såsom variation i pulstryk eller slagvolumen, er imidlertid meget forudsigelige for lydstyrken. Mens data om pulstryksvariation primært stammer fra ikke-gravide, mekanisk ventilerede individer, viste en lille caseserie, at pulstryksvariation nøjagtigt afspejler volumenrespons hos gravide kvinder, der gennemgår kejsersnit under regional anæstesi. Derudover har data fra traumelitteraturen også vist, at pulstryk repræsenterer et nøjagtigt surrogat af slagvolumen og markør for central hypovolæmi. Covertino et al. rapporterede en direkte sammenhæng mellem pulstryk og centrale volumenreduktioner uden nogen forskel i middelarterielt tryk. Som sådan kan pulstryk tjene som en bedre årsag til central hypovolæmi end blodtryk alene. Derfor kan pulstryk bedre forudsige lavt intravaskulært volumen hos moderen og tjene som en markør for post-epidurale FHR-ændringer.

Selve graviditeten er forbundet med ændringer i blodtrykket med nedsat vaskulær tonus og udvidelse af pulstrykket. Normalt pulstryk og variationer i graviditeten er dårligt beskrevet. Hos ellers raske ikke-gravide voksne er slagvolumen dog cirka 1,7 gange pulstrykket. I betragtning af, at slagvolumen i en terminsgraviditet er omtrentlig til at være 100 ml/min, bør et normalt pulstryk under graviditet være ca. 60 mmHg. Derfor er et niveau på 45 mmHg blevet foreslået for at definere et lavt pulstryk under graviditet.

Det er bemærkelsesværdigt, at ingen prospektive undersøgelser har evalueret en risikofaktorbaseret tilgang, nemlig brugen af ​​maternel volumenstatus, til at vejlede volumen af ​​den IV væskebolus administreret før neuraksial anæstesi. Forskerne antager, at hos personer med snævert pulstryk vil en øget IV væskebolus reducere hastigheden af ​​post-epidurale FHR-ændringer. Mens pulstryksvariation bedst er blevet karakteriseret som en markør for væskerespons hos tidligere raske kritisk syge patienter, opnås denne parameter kun let ved brug af en automatiseret enhed (FloTrac/Vigileo-system, Edwards Lifesciences, Irvine, CA), der kræver en arteriel linje. Endvidere er pulstryksvariation primært blevet vurderet hos mekanisk ventilerede patienter, hvilket er sjældent i obstetrisk sammenhæng. Derfor, baseret på de foreløbige data fra Miller et al., planlægger efterforskerne at bruge pulstryk (og ikke pulstrykvariation) som en markør for intravaskulært volumen denne undersøgelse med et skærepunkt på 45 mmHg til at definere lavt pulstryk. I betragtning af, at tidligere undersøgelser har brugt IV væske preload doser i området fra 500-1500 ml, repræsenterer IV væske doseringsregimerne, der vil blive brugt i denne undersøgelse, variationer i standarden for pleje. Et praktisk undersøgelsesdesign foreslås ved hjælp af nuværende praksismønstre for en lavrisikointervention i en lavrisikopopulation.

Studere design:

Prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg

Undersøgelsesprotokol:

Kvinder, der opfylder berettigelseskriterierne, vil blive rekrutteret og randomiseret i et 1:1-forhold i to undersøgelsesgrupper: standard IV væskebolus før epidural anbringelse (500 mL Lactated Ringers) eller "volumenerstatning" IV væskebolus på 1500mL Lactated Ringers. IV væskebolus vil blive infunderet over 30 minutter og administreret inden for 1 time efter epidural placering. Der vil også blive rekrutteret en tredje gruppe som kontrol, som vil omfatte kvinder med et pulstryk > 45 ved indlæggelse (og i øvrigt opfylder de førnævnte in-/udelukkelseskriterier). Kontrolgruppen vil modtage standard præload bolus på 500 ml før epidural placering.

Dette er en praktisk undersøgelse, der bruger standard klinisk praksis metoder til at vurdere vitale tegn. Moderens vitale tegn (blodtryk, hjertefrekvens) vil blive opsamlet i venstre lateral tilbagelænet stilling efter en indledende periode på 5 minutter uden aktivitet. Automatiserede enheder vil blive brugt til at vurdere blodtryk og pulstryk på følgende tidspunkter: ved indlæggelse, umiddelbart før infusion af IV væskebolus som forberedelse til epidural placering, umiddelbart efter IV væskebolusinfusion, ved epidural testdosis (T=0) , hvert 5. minut i 30 minutter (T=0 til T=30), og derefter hvert 10. minut i de næste 30 minutter (T=30 til T=60).

Diagrammet vil blive abstraheret for at identificere ændringer i FHR og interventioner. Kontinuerlig ekstern (eller intern, hvis den placeres til typiske obstetriske indikationer), fosterovervågning vil blive udført før og efter epidural anbringelse som standard på vores L&D-enhed. Behandling af hypotension med administration af vasopressorer eller yderligere IV væskebolus sammen med behandling af FHR-abnormiteter (moderens positionsændringer, supplerende oxygenadministration, tokolytisk brug, ophør med oxytocin) vil blive registreret. Operativ fødsel for ikke-betryggende fosterstatus i de 60 minutter efter epidural anbringelse vil blive registreret. Derudover vil mødres demografiske og medicinske/obstetriske data, mødre- og neonatal fødsel og udfaldsdata blive registreret.

Teknikken til epidural placering og dosering vil blive standardiseret som følger. Epidural dosering vil bestå af 5 ml 0,125 % bupivicane med 10 mcg/ml fentanyl. Denne standard bolusdosis vil blive administreret, og niveauer af sensorisk blokering og numeriske patientsmertescore vil blive registreret. Hvis patienterne ikke har opnået en smertescore på 4 eller mindre 15 minutter efter epidural bolus, vil der blive givet en yderligere bolus for at opnå passende smertekontrol. Volumen af ​​yderligere epidural bolus vil blive registreret.

To uafhængige fødselslæger, der er blindet for randomiseringsgruppen og leveringsresultatet, vil fortolke FHR-sporingen i en time før og efter epidural anbringelse. FHR-sporingerne vil blive opdelt i 15 minutters epoker og kategoriseret ved hjælp af standard ACOG-kategorierne: I, II og III. Yderligere oplysninger, herunder FHR-baseline, FHR-variabilitet og tilstedeværelsen eller fraværet af accelerationer eller decelerationer, vil blive registreret for hver 15-minutters epoke. Uoverensstemmelser mellem sporingsfortolkningerne vil blive gennemgået af en tredje fødselslæge for udvikling af en konsensusfortolkning.