Změny pulzního tlaku a postepidurální fetální srdeční frekvence

Objektivní:

Posoudit účinnost zvýšeného předtížení IV tekutinou pro prevenci postepidurálních změn FHR u žen s úzkým pulzním tlakem

Hypotéza:

U jedinců s úzkým pulzním tlakem sníží zvýšený intravenózní bolus tekutiny rychlost postepidurálních změn FHR.

Pozadí:

V současné porodnické praxi je regionální anestezie nejběžněji využívanou metodou zvládání bolesti při porodu. Ve srovnání s žádnou anestezií byly neuraxiální techniky spojeny se zvýšeným rizikem hypotenze matky, operativního vaginálního porodu, mateřské horečky a porodu císařským řezem pro fetální potíže. Po počáteční dávce regionální anestezie se vyskytuje hypotenze u matky a abnormality FHR s hlášenou frekvencí 5–18 % a 6–30 %.

Neuraxiální anestezie může vyvolat blokádu sympatiku, která má za následek snížení systémové vaskulární rezistence matky a žilního návratu. Tyto změny v hemodynamickém profilu matky ovlivňují krevní tlak matky, uteroplacentární průtok krve a perfuzi plodu a mohou přispívat k hypotenzi matky a změnám FHR po zahájení regionální anestezie. Důležité je, že tyto hemodynamické změny se obecně vyskytují při nastavení konstantního intravaskulárního objemu matky. Vzhledem k tomu, že uteroplacentární oběh má omezenou schopnost autoregulace, je perfuze dělohy citlivá na změny jak krevního tlaku matky, tak žilního návratu. Tato fyziologie představuje základ pro podání intravenózního (IV) bolusu před nebo během zavedení regionální anestezie.

Zatímco hypotenze matky a změny FHR po neurální anestezii jsou běžným jevem, byly publikovány omezené informace o charakteristikách matky a plodu nebo rizikových faktorech. Nedávná retrospektivní kohortová studie Millera et al. uvedli, že úzký puls matky byl rizikovým faktorem pro postepidurální změny FHR. V této kohortové studii měly ženy s vstupním pulzním tlakem < 45 ve srovnání s pulzním tlakem > 45 výrazné zvýšení rizika postepidurálních změn FHR (27 % vs. 6 %, p < 0,001, OR 5,6 [2,1- 14,3], aOR 28,9 [3,8-221,4]). Je zajímavé, že výskyt hypotenze u matky se mezi dvěma skupinami s pulzním tlakem nelišil (21 % vs. 25 %, p=0,49), což naznačuje, že perfuze plodu je citlivá na snížený žilní návrat spojený se zvýšenou žilní kapacitou související se sníženým tonusem sympatiku. Tuto premisu dále podporuje studie Vricella et al. prokázali zvýšenou míru postepidurální hypotenze matky, vazopresorické podpory a změn FHR u žen s těžkou preeklampsií, klinickým stavem objemové kontrakce, ve srovnání s normotenzními kontrolami. Autoři dospěli k závěru, že vazokonstrikce a intravaskulární deplece, které jsou ústřední pro syndrom těžké preeklampsie, činí tuto podskupinu žen zranitelnější vůči postepidurálním hemodynamickým změnám a že podání standardního intravenózního bolusu tekutiny nemusí adekvátně kompenzovat zvýšenou žilní kapacitu.

Údaje z literatury pro intenzivní péči a traumata dále podporují použití pulzního tlaku jako markeru hypovolemie. Konvenční statické indikátory srdečního předtížení, jako je centrální venózní tlak (CVP) nebo tlak v plicních kapilárách (PCWP), jsou špatnými prediktory „objemové odezvy“, což je kardiovaskulární odpověď (tj. změny v preloadu) k expanzi intravaskulárního objemu pomocí IV tekutiny. Dynamické parametry, jako je kolísání pulzního tlaku nebo zdvihového objemu, však vysoce predikují objemovou odezvu. Zatímco údaje o kolísání pulzního tlaku jsou primárně odvozeny od netěhotných, mechanicky ventilovaných jedinců, malá série případů ukázala, že kolísání pulzního tlaku přesně odráží objemovou odezvu u těhotných žen podstupujících porod císařským řezem v regionální anestezii. Kromě toho údaje z literatury o traumatech také prokázaly, že pulzní tlak představuje přesnou náhradu tepového objemu a markeru centrální hypovolemie. Covertino a kol. popsali přímý vztah mezi pulzním tlakem a snížením centrálního objemu bez jakéhokoli rozdílu ve středním arteriálním tlaku. Pulzní tlak jako takový může sloužit jako lepší výrobce centrální hypovolemie než samotný krevní tlak. Pulzní tlak tedy může lépe předpovídat nízký intravaskulární objem matky a sloužit jako marker postepidurálních změn FHR.

Samotné těhotenství je spojeno se změnami krevního tlaku se sníženým vaskulárním tonusem a rozšířením pulsního tlaku. Normální pulzní tlak a změny v těhotenství jsou špatně popsány. U jinak zdravých netěhotných dospělých je však tepový objem přibližně 1,7 násobkem pulzního tlaku. Vzhledem k tomu, že tepový objem v termínu těhotenství je přibližně 100 ml/min, normální pulzní tlak v těhotenství by měl být přibližně 60 mmHg. Proto byla navržena hladina 45 mmHg pro definování nízkého pulzního tlaku v těhotenství.

Je pozoruhodné, že žádné prospektivní studie nehodnotily přístup založený na rizikových faktorech, jmenovitě použití stavu mateřského objemu k řízení objemu intravenózního bolusu tekutiny podaného před neurální anestezií. Vyšetřovatelé předpokládají, že u jedinců s úzkým pulzním tlakem sníží zvýšený intravenózní bolus tekutiny rychlost postepidurálních změn FHR. Zatímco kolísání pulzního tlaku bylo nejlépe charakterizováno jako ukazatel reakce na tekutiny u dříve zdravých kriticky nemocných pacientů, tento parametr lze snadno získat pouze použitím automatizovaného zařízení (systém FloTrac/Vigileo, Edwards Lifesciences, Irvine, CA), které vyžaduje arteriální čára. Kromě toho byly změny pulzního tlaku primárně hodnoceny u mechanicky ventilovaných pacientů, což je v porodnickém prostředí vzácné. Na základě předběžných údajů od Millera et al. proto výzkumníci plánují použít pulsní tlak (a nikoli kolísání pulsního tlaku) jako marker intravaskulárního objemu v této studii s hraničním bodem 45 mmHg k definování nízkého pulsního tlaku. Vzhledem k tomu, že předchozí studie používaly intravenózní předběžné dávky tekutiny v rozmezí 500-1500 ml, režimy IV dávkování tekutin, které budou použity v této studii, představují odchylky ve standardu péče. Navrhuje se návrh praktické studie s využitím současných vzorů praxe pro nízkorizikovou intervenci u populace s nízkým rizikem.

Studovat design:

Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie

Protokol studie:

Ženy splňující kritéria způsobilosti budou přijaty a randomizovány v poměru 1:1 do dvou studijních skupin: standardní IV bolus tekutiny před epidurálním umístěním (500 ml laktátových Ringerů) nebo "objemová náhrada" IV tekutý bolus 1500 ml laktátových Ringerů. IV tekuté bolusy budou podávány infuzí po dobu 30 minut a podávány do 1 hodiny od epidurálního umístění. Třetí skupina bude také přijata jako kontrola, která bude zahrnovat ženy s pulsním tlakem > 45 při přijetí (a jinak splňující výše uvedená kritéria pro zařazení/vyloučení). Kontrolní skupině se před epidurálním umístěním podá standardní bolus před zatížením 500 ml.

Jedná se o praktickou studii využívající standardní metody klinické praxe k hodnocení vitálních funkcí. Mateřské vitální funkce (krevní tlak, srdeční frekvence) budou shromažďovány v poloze na levém boku vleže po počátečních 5 minutách bez aktivity. Automatizované přístroje budou použity k hodnocení krevního tlaku a pulzního tlaku v následujících časech: při přijetí, bezprostředně před infuzí bolusu iv tekutiny při přípravě na epidurální umístění, bezprostředně po infuzi bolusu iv tekutiny, při epidurální testovací dávce (T=0) každých 5 minut po dobu 30 minut (T=0 až T=30) a poté každých 10 minut po dalších 30 minut (T=30 až T=60).

Graf bude abstrahován, aby bylo možné identifikovat změny v FHR a intervencích. Nepřetržité externí (nebo interní, pokud je umístěno pro typické porodnické indikace), monitorování plodu bude prováděno před a po epidurálním umístění, jak je standardem na naší L&D jednotce. Bude zaznamenávána léčba hypotenze podáváním vazopresorů nebo dalších intravenózních bolusů tekutiny spolu s léčbou abnormalit FHR (změny polohy matky, doplňkové podávání kyslíku, tokolytické užívání, vysazení oxytocinu). Bude zaznamenán operační porod pro neuklidňující stav plodu během 60 minut po epidurálním umístění. Kromě toho budou zaznamenány demografické a lékařské/porodnické údaje matek, porod matek a novorozenců a výsledná data.

Technika epidurálního umístění a dávkování bude standardizována následovně. Epidurální dávkování se bude skládat z 5 ml 0,125% bupivakanu s 10 mcg/ml fentanylu. Bude podána tato standardní bolusová dávka a zaznamenají se úrovně senzorického bloku a číselné skóre bolesti pacienta. Pokud pacienti nedosáhli skóre bolesti 4 nebo méně 15 minut po epidurálním bolusu, bude podán další bolus, aby bylo dosaženo vhodné kontroly bolesti. Zaznamená se objem dalšího epidurálního bolusu.

Dva nezávislí porodníci zaslepení vůči randomizační skupině a výsledku porodu budou interpretovat záznam FHR po dobu jedné hodiny před a po epidurálním umístění. Trasování FHR bude rozděleno do 15 minutových epoch a kategorizováno pomocí standardních kategorií ACOG: I, II a III. Pro každou 15minutovou epochu budou zaznamenány další informace včetně výchozí hodnoty FHR, variability FHR a přítomnosti nebo nepřítomnosti zrychlení nebo zpomalení. Nesrovnalosti mezi interpretacemi trasování budou přezkoumány třetím porodníkem za účelem vytvoření konsensuální interpretace.