Aminohappoinfuusio äideillä ennen keisarileikkausta ja sen aikana

Katsaus kirjallisuuteen:

Hypotermia on yleistä perioperatiivisen ajanjakson aikana (1). Se voi aiheuttaa vilunväristyksiä (2), sympaattista stimulaatiota (3), iskeemisiä sydäntapahtumia (3), hyytymishäiriöitä (4,5), viivästynyttä toipumista anestesiasta (6,7), muuttuneeseen immuunijärjestelmään ja heikentyneeseen haavan paranemiseen (8,9). ) ja pitkittynyt sairaalahoito (9).

Aminohappoinfuusion ennen leikkausta ja sen aikana tiedetään estävän perioperatiivista hypotermiaa, joka johtuu lisääntyneestä termogeneesistä (10, 11) ilman ylimääräistä sympato-adrenaalista aktiivisuutta (12). Mekanismi perustuu ravinteiden aiheuttamaan termogeneesiin; eli ravinteiden, erityisesti proteiinien ja aminohappojen, saanti stimuloi lepoenergian kulutusta ja lämmöntuotantoa (13). Tämä vaikutus on selvempi yleisanestesian aikana kuin neuraksiaalisalpauksessa (14). On myös todistettu, että aminohappoinfuusio ennen ja/tai anestesian ja leikkauksen aikana vähentää leikkauksen sisäistä verenhukkaa (15), parantaa perioperatiivista toipumista (16) ja lyhentää sairaalahoidon kestoa (17).

Suonensisäisen aminohappoinfuusion turvallisuus keisarinleikkauksen aikana on todettu jo kauan sitten (18, 19). Vaikka äidin suonensisäinen aminohappojen antaminen johti aminohappopitoisuuden nousuun äidin laskimoveren ja sikiön napanuoraveren plasmassa, kasvua ei havaittu. sikiön aminohappojen oton yhteydessä.

Aminohapon turvallisuus ensimmäisenä elinpäivänä synnytyksen jälkeen on myös jo todistettu (20,21). Sitä on käytetty saavuttamaan positiivinen proteiinitasapaino välittömästi leikkauksen jälkeen vastasyntyneillä, joille tehdään vatsaleikkaus (20). Suonensisäisten aminohappojen aggressiivinen hoito keskosilla 12 tunnin ja kahden viikon ajan syntymän jälkeen tehosti heidän kasvuaan ja paransi heidän ravitsemustilaansa sairaalahoidon aikana (21).

Tutkimuksen perustelut:

Yksi tapa estää hypotermian kehittyminen anestesian aikana on stimuloida endogeenistä lämmöntuotantoa. Energiankulutus lisääntyy ravintoaineiden nauttimisen tai infuusion jälkeen. Ruoan perustason eli lämpövaikutuksen ylittävä energiankulutus edustaa pääasiassa ravinteiden imeytymisen, käsittelyn ja varastoinnin energiakustannuksia. Eri ravintoaineista proteiinit lisäävät eniten energiankulutusta ja lämmöntuotantoa.

Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että suonensisäisillä aminohappoinfuusioilla on tehostettu termogeenisiä vaikutuksia yleisanestesian aikana (10) Tämän ilmiön taustalla olevaa mekanismia ei täysin ymmärretä, vaikka ravinteiden saanti stimuloi energiankulutusta ja siten lämmön tuotantoa valveilla (13). Proteiinien/aminohappojen antaminen hereillä olevilla yksilöillä johtaa noin 20 %:n kasvuun koko kehon lämpösisällössä ja merkitsee kehon lämpötilan nousua (22,23).

Koska aminohappojen siirtyminen istukan läpi riippuu sen pitoisuudesta äidin veressä (21,24), tutkijat olettavat, että lisäämällä sen pitoisuutta äidin veressä, aminohappotaso vastasyntyneessä nousee. Aminohapon aiheuttama lisääntynyt termogeneesi äidissä nostaa todennäköisesti äidin lämpötilaa ja siten sikiön lämpötilaa. Myös istukan läpi kulkeneet aminohapot voivat lisätä sikiön termogeneesiä ja nostaa entisestään vastasyntyneen lämpötilaa.

Tutkimuksen suunnittelu ja metodologia:

Instituution tutkimuksen eettisen komitean hyväksynnän ja kirjallisen tietoisen suostumuksen saatuaan tämä prospektiivinen satunnaistettu kaksoissokkotutkimus tehtiin BP Koiralan terveystieteiden laitoksen (BPKIHS) yliopistollisessa sairaalassa. Mukaan otettiin synnyttäjät, jotka kuuluivat American Society of Anesthesiologists -järjestöön, joiden fyysinen tila I ja II oli suunniteltu elektiiviseen keisarinleikkaukseen. Raskaus, johon liittyi sikiöhäiriöitä, kohdunsisäinen kasvun hidastuminen, synnynnäinen epämuodostuma tai ennenaikainen synnytys, jätettiin pois.

Tietokoneella tuotettujen satunnaislukujen avulla jokainen peräkkäinen kelvollinen keisarileikkaukseen suunniteltu potilas jaettiin toiseen kahdesta ryhmästä saamaan 200 ml suonensisäistä aminohappoa (aktiivista lääkettä) (n=38) tai ravinteetonta Ringerin laktaattiliuosta ( aktiivinen vertailuaine) (n=38) 2 ml/kg/h noin tunti ennen spinaalipuudutusta. Käytetty aminohappoliuos oli tasapainotettu seos 18 puhtaasta kiteisestä aminohaposta, joista kahdeksan on välttämättömiä aminohappoja (Alamin SN®, Albert D Limited, Kolkata, Intia).

Nukutusta edeltävällä käynnillä päivää ennen leikkausta kaikille potilaille selitettiin tutkimuksen luonne ja tutkimuksen aikana esitettävät kysymykset. Noin 90 minuuttia ennen leikkausta jokainen potilas vietiin leikkaussalin sisällä olevaan esileikkaushuoneeseen. Sykettä, hengitystiheyttä, peräsuolen lämpötilaa ja SpO2:ta seurattiin jatkuvasti ja ei-invasiivista verenpainetta viiden minuutin välein. Sokeuden ylläpitämiseksi kaikki infuusiopussit peitettiin läpinäkymättömällä muovikalvolla ja merkittiin "infuusiopussiksi" ja ripustettiin infuusiotelineeseen potilaan lähelle sen jälkeen anestesialääkärin toimesta, joka ei osallistunut hoitoon tai tietojen keräämiseen. Aminohappoliuoksen tai Ringerin liuoksen suonensisäinen infuusio aloitettiin noin tuntia ennen spinaalipuudutusta sen jälkeen, kun perustason elintärkeät parametrit oli kirjattu. Jokainen potilas sai yhteensä 200 ml nopeudella 2 ml/kg/min. Sekä potilaat että arvioija eivät tienneet ryhmätehtävästä.

Tunnin infuusion jälkeen jokainen potilas siirrettiin leikkaussaliin. Leikkaussalin ympäristön lämpötila pidettiin lähellä 23°C. Ei-invasiivisen verenpaineen, sykkeen, hengitystiheyden, happisaturaation (SpO2) ja peräsuolen lämpötilan seurantaa jatkettiin samoin väliajoin. Spinaalipuudutus indusoitiin 2 ml:lla 0,5-prosenttista bupivakaiinia L 3-4 -välitilassa noudattaen aseptisia varotoimenpiteitä potilaan ollessa sivuasennossa. Spinaalipuudutuksen antamisen jälkeen molemmat ryhmät saivat Ringersin liuosta 15-20 ml/kg/tunti, jota pidettiin ympäristön lämpötilassa erillisen laskimopääsyn kautta. Kaikki potilaat peitettiin huovalla, mutta muita lämmitysmenetelmiä ei käytetty. Aminohappoinfuusiota jatkettiin, kunnes 200 ml infuusiopussissa olevaa liuosta oli täynnä.

Äidin peräsuolen lämpötila kirjattiin ennen infuusiota (perustila), ennen selkäydintukosta, synnytyksen yhteydessä, puoli tuntia selkäydintukoksen jälkeen ja infuusion lopussa 200 ml tutkimusliuosta. Leikkauksen lopussa jokaiselta äidiltä kysyttiin hänen näkemystään kylmästä ja siihen liittyvästä epämukavuudesta asteikolla 0-2 (0 = ei havaintoa, 1 = siedettävä havainto, 2 = sietämätön havainto).

Peräsuolen lämpötila ja APGAR-pisteet arvioitiin 0, 5 ja 10 minuutin kohdalla ja imemisrefleksi 10 minuutin kohdalla vauvan syntymästä. Vilunväristyksiä ja sairaalahoidon kestoa havaittiin sekä äidillä että vauvalla.

Ensisijaiset tulosparametrit olivat vastasyntyneen peräsuolen lämpötila 0, 5 ja 10 minuuttia syntymän jälkeen. Toissijaisiin tulosparametreihin sisältyivät vastasyntyneen APGAR-pisteet 0, 5 ja 10 minuuttia syntymän jälkeen, vastasyntyneiden lukumäärä, joilla oli imemisrefleksi; niiden vastasyntyneiden määrä, joille kehittyi vilunväristykset 10 minuutin kuluessa syntymästä; äidin peräsuolen lämpötilan muutos suhteessa lähtötilanteeseen eri ajankohtina tutkimuslääkeinfuusion aikana, äidin lämpötila synnytyksen aikana intraoperatiivisen ajanjakson aikana; niiden äitien lukumäärä, joilla on kylmän tunteeseen liittyvää epämukavuutta leikkauksen aikana; niiden äitien määrä, joille ilmaantui vilunväristyksiä leikkauksen aikana.

Edellinen raportti osoitti, että vastasyntyneen keskimääräinen peräsuolen lämpötila välittömästi synnytyksen jälkeen spinaalipuudutuksen jälkeen oli 37,7 °C. (22) STATA:n avulla arvioitiin, että kunkin ryhmän 26 näytekoko voisi saavuttaa 95 %:n tehon 0,5 °C:n eron havaitsemiseksi (yhteisen keskihajonnan ollessa 0,5) uusien tulosten mittauksessa. syntyneen peräsuolen lämpötila, olettaen, että tyypin 1 virhe on 0,05.

Toissijaista tulosta varten otoskoko laskettiin online-tilastolaskimen G power (R) versiolla 3.0.1. Cohen d:tä käytettiin vaikutuksen koon laskemiseen aikaisemman tutkimuksen tulosten perusteella.(14) Keskimääräinen lopullinen ydinlämpötila 90 minuuttia spinaalipuudutuksen induktion jälkeen oli 35,8 (SEM 0,1) °C suolaliuosryhmässä ja 36,6 (0,1) °C aminohapporyhmässä.(14) Arvioitiin, että kunkin ryhmän 34:n otoskoko voisi saavuttaa 80 %:n tehon havaitakseen vaikutuksen koon 0,69 äidin ruumiinlämpömittarissa olettaen, että tyypin 1 virhe on 0,05. Otimme mukaan 38 potilasta kuhunkin ryhmään korvataksemme keskeyttämistapauksia ja siirtymistä normaalista tietojen jakelussa.