Aminozuurinfusie bij moeders voor en tijdens een keizersnede

Literatuuroverzicht:

Onderkoeling komt vaak voor tijdens de perioperatieve periode (1). Het kan leiden tot rillen (2), sympathische stimulatie (3), ischemische hartaandoeningen (3), stollingsstoornissen (4,5), vertraagd herstel na anesthesie (6,7), veranderd immuunsysteem met verminderde wondgenezing (8,9 ) en langdurige ziekenhuisopname (9).

Van aminozuurinfusie vóór en tijdens de operatie is bekend dat het peri-operatieve hypothermie voorkomt als gevolg van verhoogde thermogenese (10,11) zonder extra sympatho-adrenale activiteit (12). Het mechanisme is gebaseerd op door voedingsstoffen geïnduceerde thermogenese; d.w.z. de opname van voedingsstoffen, vooral eiwitten en aminozuren, stimuleert het energieverbruik in rust en de warmteproductie (13). Dit effect is meer uitgesproken tijdens algehele anesthesie dan bij neuraxiale blokkade (14). Het is ook bewezen dat aminozuurinfusie vóór en/of tijdens anesthesie en chirurgie het intra-operatieve bloedverlies vermindert (15), het peri-operatieve herstel verbetert (16) en de duur van het ziekenhuisverblijf verkort (17).

De veiligheid van intraveneuze aminozuurinfusie tijdens een keizersnede is al lang geleden vastgesteld (18,19). Terwijl intraveneuze toediening van aminozuren door de moeder leidde tot verhoogde niveaus van aminozuren in maternale veneuze bloed en foetaal navelstrengbloedplasma, was er geen toename bij foetale opname van aminozuren.

Ook de veiligheid van aminozuur op de eerste levensdag na de bevalling is al bewezen (20,21). Het is gebruikt om een ​​positieve eiwitbalans te bereiken in de onmiddellijke postoperatieve periode bij neonaten die een buikoperatie ondergaan (20). Agressieve therapie van intraveneus aminozuur bij te vroeg geboren baby's gedurende 12 uur tot twee weken na de geboorte bevorderde hun groei en verbeterde hun voedingsstatus tijdens ziekenhuisopname (21).

Reden van de studie:

Een manier om de ontwikkeling van onderkoeling tijdens anesthesie te voorkomen, is het stimuleren van de endogene warmteproductie. Het energieverbruik neemt toe na inname of infusie van voedingsstoffen. De hoeveelheid energie die wordt verbruikt boven de basislijn, of het thermische effect van voedsel, vertegenwoordigt voornamelijk de energiekosten van de opname, hantering en opslag van voedingsstoffen. Van de verschillende voedingsstoffen veroorzaken eiwitten de grootste toename in energieverbruik en warmteproductie.

Eerdere studies hebben aangetoond dat intraveneuze aminozuurinfusies versterkte thermogene effecten uitoefenen tijdens algemene anesthesie (10). Het mechanisme achter dit fenomeen wordt niet volledig begrepen, hoewel de opname van voedingsstoffen het energieverbruik en dus de warmteproductie stimuleert in de wakkere toestand (13). De toediening van eiwitten/aminozuren bij wakkere personen resulteert in een toename van ongeveer 20% van de warmte-inhoud van het hele lichaam en een significante toename van de lichaamstemperatuur (22,23).

Aangezien de overdracht van aminozuren door de placenta afhangt van de concentratie ervan in het bloed van de moeder (21,24), veronderstellen de onderzoekers dat door de concentratie in het bloed van de moeder te verhogen, het aminozuurgehalte bij de pasgeborene zal toenemen. De door aminozuur geïnduceerde verhoogde thermogenese bij de moeder zal waarschijnlijk de temperatuur van de moeder en dus de temperatuur van de foetus verhogen. Ook aminozuren die de placenta zijn gepasseerd, kunnen de thermogenese in de foetus verhogen, waardoor de neonatale temperatuur verder wordt verhoogd.

Onderzoeksopzet en methodologie:

Na goedkeuring van de institutionele onderzoeksethische commissie en schriftelijke geïnformeerde toestemming, werd deze prospectieve gerandomiseerde dubbelblinde studie uitgevoerd in het Universitair Ziekenhuis van BP Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS). Parturiënten die behoren tot de American Society of Anesthesiologists fysieke status I en II gepland voor electieve keizersnede werden ingeschreven. Zwangerschap met foetale nood, intra-uteriene groeivertraging, aangeboren misvormingen of vroeggeboorte werden uitgesloten.

Met behulp van door de computer gegenereerde willekeurige getallen werden alle opeenvolgende patiënten die in aanmerking kwamen voor een keizersnede toegewezen aan een van de twee groepen om 200 ml intraveneus aminozuur (actief geneesmiddel) (n=38) of voedingsvrije standaard ringerlactaatoplossing ( actieve comparator) (n=38) bij 2 ml/kg/uur ongeveer een uur voor spinale anesthesie. De gebruikte aminozuuroplossing was een uitgebalanceerd mengsel van 18 zuivere kristallijne aminozuren, waarvan acht essentiële aminozuren (Alamin SN®, Albert D Limited, Kolkata, India).

Tijdens het pre-anesthesiebezoek een dag voorafgaand aan de operatie kregen alle patiënten uitleg over de aard van het onderzoek en de verschillende vragen die tijdens het onderzoek gesteld moesten worden. Ongeveer 90 minuten voorafgaand aan de operatie werd elke patiënt naar de pre-operatieve kamer in de operatiekamer gebracht. Hartslag, ademhalingsfrequentie, rectale temperatuur en SpO2 werden continu gecontroleerd en niet-invasieve bloeddruk om de vijf minuten. Om verblinding te behouden, werden alle infuuszakken bedekt met een ondoorzichtig plastic vel en gelabeld als 'infuuszak' en aan de infuusstandaard bij de patiënt gehangen door een anesthesist die daarna niet betrokken was bij het beheer of het verzamelen van gegevens. Intraveneuze infusie van aminozuuroplossing of ringeroplossing werd gestart ongeveer een uur voorafgaand aan spinale anesthesie na registratie van de basislijn vitale parameters. Elke patiënt kreeg in totaal 200 ml bij 2 ml/kg/min. Zowel de patiënten als de beoordelaar waren niet op de hoogte van de groepsopdracht.

Na een uur infuus werd elke patiënt overgebracht naar de operatiekamer. De omgevingstemperatuur van de operatiekamer werd gehandhaafd rond de 23°C. De monitoring van niet-invasieve bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie, zuurstofverzadiging (SpO2) en rectale temperatuur werden met dezelfde intervallen voortgezet. Spinale anesthesie werd geïnduceerd met 2 ml 0,5% bupivacaïne op L 3-4 tussenruimte, waarbij aseptische voorzorgsmaatregelen werden toegepast met de patiënt in zijligging. Na toediening van spinale anesthesie kregen beide groepen Ringers-oplossing 15-20 ml/kg/uur die op kamertemperatuur werd gehouden via een aparte veneuze toegang. Alle patiënten waren bedekt met een deken, maar er werden geen andere verwarmingsmethoden toegepast. De infusie van aminozuren werd voortgezet tot de voltooiing van 200 ml van de oplossing in de infuuszak.

De maternale rectale temperatuur werd geregistreerd vóór infusie (baseline), voorafgaand aan het ruggenmergblok, op het moment van bevalling, een half uur na het ruggenmergblok en aan het einde van de infusie van 200 ml onderzoeksoplossing. Aan het einde van de operatie werd elke moeder gevraagd naar haar perceptie van verkoudheid en het gerelateerde ongemak op een subjectieve schaal van 0-2 (0 = geen perceptie, 1 = aanvaardbare perceptie, 2 = ondraaglijke perceptie).

De rectale temperatuur en APGAR-scores werden beoordeeld op 0, 5 en 10 minuten en de zuigreflex op 10 minuten na de geboorte van de baby. Het optreden van rillingen en de duur van het ziekenhuisverblijf werden genoteerd voor zowel de moeder als de baby.

Primaire uitkomstparameters waren de neonatale rectale temperatuur op 0, 5 en 10 minuten na de geboorte. Secundaire uitkomstparameters waren neonatale APGAR-scores op 0, 5 en 10 minuten na de geboorte, het aantal pasgeborenen met een zuigreflex; aantal pasgeborenen dat binnen 10 minuten na de geboorte begon te rillen; verandering in maternale rectale temperatuur ten opzichte van de uitgangswaarde op verschillende tijdstippen tijdens de infusie van het onderzoeksgeneesmiddel, maternale temperatuur op het moment van bevalling tijdens de intra-operatieve periode; aantal moeders dat tijdens de intra-operatieve periode een aan koude sensatie gerelateerd ongemak ontwikkelde; aantal moeders dat tijdens de operatieperiode begon te rillen.

Eerder rapport toonde aan dat de gemiddelde rectale temperatuur van pasgeborenen direct na de bevalling na spinale anesthesie 37,7°C was. (22) Met behulp van STATA werd geschat dat een steekproefomvang van 26 in elke groep een vermogen van 95% zou kunnen bereiken om een ​​verschil van 0,5 °C (met een gemeenschappelijke standaarddeviatie van 0,5) te detecteren in de uitkomstmaat van nieuwe geboren rectale temperatuur, uitgaande van type 1 fout van 0,05.

Voor de secundaire uitkomst werd de steekproefomvang berekend met behulp van de online statistische rekenmachine G power (R) versie 3.0.1. Cohen d werd gebruikt om de effectgrootte te berekenen op basis van de bevindingen van een eerdere studie.(14) De gemiddelde uiteindelijke kerntemperatuur 90 minuten na inductie van spinale anesthesie was 35,8 (SEM 0,1)°C in de zoutoplossinggroep en 36,6 (0,1)°C in de aminozuurgroep.(14) Er werd geschat dat een steekproefomvang van 34 in elke groep een vermogen van 80% zou kunnen bereiken om een ​​effectgrootte van 0,69 te detecteren in de uitkomstmaat van de kernlichaamstemperatuur van de moeder, uitgaande van een type 1-fout van 0,05. We hebben 38 patiënten in elke groep ingeschreven om gevallen van uitval en verschuiving van normaliteit in gegevensdistributie te compenseren.