剖宫产前和剖宫产期间母亲输注氨基酸

文献回顾：

围手术期体温过低很常见 (1)。 它可导致颤抖 (2)、交感神经刺激 (3)、缺血性心脏事件 (3)、凝血障碍 (4,5)、麻醉恢复延迟 (6,7)、免疫系统改变和伤口愈合受损 (8,9) ) 和长期住院 (9)。

已知在手术前和手术期间输注氨基酸可防止围手术期体温过低，这是由于产热增加 (10,11) 而无需额外的交感神经-肾上腺活动 (12)。 该机制基于营养诱导的产热作用；即，营养摄入，尤其是蛋白质和氨基酸，会刺激静息能量消耗和热量产生 (13)。 这种效果在全身麻醉期间比椎管内阻滞更明显 (14)。 还已经证明，在麻醉和手术之前和/或期间输注氨基酸可减少术中失血 (15)，改善围手术期恢复 (16) 并缩短住院时间 (17)。

剖宫产期间静脉输注氨基酸的安全性早已确立 (18,19)。虽然母亲静脉注射氨基酸会导致母亲静脉血和胎儿脐带血浆中的氨基酸水平升高，但并没有增加胎儿对氨基酸的吸收。

氨基酸在产后第一天的安全性也已得到证实 (20,21)。 它已被用于在接受腹部手术的新生儿术后即刻实现正蛋白平衡 (20)。 在出生后 12 小时至两周内对早产儿进行静脉注射氨基酸的积极治疗促进了他们的生长并改善了他们住院期间的营养状况 (21)。

研究理由：

防止麻醉过程中体温过低的一种方法是刺激内源性热量的产生。 摄入或输注营养后能量消耗增加。 超过基线消耗的能量或食物的热效应主要代表营养吸收、处理和储存的能量成本。 在不同的营养素中，蛋白质引起的能量消耗和产热增加最多。

先前的研究发现，静脉输注氨基酸在全身麻醉期间发挥增强的产热作用 (10) 这种现象背后的机制尚不完全清楚，尽管营养摄入会刺激能量消耗，从而在清醒状态下产生热量 (13)。 在清醒的个体中服用蛋白质/氨基酸会导致全身热含量增加约 20%，体温显着升高 (22,23)。

由于氨基酸通过胎盘的转移取决于其在母体血液中的浓度 (21,24)，研究人员假设通过增加其在母体血液中的浓度，新生儿的氨基酸水平将会增加。 氨基酸在母亲体内诱导产热增加可能会增加母体温度，从而增加胎儿温度。 已经穿过胎盘的氨基酸也可能增加胎儿的产热作用，进一步提高新生儿体温。

研究设计和方法：

在获得机构研究伦理委员会的批准和书面知情同意后，这项前瞻性随机双盲研究在 BP Koirala 健康科学研究所 (BPKIHS) 的大学医院进行。 属于美国麻醉师协会身体状况 I 和 II 计划择期剖宫产的产妇被纳入。 胎儿宫内窘迫、宫内发育迟缓、先天性畸形或早产的妊娠被排除在外。

在计算机生成的随机数的帮助下，每个连续符合条件的计划进行剖宫产的患者被分配到两组中的一组，接受 200 毫升静脉注射氨基酸（活性药物）（n=38）或无营养标准林格氏乳酸盐溶液（主动比较器）（n = 38）在脊髓麻醉前约一小时以 2 ml/kg/hr 给药。 使用的氨基酸溶液是 18 种纯结晶氨基酸的平衡混合物，其中八种是必需氨基酸（Alamin SN®, Albert D Limited, Kolkata, India）。

在手术前一天的麻醉前访视中，向所有患者解释了研究的性质以及研究期间要问的各种问题。 手术前约 90 分钟，每位患者都被带到手术室内的术前准备室。 连续监测心率、呼吸频率、直肠温度和 SpO2，每五分钟监测一次无创血压。 为了保持盲法，所有的输液袋都用不透明的塑料布覆盖并贴上“输液袋”的标签，并由不参与其后管理或数据收集的麻醉师悬挂在患者附近的输液架上。 在记录基线生命参数后，在脊髓麻醉前约一小时开始静脉输注氨基酸溶液或林格溶液。 每位患者以 2 ml/kg/min 的速度总共接受 200 ml。 患者和评估员都不知道分组情况。

输液一小时后，每位患者都被转移到手术室。 手术室环境温度维持在23℃左右。 以相同的时间间隔继续监测无创血压、心率、呼吸频率、氧饱和度 (SpO2) 和直肠温度。 在患者处于侧卧位时，在 L 3-4 间隙应用 2 毫升 0.5% 布比卡因进行脊髓麻醉，应用无菌预防措施。 脊髓麻醉后，两组均通过单独的静脉通路接受 15-20 ml/kg/hr 的林格氏溶液，该溶液维持在环境温度下。 所有患者均盖有毯子，但未采用其他取暖方式。 继续输注氨基酸直至完成输注袋中所含的200ml溶液。

记录输注前（基线）、脊柱阻滞前、分娩时、脊柱阻滞后半小时和输注 200 毫升研究溶液结束时的母体直肠温度。 在手术结束时，每位母亲都被问及她对寒冷的感觉及其相关的不适感，主观评分为 0-2（0 = 没有感觉，1 = 可忍受的感觉，2 = 无法忍受的感觉）。

在婴儿出生后0、5、10分钟评估直肠温度和APGAR评分，并在婴儿出生10分钟评估吸吮反射。 母亲和婴儿都注意到发抖的发生和住院时间。

主要结果参数是出生后 0、5 和 10 分钟的新生儿直肠温度。 次要结果参数包括出生后 0、5 和 10 分钟的新生儿 APGAR 评分，具有吸吮反射的新生儿数量；出生后 10 分钟内发抖的新生儿数量；研究药物输注期间不同时间点的母体直肠温度相对于基线的变化，术中分娩时母体温度；在术中出现冷感相关不适的母亲人数；在术中发抖的母亲人数。

先前的报告显示，脊髓麻醉后新生儿分娩后的平均直肠温度为 37.7°C。 (22) 在 STATA 的帮助下，估计每组 26 个样本量可以达到 95% 的功效来检测新的结果测量中 0.5 °C 的差异（共同标准偏差为 0.5）出生直肠温度，假设 1 型误差为 0.05。

对于次要结果，使用在线统计计算器 G 功率 (R) 版本 3.0.1 计算样本量。 Cohen d 用于根据先前研究的结果计算效应量。 (14) 脊髓麻醉诱导后 90 分钟的平均最终核心温度在生理盐水组为 35.8 (SEM 0.1)°C，在氨基酸组为 36.6 (0.1)°C。 (14) 据估计，假设 1 型误差为 0.05，每组 34 个样本量可以达到 80% 的功效，以检测产妇核心体温结果测量中 0.69 的效应量。 我们在每组中招募了 38 名患者，以补偿丢失病例和数据分布偏离正态的情况。