Zmiany ciśnienia tętna i zmian tętna płodu po znieczuleniu zewnątrzoponowym

Cel:

Ocena skuteczności zwiększonego obciążenia wstępnego płynem IV w zapobieganiu pozatwardówkowym zmianom FHR u kobiet z wąskim ciśnieniem tętna

Hipoteza:

U osób z wąskim ciśnieniem tętna zwiększony bolus płynów dożylnych zmniejszy częstość pozapajęczynówkowych zmian FHR.

Tło:

We współczesnej praktyce położniczej najpowszechniej stosowaną metodą leczenia bólu porodowego jest znieczulenie regionalne. W porównaniu z brakiem znieczulenia techniki neuroosiowe wiążą się ze zwiększonym ryzykiem niedociśnienia u matki, porodu operacyjnego drogą pochwową, gorączki u matki i cięcia cesarskiego z powodu zagrożenia płodu. Po podaniu początkowej dawki znieczulenia przewodowego niedociśnienie u matki i nieprawidłowości FHR występują z częstością odpowiednio 5-18% i 6-30%.

Znieczulenie nerwowo-osiowe może wywołać blokadę układu współczulnego, co skutkuje zmniejszeniem ogólnoustrojowego oporu naczyniowego matki i powrotem żylnym. Te zmiany w profilu hemodynamicznym matki wpływają na jej ciśnienie krwi, maciczno-łożyskowy przepływ krwi i perfuzję płodu i mogą przyczyniać się do niedociśnienia u matki i zmian w FHR po rozpoczęciu znieczulenia regionalnego. Co ważne, te zmiany hemodynamiczne na ogół zachodzą przy stałej objętości wewnątrznaczyniowej matki. Biorąc pod uwagę, że krążenie maciczno-łożyskowe ma ograniczoną zdolność autoregulacji, perfuzja macicy jest wrażliwa zarówno na zmiany ciśnienia krwi matki, jak i powrotu żylnego. Ta fizjologia stanowi podstawę podawania bolusa dożylnego (IV) przed lub w trakcie umieszczania znieczulenia regionalnego.

Chociaż niedociśnienie u matki i zmiany FHR po znieczuleniu przewodowo-osiowym są częstym zjawiskiem, opublikowano ograniczone informacje na temat cech matki i płodu lub czynników ryzyka. Niedawne retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzone przez Millera i in. donieśli, że wąskie ciśnienie tętna matki było czynnikiem ryzyka pozapajęczynówkowych zmian FHR. W tym badaniu kohortowym kobiety z ciśnieniem tętna przy wejściu < 45, w porównaniu z ciśnieniem tętna > 45, miały znaczny wzrost ryzyka pozapajęczynówkowych zmian FHR (27% vs 6%, p < 0,001, OR 5,6 [2,1- 14.3], aOR 28,9 [3,8-221,4]). Co ciekawe, częstość występowania niedociśnienia u matki nie różniła się między dwiema grupami ciśnienia tętna (21% vs 25%, p=0,49), co sugeruje, że perfuzja płodu jest wrażliwa na zmniejszony powrót żylny związany ze zwiększoną pojemnością żylną związaną ze zmniejszonym napięciem współczulnym. Dalsze potwierdzenie tej przesłanki, badanie przeprowadzone przez Vricella et al. wykazali zwiększoną częstość niedociśnienia zewnątrzoponowego u matki, wsparcia wazopresyjnego i zmian FHR u kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym, klinicznym stanem skurczu objętościowego, w porównaniu z grupą kontrolną z prawidłowym ciśnieniem. Autorzy doszli do wniosku, że zwężenie naczyń i wyczerpanie wewnątrznaczyniowe, które są kluczowe dla zespołu ciężkiego stanu przedrzucawkowego, sprawiają, że ta podgrupa kobiet jest podatna na zmiany hemodynamiczne po podaniu zewnątrzoponowym, a podawanie standardowego bolusa płynów dożylnych może nie kompensować odpowiednio zwiększonej pojemności żylnej.

Dane z literatury dotyczącej intensywnej terapii i urazów dodatkowo potwierdzają wykorzystanie ciśnienia tętna jako markera hipowolemii. Konwencjonalne statyczne wskaźniki obciążenia wstępnego serca, takie jak ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP) lub ciśnienie zaklinowania naczyń włosowatych płuc (PCWP), są słabymi predyktorami „reakcji objętościowej”, czyli odpowiedzi sercowo-naczyniowej (tj. zmiany obciążenia wstępnego) do zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej za pomocą płynu dożylnego. Jednak parametry dynamiczne, takie jak zmiany ciśnienia tętna lub objętość wyrzutowa, są wysoce predykcyjne dla odpowiedzi objętościowej. Podczas gdy dane dotyczące wahań ciśnienia tętna pochodzą głównie od nieciężarnych, wentylowanych mechanicznie osób, niewielka seria przypadków wykazała, że ​​wahania ciśnienia tętna dokładnie odzwierciedlają reaktywność objętościową u kobiet ciężarnych poddawanych cięciu cesarskiemu w znieczuleniu miejscowym. Ponadto dane z literatury dotyczącej urazów wykazały również, że ciśnienie tętna reprezentuje dokładny surogat objętości wyrzutowej i marker centralnej hipowolemii. Covertino i in. zgłosili bezpośredni związek między ciśnieniem tętna a zmniejszeniem objętości centralnej bez jakiejkolwiek różnicy w średnim ciśnieniu tętniczym. Jako takie, ciśnienie tętna może służyć jako lepszy twórca centralnej hipowolemii niż samo ciśnienie krwi. Dlatego ciśnienie tętna może lepiej przewidywać małą objętość wewnątrznaczyniową matki i służyć jako marker zmian FHR po podaniu zewnątrzoponowym.

Sama ciąża wiąże się ze zmianami ciśnienia krwi z obniżonym napięciem naczyniowym i poszerzeniem ciśnienia tętna. Prawidłowe ciśnienie tętna i zmiany w czasie ciąży są słabo opisane. Jednak u poza tym zdrowych, niebędących w ciąży dorosłych, objętość wyrzutowa jest około 1,7 razy większa od ciśnienia tętna. Biorąc pod uwagę, że objętość wyrzutowa w ciąży donoszonej wynosi około 100 ml/min, prawidłowe ciśnienie tętna w ciąży powinno wynosić około 60 mmHg. Dlatego zaproponowano poziom 45 mmHg, aby określić niskie ciśnienie tętna w czasie ciąży.

Warto zauważyć, że żadne badania prospektywne nie oceniały podejścia opartego na czynnikach ryzyka, a mianowicie wykorzystania stanu objętości matki, w celu ustalenia objętości dożylnego bolusa płynów podawanego przed znieczuleniem przewodowym. Badacze wysuwają hipotezę, że u osób z wąskim ciśnieniem tętna zwiększenie bolusa płynów dożylnych zmniejszy częstość pozaoponowych zmian FHR. Chociaż zmienność ciśnienia tętna została najlepiej scharakteryzowana jako wskaźnik reaktywności płynów u wcześniej zdrowych pacjentów w stanie krytycznym, parametr ten można łatwo uzyskać jedynie za pomocą zautomatyzowanego urządzenia (system FloTrac/Vigileo, Edwards Lifesciences, Irvine, CA), które wymaga tętniczego linia. Ponadto zmienność ciśnienia tętna oceniano przede wszystkim u pacjentów wentylowanych mechanicznie, co jest rzadkością w warunkach położniczych. Dlatego też, opierając się na wstępnych danych Millera i wsp., badacze planują wykorzystać ciśnienie tętna (a nie zmiany ciśnienia tętna) jako wskaźnik objętości wewnątrznaczyniowej w tym badaniu z punktem odcięcia 45 mmHg w celu zdefiniowania niskiego ciśnienia tętna. Biorąc pod uwagę, że w poprzednich badaniach stosowano wstępne dawki płynów dożylne w zakresie od 500-1500 ml, schematy dawkowania płynów dożylnych, które zostaną zastosowane w tym badaniu, reprezentują różnice w standardzie opieki. Zaproponowano projekt badania praktycznego z wykorzystaniem aktualnych wzorców postępowania w przypadku interwencji niskiego ryzyka w populacji niskiego ryzyka.

Projekt badania:

Prospektywna, randomizowana, kontrolowana próba

Protokół badania:

Kobiety spełniające kryteria kwalifikacyjne zostaną zrekrutowane i losowo przydzielone w stosunku 1:1 do dwóch grup badawczych: standardowy bolus płynów dożylnych przed założeniem zewnątrzoponowym (500 ml Ringera z mleczanem) lub „zastępcza objętość” płynnego bolusa dożylnego 1500 ml Ringera z mleczanem. Dożylne bolusy płynów będą podawane w infuzji przez 30 minut i podawane w ciągu 1 godziny od umieszczenia zewnątrzoponowego. Trzecia grupa zostanie również zrekrutowana jako grupa kontrolna, która obejmie kobiety z ciśnieniem tętna > 45 przy przyjęciu (i poza tym spełniające wyżej wymienione kryteria włączenia/wyłączenia). Grupa kontrolna otrzyma standardowy bolus obciążenia wstępnego 500 ml przed umieszczeniem zewnątrzoponowym.

Jest to praktyczne badanie z wykorzystaniem standardowych metod stosowanych w praktyce klinicznej do oceny parametrów życiowych. Parametry życiowe matki (ciśnienie krwi, częstość akcji serca) zostaną zebrane w pozycji leżącej na lewym boku po początkowym 5-minutowym okresie bez aktywności. Zautomatyzowane urządzenia będą oceniać ciśnienie krwi i tętno w następujących momentach: przy przyjęciu, bezpośrednio przed wlewem dożylnego bolusa płynów w ramach przygotowania do znieczulenia zewnątrzoponowego, bezpośrednio po wlewie dożylnym w bolusie płynów, przy zewnątrzoponowej dawce testowej (T=0) , co 5 minut przez 30 minut (T=0 do T=30), a następnie co 10 minut przez następne 30 minut (T=30 do T=60).

Wykres zostanie wyabstrahowany w celu identyfikacji zmian w FHR i interwencjach. Ciągłe zewnętrzne (lub wewnętrzne, jeśli zakładane z powodu typowych wskazań położniczych) monitorowanie płodu będzie wykonywane przed i po umieszczeniu zewnątrzoponowym, zgodnie ze standardem w naszym oddziale L&D. Rejestrowane będzie leczenie niedociśnienia poprzez podanie leków wazopresyjnych lub dodatkowych bolusów płynów dożylnych wraz z leczeniem nieprawidłowości FHR (zmiany pozycji matki, dodatkowe podawanie tlenu, stosowanie tokolityczne, odstawienie oksytocyny). Poród operacyjny w przypadku niezapewniającego stanu płodu w ciągu 60 minut po umieszczeniu znieczulenia zewnątrzoponowego zostanie zarejestrowany. Dodatkowo rejestrowane będą dane demograficzne i medyczne/położnicze matki, porody matki i noworodka oraz dane dotyczące wyników.

Technika umieszczania i dawkowania zewnątrzoponowego zostanie ujednolicona w następujący sposób. Dawka zewnątrzoponowa będzie składać się z 5 ml 0,125% bupiwakanu z 10 μg/ml fentanylu. Ta standardowa dawka bolusa zostanie podana, a poziomy blokady czuciowej i liczbowe oceny bólu pacjenta zostaną zapisane. Jeśli po 15 minutach od podania bolusa zewnątrzoponowego pacjenci nie uzyskali oceny bólu 4 lub mniej, zostanie podany dodatkowy bolus w celu uzyskania odpowiedniej kontroli bólu. Rejestrowana będzie objętość dodatkowego bolusa zewnątrzoponowego.

Dwóch niezależnych położników, którzy nie znali grupy randomizowanej i wyniku porodu, zinterpretuje zapis FHR przez jedną godzinę przed i po umieszczeniu zewnątrzoponowym. Zapisy FHR zostaną podzielone na 15-minutowe epoki i skategoryzowane przy użyciu standardowych kategorii ACOG: I, II i III. Dodatkowe informacje, w tym linia bazowa FHR, zmienność FHR oraz obecność lub brak przyspieszeń lub zwolnień, będą rejestrowane dla każdej 15-minutowej epoki. Rozbieżności między interpretacjami śledzenia zostaną zweryfikowane przez trzeciego położnika w celu opracowania konsensusowej interpretacji.