Инфузия аминокислот у матерей до и во время кесарева сечения

Обзор литературы:

Гипотермия распространена в периоперационном периоде (1). Это может привести к ознобу (2), симпатической стимуляции (3), ишемическим сердечным приступам (3), нарушениям свертывания крови (4,5), задержке выхода из наркоза (6,7), изменению иммунной системы с нарушением заживления ран (8,9). ) и длительной госпитализации (9).

Известно, что инфузия аминокислот до и во время операции предотвращает периоперационную гипотермию в результате повышенного термогенеза (10,11) без дополнительной симпато-адреналовой активности (12). Механизм основан на термогенезе, индуцированном питательными веществами; потребление питательных веществ, особенно белков и аминокислот, стимулирует расход энергии в состоянии покоя и выработку тепла (13). Этот эффект более выражен при общей анестезии, чем при нейроаксиальной блокаде (14). Также было доказано, что инфузия аминокислот до и/или во время анестезии и операции снижает интраоперационную кровопотерю (15), улучшает послеоперационное восстановление (16) и сокращает продолжительность пребывания в стационаре (17).

Безопасность внутривенной инфузии аминокислот во время кесарева сечения была установлена ​​давно (18,19). В то время как внутривенное введение аминокислот матери приводило к повышению уровня аминокислот в венозной крови матери и плазме пуповинной крови плода, повышения не наблюдалось. в усвоении аминокислот плодом.

Безопасность аминокислоты в первый день жизни после родов также уже доказана (20,21). Его использовали для достижения положительного белкового баланса в ближайшем послеоперационном периоде у новорожденных, перенесших абдоминальную операцию (20). Агрессивная терапия внутривенным введением аминокислот недоношенным детям в период от 12 часов до двух недель после рождения способствовала их росту и улучшению нутритивного статуса во время госпитализации (21).

Обоснование исследования:

Одним из способов предотвращения развития гипотермии во время анестезии является стимуляция эндогенной теплопродукции. Расход энергии увеличивается после приема внутрь или инфузии питательных веществ. Количество энергии, затрачиваемой по сравнению с исходным уровнем, или термический эффект пищи, в основном представляет собой затраты энергии на поглощение, обработку и хранение питательных веществ. Среди различных питательных веществ белки вызывают наибольшее увеличение расхода энергии и выработки тепла.

Предыдущие исследования показали, что внутривенные инфузии аминокислот оказывают усиленный термогенный эффект во время общей анестезии (10). Механизм этого явления до конца не ясен, хотя потребление питательных веществ стимулирует расход энергии и, следовательно, выработку тепла в состоянии бодрствования (13). Введение белков/аминокислот у бодрствующих людей приводит примерно к 20% увеличению содержания тепла во всем теле и значительному повышению температуры тела (22,23).

Поскольку перенос аминокислот через плаценту зависит от их концентрации в материнской крови (21, 24), исследователи предполагают, что при повышении их концентрации в материнской крови будет повышаться уровень аминокислот у новорожденных. Аминокислота, индуцированная повышенным термогенезом у матери, вероятно, повысит температуру матери и, следовательно, температуру плода. Кроме того, аминокислоты, проникшие через плаценту, могут усиливать термогенез у плода, дополнительно повышая температуру новорожденного.

Дизайн и методология исследования:

После получения одобрения институционального комитета по этике исследований и письменного информированного согласия это проспективное рандомизированное двойное слепое исследование было проведено в университетской больнице Института медицинских наук им. Б. П. Коирала (BPKIHS). Были зарегистрированы роженицы, относящиеся к физическому статусу I и II Американского общества анестезиологов, которым запланировано плановое кесарево сечение. Беременность с дистрессом плода, задержкой внутриутробного развития, врожденными пороками развития или преждевременными родами исключалась.

С помощью случайных чисел, сгенерированных компьютером, все последовательные подходящие пациентки, которым было назначено кесарево сечение, были распределены в одну из двух групп для внутривенного введения 200 мл аминокислоты (активный препарат) (n = 38) или стандартного раствора лактата Рингера без нутриентов ( активный препарат сравнения) (n=38) в дозе 2 мл/кг/час примерно за час до спинальной анестезии. Используемый аминокислотный раствор представлял собой сбалансированную смесь 18 чистых кристаллических аминокислот, восемь из которых являются незаменимыми аминокислотами (Alamin SN®, Albert D Limited, Калькутта, Индия).

Во время преданестезиологического визита за день до операции всем пациентам объясняли характер исследования и различные вопросы, которые необходимо задать в ходе исследования. Приблизительно за 90 минут до операции каждого пациента доставляли в предоперационную комнату внутри операционной. Частота сердечных сокращений, частота дыхания, ректальная температура и SpO2 контролировались непрерывно, а артериальное давление неинвазивно измерялось каждые пять минут. Для обеспечения слепоты все инфузионные пакеты были покрыты непрозрачным пластиковым листом, помечены как «инфузионный пакет» и подвешены на инфузионной стойке рядом с пациентом анестезиологом, не участвовавшим в последующем управлении или сборе данных. Внутривенное вливание раствора аминокислот или раствора Рингера начинали примерно за час до спинномозговой анестезии после регистрации исходных жизненных показателей. Каждый пациент получил в общей сложности 200 мл со скоростью 2 мл/кг/мин. Ни пациенты, ни эксперт не знали о распределении по группам.

После одного часа инфузии каждого пациента переводили в операционную. Температуру окружающей среды в операционной поддерживали на уровне 23°С. С теми же интервалами продолжали неинвазивное мониторирование артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, насыщения кислородом (SpO2) и ректальной температуры. Спинномозговую анестезию индуцировали введением 2 мл 0,5% бупивакаина в межпространственное пространство L 3-4 с соблюдением асептики в положении больного на боку. После проведения спинальной анестезии обе группы получали раствор Рингера в дозе 15-20 мл/кг/час при температуре окружающей среды через отдельный венозный доступ. Все больные были укрыты одеялом, другие методы обогрева не применялись. Инфузию аминокислот продолжали до завершения 200 мл раствора, содержащегося в инфузионном пакете.

Ректальную температуру матери регистрировали перед инфузией (исходный уровень), перед спинальной блокадой, во время родов, через полчаса после спинальной блокады и в конце инфузии 200 мл исследуемого раствора. В конце операции каждую мать спрашивали о ее восприятии холода и связанного с ним дискомфорта по субъективной шкале от 0 до 2 (0 = отсутствие восприятия, 1 = терпимое восприятие, 2 = невыносимое восприятие).

Ректальную температуру и баллы по шкале Апгар оценивали на 0, 5 и 10 мин и сосательный рефлекс на 10 мин после рождения ребенка. Возникновение озноба и продолжительность пребывания в стационаре отмечались как у матери, так и у ребенка.

Первичными параметрами исхода была ректальная температура новорожденного на 0, 5 и 10 минутах после рождения. Вторичные параметры исхода включали неонатальную оценку по шкале Апгар на 0, 5 и 10 мин после рождения, количество новорожденных с сосательным рефлексом; количество новорожденных, у которых развился озноб в течение 10 минут после рождения; изменение ректальной температуры матери относительно исходного уровня в различные моменты времени во время инфузии исследуемого препарата, температуры матери во время родов в интраоперационном периоде; количество матерей, у которых в интраоперационном периоде развился дискомфорт, связанный с ощущением холода; количество матерей, у которых развился озноб во время интраоперационного периода.

Предыдущий отчет показал, что средняя ректальная температура новорожденного сразу после родов после спинальной анестезии составляла 37,7°C. (22) С помощью STATA было подсчитано, что размер выборки из 26 человек в каждой группе может обеспечить мощность 95% для обнаружения разницы в 0,5 °C (с общим стандартным отклонением 0,5) в измерении результатов новых исследований. ректальная температура при рождении, при условии, что ошибка 1-го типа равна 0,05.

Для вторичного исхода размер выборки рассчитывали с помощью статистического онлайн-калькулятора G power (R) версии 3.0.1. Коэффициент Коэна был использован для расчета размера эффекта на основе результатов предыдущего исследования (14). Средняя конечная температура тела через 90 минут после индукции спинномозговой анестезии составила 35,8 (стандартная ошибка среднего 0,1)°C в группе, получавшей физиологический раствор, и 36,6 (0,1)°C в группе, получавшей аминокислоты (14). Было подсчитано, что размер выборки из 34 человек в каждой группе может достичь мощности 80% для определения размера эффекта 0,69 в конечном измерении внутренней температуры тела матери, при условии, что ошибка 1-го типа равна 0,05. Мы включили по 38 пациентов в каждую группу, чтобы компенсировать случаи выбывания и отклонение от нормы в распределении данных.