Pressione del polso e variazioni della frequenza cardiaca fetale post-epidurale

Obbiettivo:

Valutare l'efficacia dell'aumento del precarico di fluidi EV per la prevenzione delle variazioni della frequenza cardiaca fetale post-epidurale nelle donne con pressione del polso stretta

Ipotesi:

In individui con pressione del polso ridotta, un aumento del bolo di liquidi EV ridurrà la frequenza delle variazioni della frequenza cardiaca fetale post-epidurale.

Sfondo:

Nella pratica ostetrica contemporanea, l'anestesia regionale è il metodo più comunemente utilizzato per la gestione del dolore durante il travaglio. Rispetto all'assenza di anestesia, le tecniche neuroassiali sono state associate ad un aumentato rischio di ipotensione materna, parto vaginale operativo, febbre materna e parto cesareo per sofferenza fetale. Dopo la somministrazione iniziale dell'anestesia regionale, si verificano ipotensione materna e anomalie FHR con frequenze riportate rispettivamente del 5-18% e del 6-30%.

L'anestesia neuroassiale può indurre un blocco del simpatico, che si traduce in una diminuzione della resistenza vascolare sistemica materna e del ritorno venoso. Queste alterazioni del profilo emodinamico materno influiscono sulla pressione arteriosa materna, sul flusso ematico uteroplacentare e sulla perfusione fetale e possono contribuire all'ipotensione materna e ai cambiamenti della frequenza cardiaca fetale dopo l'inizio dell'anestesia regionale. È importante sottolineare che questi cambiamenti emodinamici si verificano generalmente nel contesto di un volume intravascolare materno costante. Dato che la circolazione uteroplacentare ha una capacità limitata di autoregolazione, la perfusione uterina è sensibile ai cambiamenti sia della pressione arteriosa materna che del ritorno venoso. Questa fisiologia rappresenta la base per la somministrazione di un bolo endovenoso (IV) prima o durante il posizionamento dell'anestesia regionale.

Mentre l'ipotensione materna e le variazioni FHR dopo l'anestesia neuroassiale sono eventi comuni, sono state pubblicate informazioni limitate sulle caratteristiche materne e fetali o sui fattori di rischio. Un recente studio di coorte retrospettivo di Miller et al. hanno riferito che una stretta pressione del polso materno era un fattore di rischio per i cambiamenti della FHR post-epidurale. In questo studio di coorte, le donne con una pressione del polso al ricovero < 45, rispetto a una pressione del polso > 45, hanno avuto un marcato aumento del rischio di variazioni della FHR post-epidurale (27% vs 6%, p < 0,001, OR 5,6 [2,1- 14.3], aOR 28,9 [3,8-221,4]). È interessante notare che l'incidenza dell'ipotensione materna non era diversa tra i due gruppi di pressione del polso (21% vs 25%, p=0,49), suggerendo che la perfusione fetale è sensibile al ridotto ritorno venoso associato all'aumentata capacità venosa correlata alla riduzione del tono simpatico. A ulteriore supporto di questa premessa, uno studio di Vricella et al. hanno dimostrato un aumento del tasso di ipotensione materna post-epidurale, supporto vasopressore e variazioni FHR nelle donne con preeclampsia grave, uno stato clinico di contrazione del volume, rispetto ai controlli normotesi. Gli autori hanno concluso che la vasocostrizione e la deplezione intravascolare centrali nella sindrome della preeclampsia grave rendono questo sottogruppo di donne vulnerabile ai cambiamenti emodinamici post-epidurali e che la somministrazione di un bolo fluido IV standard potrebbe non compensare adeguatamente l'aumento della capacità venosa.

I dati della letteratura sulla terapia intensiva e sui traumi supportano ulteriormente l'uso della pressione del polso come marker di ipovolemia. Gli indicatori statici convenzionali del precarico cardiaco, come la pressione venosa centrale (CVP) o la pressione capillare polmonare (PCWP), sono scarsi predittori della "reattività al volume", che è la risposta cardiovascolare (cioè variazioni del precarico) all'espansione del volume intravascolare con fluidi EV. Tuttavia, i parametri dinamici come la variazione della pressione del polso o della gittata sistolica sono altamente predittivi della risposta al volume. Mentre i dati sulla variazione della pressione del polso derivano principalmente da individui non gravidi e ventilati meccanicamente, una piccola serie di casi ha dimostrato che la variazione della pressione del polso riflette accuratamente la risposta al volume nelle donne in gravidanza sottoposte a parto cesareo in anestesia regionale. Inoltre, i dati della letteratura sui traumi hanno anche dimostrato che la pressione del polso rappresenta un accurato surrogato della gittata sistolica e un marker di ipovolemia centrale. Covertino et al. riportato una relazione diretta tra la pressione del polso e le riduzioni del volume centrale senza alcuna differenza nella pressione arteriosa media. In quanto tale, la pressione del polso può fungere da migliore produttore di ipovolemia centrale rispetto alla sola pressione sanguigna. Pertanto, la pressione del polso può predire meglio un basso volume intravascolare materno e fungere da marker per i cambiamenti della frequenza cardiaca fetale post-epidurale.

La gravidanza stessa è associata ad alterazioni della pressione sanguigna con diminuzione del tono vascolare e ampliamento della pressione del polso. La normale pressione del polso e le variazioni in gravidanza sono scarsamente descritte. Tuttavia, in adulti non gravidi altrimenti sani, la gittata sistolica è circa 1,7 volte la pressione del polso. Dato che la gittata sistolica in una gravidanza a termine è approssimativamente pari a 100 ml/min, una normale pressione del polso in gravidanza dovrebbe essere di circa 60 mmHg. Pertanto, è stato proposto un livello di 45 mmHg per definire una bassa pressione del polso in gravidanza.

In particolare, nessuno studio prospettico ha valutato un approccio basato sul fattore di rischio, vale a dire l'uso dello stato del volume materno, per guidare il volume del bolo di fluido IV somministrato prima dell'anestesia neuroassiale. I ricercatori ipotizzano che negli individui con pressione del polso ridotta, un aumento del bolo di liquidi EV ridurrà il tasso di variazioni della frequenza cardiaca fetale post-epidurale. Mentre la variazione della pressione del polso è stata meglio caratterizzata come un indicatore della risposta ai fluidi in pazienti critici precedentemente sani, questo parametro è facilmente ottenuto solo attraverso l'uso di un dispositivo automatico (sistema FloTrac/Vigileo, Edwards Lifesciences, Irvine, CA) che richiede un esame arterioso linea. Inoltre, la variazione della pressione del polso è stata valutata principalmente in pazienti ventilati meccanicamente, il che è raro in ambito ostetrico. Pertanto, sulla base dei dati preliminari di Miller et al., i ricercatori prevedono di utilizzare la pressione del polso (e non la variazione della pressione del polso) come marker del volume intravascolare in questo studio con un punto di taglio di 45 mmHg per definire la bassa pressione del polso. Dato che gli studi precedenti hanno utilizzato dosi di precarico di fluidi IV comprese tra 500 e 1500 ml, i regimi di dosaggio dei fluidi IV che verranno utilizzati in questo studio rappresentano variazioni nello standard di cura. Viene proposto un disegno di studio pratico utilizzando gli attuali modelli di pratica per un intervento a basso rischio in una popolazione a basso rischio.

Disegno dello studio:

Sperimentazione controllata randomizzata prospettica

Protocollo di studio:

Le donne che soddisfano i criteri di ammissibilità saranno reclutate e randomizzate in un rapporto 1: 1 in due gruppi di studio: bolo di fluido IV standard prima del posizionamento epidurale (500 ml di Ringer lattato) o bolo di fluido IV "sostituzione del volume" di 1500 ml di Ringer lattato. I boli fluidi IV verranno infusi nell'arco di 30 minuti e somministrati entro 1 ora dal posizionamento epidurale. Verrà reclutato anche un terzo gruppo come controllo, che includerà donne con una pressione del polso> 45 al momento del ricovero (e altrimenti soddisfano i suddetti criteri di inclusione/esclusione). Il gruppo di controllo riceverà il bolo di precarico standard di 500 ml prima del posizionamento epidurale.

Questo è uno studio pratico che utilizza metodi di pratica clinica standard per valutare i segni vitali. I segni vitali materni (pressione sanguigna, frequenza cardiaca) saranno raccolti nella posizione sdraiata laterale sinistra dopo un periodo iniziale di 5 minuti senza attività. Verranno utilizzati dispositivi automatizzati per valutare la pressione arteriosa e la pressione del polso nei seguenti momenti: al momento del ricovero, immediatamente prima dell'infusione di bolo di fluido IV in preparazione per il posizionamento epidurale, immediatamente dopo l'infusione di bolo di fluido IV, alla dose di test epidurale (T = 0) , ogni 5 minuti per 30 minuti (da T=0 a T=30), e poi ogni 10 minuti per i successivi 30 minuti (da T=30 a T=60).

Il grafico verrà estratto per identificare i cambiamenti nella FHR e negli interventi. Il monitoraggio fetale continuo esterno (o interno, se posizionato per indicazioni ostetriche tipiche) verrà eseguito prima e dopo il posizionamento epidurale come è standard sulla nostra unità L&D. Verrà registrato il trattamento dell'ipotensione con la somministrazione di vasopressori o ulteriori boli fluidi EV insieme al trattamento delle anomalie FHR (cambiamenti di posizione materna, somministrazione di ossigeno supplementare, uso di tocolitici, cessazione dell'ossitocina). Verrà registrato il parto operativo per stato fetale non rassicurante nei 60 minuti successivi al posizionamento epidurale. Inoltre, verranno registrati i dati demografici e medico/ostetrici materni, il parto materno e neonatale e i dati sugli esiti.

La tecnica per il posizionamento e il dosaggio epidurale sarà standardizzata come segue. Il dosaggio epidurale consisterà in 5 mL di bupivicano allo 0,125% con 10 mcg/mL di fentanil. Verrà somministrata questa dose standard in bolo e verranno registrati i livelli di blocco sensoriale e i punteggi numerici del dolore del paziente. Se i pazienti non hanno raggiunto un punteggio del dolore pari o inferiore a 4 a 15 minuti dopo il bolo epidurale, verrà somministrato un bolo aggiuntivo per ottenere un adeguato controllo del dolore. Verrà registrato il volume del bolo epidurale aggiuntivo.

Due ostetriche indipendenti all'oscuro del gruppo di randomizzazione e dell'esito del parto interpreteranno il tracciato FHR per un'ora prima e dopo il posizionamento epidurale. I tracciati FHR saranno divisi in epoche di 15 minuti e classificati utilizzando le categorie ACOG standard: I, II e III. Per ogni epoca di 15 minuti verranno registrate ulteriori informazioni, tra cui la linea di base FHR, la variabilità FHR e la presenza o l'assenza di accelerazioni o decelerazioni. Le discrepanze tra le interpretazioni del tracciato saranno esaminate da un terzo ostetrico per lo sviluppo di un'interpretazione di consenso.