Aminosyreinfusjon hos mødre før og under keisersnitt

Gjennomgang av litteratur:

Hypotermi er vanlig i perioperativ periode (1). Det kan føre til skjelving (2), sympatisk stimulering (3), iskemiske hjertehendelser (3), koagulasjonsforstyrrelser (4,5) forsinket restitusjon fra anestesi (6,7), endret immunsystem med nedsatt sårtilheling (8,9) ) og langvarig sykehusinnleggelse (9).

Aminosyreinfusjon før og under operasjon er kjent for å forhindre perioperativ hypotermi som følge av økt termogenese (10,11) uten ekstra sympatho-binyreaktivitet (12). Mekanismen er basert på næringsindusert termogenese; dvs. næringsinntak, spesielt proteiner og aminosyrer, stimulerer hvileenergiforbruk og varmeproduksjon (13). Denne effekten er mer uttalt under generell anestesi enn nevraksial blokkering (14). Det er også bevist at aminosyreinfusjon før og/eller under anestesi og kirurgi reduserer intraoperativt blodtap (15), forbedrer perioperativ restitusjon (16) og forkorter varigheten av sykehusopphold (17).

Sikkerheten ved intravenøs aminosyreinfusjon under keisersnitt ble etablert for lenge siden (18,19). Mens mors intravenøs administrering av aminosyrer førte til økte nivåer av aminosyrer i mors venøst ​​blod og føtal navlestrengsblodplasma, var det ingen økning i fosterets opptak av aminosyrer.

Sikkerheten til aminosyrer den første dagen av livet etter fødselen er også allerede bevist (20,21). Det har blitt brukt for å oppnå positiv proteinbalanse i den umiddelbare postoperative perioden hos nyfødte som gjennomgår abdominal kirurgi (20). Aggressiv terapi av intravenøs aminosyre hos premature spedbarn i løpet av 12 timer til to uker etter fødselen økte deres vekst og forbedret deres ernæringsstatus under sykehusinnleggelse (21).

Begrunnelse for studien:

En måte å forhindre utvikling av hypotermi under anestesi er å stimulere endogen varmeproduksjon. Energiforbruket øker etter inntak eller infusjon av næringsstoffer. Mengden energi brukt over baseline, eller termisk effekt av mat, representerer hovedsakelig energikostnaden ved næringsopptak, håndtering og lagring. Blant de ulike næringsstoffene fremkaller proteiner den største økningen i energiforbruk og varmeproduksjon.

Tidligere studier har funnet at intravenøse aminosyreinfusjoner utøver forsterkede termogene effekter under generell anestesi (10) Mekanismen bak dette fenomenet er ikke fullt ut forstått, selv om næringsinntak stimulerer energiforbruket, og dermed varmeproduksjonen, i våken tilstand (13). Administrering av proteiner/aminosyrer hos våkne individer resulterer i en ca. 20 % økning i hele kroppens varmeinnhold og en betydelig økning i kroppstemperatur (22,23).

Siden overføring av aminosyrer over morkaken avhenger av konsentrasjonen i mors blod (21,24), antar etterforskerne at ved å øke konsentrasjonen i mors blod, vil aminosyrenivået hos nyfødte økes. Aminosyren indusert økt termogenese hos moren vil sannsynligvis øke maternal temperatur og dermed fostertemperatur. Også aminosyrer som har krysset placenta kan øke termogenese i fosteret, og øke neonatal temperatur ytterligere.

Forskningsdesign og metodikk:

Etter å ha fått godkjenning fra den institusjonelle forskningsetiske komiteen og skriftlig informert samtykke, ble denne prospektive randomiserte dobbeltblinde studien utført på universitetssykehuset til BP Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS). Fødsler som tilhører American Society of Anesthesiologists fysiske status I og II planlagt for elektiv keisersnitt ble registrert. Graviditet med føtal plager, intrauterin vekstretardasjon, medfødt misdannelse eller for tidlig fødsel ble ekskludert.

Ved hjelp av datamaskingenererte tilfeldige tall, ble hver påfølgende kvalifiserte pasienter planlagt for keisersnitt tildelt en av de to gruppene for å motta 200 ml intravenøs aminosyre (aktivt medikament) (n=38) eller næringsfri standard ringers laktatløsning ( aktiv komparator) (n=38) ved 2 ml/kg/time omtrent en time før spinalbedøvelse. Aminosyreløsningen som ble brukt var en balansert blanding av 18 rene krystallinske aminosyrer, hvorav åtte er essensielle aminosyrer (Alamin SN ®, Albert D Limited, Kolkata, India).

Ved pre-anestesibesøket en dag før operasjonen ble alle pasientene forklart om studiens art og de ulike spørsmålene som skulle stilles under studien. Omtrent 90 minutter før operasjonen ble hver pasient ført til det preoperative rommet inne i operasjonssalen. Hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens, rektal temperatur og SpO2 ble overvåket kontinuerlig og ikke-invasivt blodtrykk hvert femte minutt. For å opprettholde blendingen ble alle infusjonsposene dekket med et ugjennomsiktig plastark og merket som 'infusjonspose' og hengt på infusjonsstativet nær pasienten av en anestesilege som ikke var involvert i behandling eller datainnsamling deretter. Intravenøs infusjon av aminosyreløsning eller ringers løsning ble startet omtrent en time før spinal anestesi etter registrering av vitale baseline-parametre. Hver pasient fikk totalt 200 ml med 2 ml/kg/min. Både pasientene og assessoren var uvitende om gruppeoppgaven.

Etter en times infusjon ble hver pasient overført til operasjonssalen. Omgivelsestemperaturen i operasjonsrommet ble holdt nær 23°C. Overvåkingen av ikke-invasivt blodtrykk, hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning (SpO2) og rektal temperatur ble fortsatt med samme intervaller. Spinal anestesi ble indusert med 2 ml 0,5 % bupivakain ved L 3-4 mellomrom under bruk av aseptiske forholdsregler med pasienten i sidestilling. Etter administrering av spinalbedøvelse fikk begge gruppene Ringers løsning 15-20 ml/kg/time holdt ved omgivelsestemperatur via en separat venøs tilgang. Alle pasientene ble dekket med et teppe, men ingen andre oppvarmingsmetoder ble brukt. Aminosyreinfusjon ble fortsatt til ferdigstillelse av 200 ml løsningen i infusjonsposen.

Den maternelle rektale temperaturen ble registrert før infusjon (grunnlinje), før spinal blokkering, ved leveringstidspunktet, en halv time etter spinal blokkering, og ved slutten av infusjon av 200 ml studieoppløsning. På slutten av operasjonen ble hver mor spurt om hennes oppfatning av kulde og dets relaterte ubehag på en 0-2 subjektiv skala (0= Ingen persepsjon, 1= Tolerabel persepsjon, 2=Utolerabel persepsjon).

Endetarmstemperaturen og APGAR-skårene ble vurdert ved 0, 5 og 10 minutter og dierefleks ved 10 minutter etter fødselen av babyen. Forekomsten av skjelvinger og varigheten av sykehusoppholdet ble registrert for både mor og baby.

Primære utfallsparametere var den neonatale rektaltemperaturen 0, 5 og 10 minutter etter fødselen. Sekundære utfallsparametere inkluderte neonatale APGAR-skåre ved 0, 5 og 10 minutter etter fødselen, antallet nyfødte som har dietrefleks; antall nyfødte som utviklet skjelving innen 10 minutter etter fødselen; endring i maternal rektaltemperatur i forhold til baseline på forskjellige tidspunkter under studiemedikamentinfusjon, maternal temperatur ved leveringstidspunktet under intraoperativ periode; antall mødre som utvikler kaldfølelse relatert ubehag i løpet av den intraoperative perioden; antall mødre som utviklet skjelvinger i løpet av den intraoperative perioden.

Tidligere rapport viste at gjennomsnittlig rektaltemperatur for nyfødte umiddelbart etter fødsel etter spinalbedøvelse var 37,7 °C. (22) Ved hjelp av STATA ble det anslått at en prøvestørrelse på 26 i hver gruppe kunne oppnå en kraft på 95 % for å oppdage en forskjell på 0,5 °C (med vanlig standardavvik på 0,5) i utfallsmålet for nye født rektal temperatur, forutsatt type 1 feil på 0,05.

For det sekundære utfallet ble utvalgsstørrelsen beregnet ved hjelp av online statistisk kalkulator G power (R) versjon 3.0.1. Cohen d ble brukt til å beregne effektstørrelsen basert på funnene fra en tidligere studie.(14) Gjennomsnittlig endelig kjernetemperatur 90 minutter etter induksjon av spinalbedøvelse var 35,8 (SEM 0,1)°C i saltvannsgruppen og 36,6 (0,1)°C i aminosyregruppen.(14) Det ble anslått at en prøvestørrelse på 34 i hver gruppe kunne oppnå en effekt på 80 % for å oppdage en effektstørrelse på 0,69 i utfallsmålet for mors kjernekroppstemperatur, forutsatt type 1 feil på 0,05. Vi registrerte 38 pasienter i hver gruppe for å kompensere for frafallstilfeller og skifte fra normalitet i datadistribusjon.