Pulstryck och postepidurala fostrets hjärtfrekvensförändringar

Mål:

För att bedöma effekten av ökad IV-vätskeförladdning för att förhindra post-epidurala FHR-förändringar hos kvinnor med smalt pulstryck

Hypotes:

Hos individer med smalt pulstryck kommer en ökad IV-vätskebolus att minska frekvensen av post-epidurala FHR-förändringar.

Bakgrund:

I modern obstetrisk praktik är regional anestesi den mest använda metoden för smärtbehandling under förlossningen. Jämfört med ingen anestesi har neuraxiell teknik associerats med en ökad risk för maternell hypotoni, operativ vaginal förlossning, maternell feber och kejsarsnitt för fosterbesvär. Efter den initiala doseringen av regional anestesi uppträder maternell hypotoni och FHR-avvikelser med rapporterade frekvenser på 5-18 % respektive 6-30 %.

Neuraxiell anestesi kan inducera en sympatisk blockad, vilket resulterar i minskat systemiskt vaskulärt motstånd hos modern och venöst återflöde. Dessa förändringar i moderns hemodynamiska profil påverkar moderns blodtryck, uteroplacentalt blodflöde och fosterperfusion och kan bidra till maternell hypotoni och förändringar i FHR efter påbörjad regional anestesi. Viktigt är att dessa hemodynamiska förändringar i allmänhet inträffar vid en konstant intravaskulär volym hos modern. Med tanke på att uteroplacentalcirkulationen har begränsad kapacitet för autoreglering är livmoderperfusion känslig för förändringar i både moderns blodtryck och venöst återflöde. Denna fysiologi utgör grunden för administrering av en intravenös (IV) bolus före eller under placeringen av regionalbedövning.

Även om maternell hypotoni och FHR-förändringar efter neuraxiell anestesi är vanliga förekomster, har begränsad information om moderns och fostrets egenskaper eller riskfaktorer publicerats. En nyligen genomförd retrospektiv kohortstudie av Miller et al. rapporterade att ett smalt maternellt pulstryck var en riskfaktor för postepidurala FHR-förändringar. I denna kohortstudie hade kvinnor med ett intagningspulstryck < 45, jämfört med pulstryck > 45, en markant ökning av risken för postepidurala FHR-förändringar (27 % vs 6 %, p < 0,001, OR 5,6 [2,1- 14,3], aOR 28,9 [3,8-221,4]). Intressant nog var förekomsten av maternell hypotoni inte olika mellan de två pulstrycksgrupperna (21% vs 25%, p=0,49), vilket tyder på att fosterperfusion är känsligt för det minskade venösa återflödet i samband med ökad venös kapacitans relaterad till minskad sympatisk tonus. Ytterligare stöd för denna premiss, en studie av Vricella et al. visade en ökad frekvens av post-epidural maternell hypotoni, vasopressorstöd och FHR-förändringar hos kvinnor med svår preeklampsi, ett kliniskt tillstånd av volymkontraktion, jämfört med normotensiva kontroller. Författarna drog slutsatsen att vasokonstriktionen och den intravaskulära utarmningen som är central för syndromet med svår havandeskapsförgiftning gör denna undergrupp av kvinnor sårbara för post-epidurala hemodynamiska förändringar och att administrering av en standard IV-vätskebolus kanske inte tillräckligt kompenserar för ökad venös kapacitans.

Data från intensivvårds- och traumalitteraturen stöder ytterligare användningen av pulstryck som en markör för hypovolemi. Konventionella statiska indikatorer på hjärtförbelastning, såsom centralt venöst tryck (CVP) eller pulmonärt kapillärt kiltryck (PCWP), är dåliga prediktorer för "volymrespons", vilket är det kardiovaskulära svaret (dvs. förändringar i förbelastning) till intravaskulär volymexpansion med IV-vätska. Dynamiska parametrar, såsom variation i pulstryck eller slagvolym, är dock mycket förutsägande för volymrespons. Medan data om pulstrycksvariation primärt härrör från icke-gravida, mekaniskt ventilerade individer, visade en liten fallserie att pulstrycksvariation exakt återspeglar volymrespons hos gravida kvinnor som genomgår kejsarsnitt under regional anestesi. Dessutom har data från traumalitteraturen också visat att pulstryck representerar ett korrekt surrogat av slagvolym och markör för central hypovolemi. Covertino et al. rapporterade ett direkt samband mellan pulstryck och central volymminskning utan någon skillnad i medelartärtryck. Som sådan kan pulstryck fungera som en bättre tillverkare av central hypovolemi än enbart blodtryck. Därför kan pulstrycket bättre förutsäga låg intravaskulär volym hos modern och fungera som en markör för post-epidurala FHR-förändringar.

Graviditeten i sig är förknippad med förändringar i blodtrycket med minskad vaskulär tonus och breddning av pulstrycket. Normalt pulstryck och variationer i graviditeten är dåligt beskrivna. Men hos i övrigt friska icke-gravida vuxna är slagvolymen cirka 1,7 gånger pulstrycket. Med tanke på att slagvolymen under en terminsgraviditet är ungefärlig till 100 ml/min, bör ett normalt pulstryck under graviditeten vara ungefär 60 mmHg. Därför har en nivå på 45 mmHg föreslagits för att definiera ett lågt pulstryck under graviditet.

Noterbart har inga prospektiva studier utvärderat ett riskfaktorbaserat tillvägagångssätt, nämligen användningen av moderns volymstatus, för att styra volymen av den IV-vätskebolus som administreras före neuraxiell anestesi. Utredarna antar att hos individer med smalt pulstryck kommer en ökad IV-vätskebolus att minska frekvensen av post-epidurala FHR-förändringar. Även om pulstrycksvariation bäst har karakteriserats som en markör för vätskerespons hos tidigare friska kritiskt sjuka patienter, erhålls denna parameter endast lätt genom användning av en automatiserad enhet (FloTrac/Vigileo-system, Edwards Lifesciences, Irvine, CA) som kräver en arteriell linje. Vidare har pulstrycksvariation i första hand bedömts hos mekaniskt ventilerade patienter, vilket är sällsynt i obstetrisk miljö. Därför, baserat på de preliminära data av Miller et al., planerar forskarna att använda pulstryck (och inte pulstrycksvariation) som en markör för intravaskulär volym i denna studie med en skärpunkt på 45 mmHg för att definiera lågt pulstryck. Med tanke på att tidigare studier har använt förladdningsdoser för IV-vätska som sträcker sig från 500-1500 ml, representerar de doseringsregimer för IV-vätske som kommer att användas i denna studie variationer i vårdens standard. En praktisk studiedesign föreslås med användning av nuvarande praktikmönster för en lågriskintervention i en lågriskpopulation.

Studera design:

Prospektiv randomiserad kontrollerad prövning

Studieprotokoll:

Kvinnor som uppfyller behörighetskriterierna kommer att rekryteras och randomiseras i förhållandet 1:1 i två studiegrupper: standard IV-vätskebolus före epiduralplacering (500 mL Lactated Ringers) eller "volymersättnings" IV-vätskebolus med 1500mL Lactated Ringers. IV vätskebolus kommer att infunderas under 30 minuter och administreras inom 1 timme efter epidural placering. En tredje grupp kommer också att rekryteras som kontroll, som kommer att omfatta kvinnor med ett pulstryck > 45 vid inläggning (och i övrigt uppfylla ovan nämnda in-/exklusionskriterier). Kontrollgruppen kommer att få standard förladdningsbolus på 500 ml före epidural placering.

Detta är en praktisk studie som använder vanliga kliniska metoder för att bedöma vitala tecken. Moderns vitala tecken (blodtryck, hjärtfrekvens) kommer att samlas in i vänster lateral liggande position efter en initial 5 minuters period utan aktivitet. Automatiserade enheter kommer att användas för att bedöma blodtryck och pulstryck vid följande tidpunkter: vid inläggning, omedelbart före infusion av IV-vätskebolus som förberedelse för epiduralplacering, omedelbart efter IV-vätskebolusinfusion, vid epidural testdos (T=0) , var 5:e minut i 30 minuter (T=0 till T=30), och sedan var 10:e minut under de följande 30 minuterna (T=30 till T=60).

Diagrammet kommer att abstraheras för att identifiera förändringar i FHR och interventioner. Kontinuerlig extern (eller intern, om den placeras för typiska obstetriska indikationer), fosterövervakning kommer att utföras före och efter epiduralplacering som är standard på vår L&D-enhet. Behandling av hypotoni med administrering av vasopressorer eller ytterligare IV-vätskebolus tillsammans med behandling av FHR-avvikelser (moderns positionsförändringar, extra syretillförsel, tokolytisk användning, upphörande av oxytocin) kommer att registreras. Operativ förlossning för icke betryggande fosterstatus inom 60 minuter efter epiduralplacering kommer att registreras. Dessutom kommer maternal demografiska och medicinska/obstetriska data, maternell och neonatal förlossning och resultatdata att registreras.

Tekniken för epidural placering och dosering kommer att standardiseras enligt följande. Epidural dosering kommer att bestå av 5 ml 0,125 % bupivicane med 10 mcg/ml fentanyl. Denna standardbolusdos kommer att administreras och nivåer av sensorisk blockering och numeriska patientsmärtpoäng kommer att registreras. Om patienterna inte har uppnått ett smärtpoäng på 4 eller mindre 15 minuter efter epidural bolus, kommer en extra bolus att ges för att uppnå lämplig smärtkontroll. Volymen av ytterligare epidural bolus kommer att registreras.

Två oberoende obstetriker blinda för randomiseringsgruppen och förlossningsresultatet kommer att tolka FHR-spårningen i en timme före och efter epidural placering. FHR-spårningarna kommer att delas in i 15 minuters epoker och kategoriseras med standard ACOG-kategorierna: I, II och III. Ytterligare information inklusive FHR-baslinje, FHR-variabilitet och närvaro eller frånvaro av accelerationer eller retardationer kommer att registreras för varje 15 minuters epok. Avvikelser mellan spårningstolkningarna kommer att granskas av en tredje förlossningsläkare för utveckling av en konsensustolkning.