Aminosyreinfusion hos mødre før og under kejsersnit

Gennemgang af litteratur:

Hypotermi er almindelig i den perioperative periode (1). Det kan føre til kulderystelser (2), sympatisk stimulation (3), iskæmiske hjertehændelser (3), koagulationsforstyrrelser (4,5) forsinket genopretning fra anæstesi (6,7), ændret immunsystem med nedsat sårheling (8,9) ) og længerevarende indlæggelse (9).

Aminosyreinfusion før og under operation er kendt for at forhindre perioperativ hypotermi som følge af øget termogenese (10,11) uden yderligere sympatho-binyreaktivitet (12). Mekanismen er baseret på næringsstof-induceret termogenese; det vil sige, at næringsindtag, især proteiner og aminosyrer, stimulerer hvileenergiforbrug og varmeproduktion (13). Denne effekt er mere udtalt under generel anæstesi end neuraksial blokering (14). Det er også blevet bevist, at aminosyreinfusion før og/eller under anæstesi og kirurgi mindsker intraoperativt blodtab (15), forbedrer peri-operativ restitution (16) og forkorter varigheden af ​​hospitalsophold (17).

Sikkerheden ved intravenøs aminosyreinfusion under kejsersnit er for længst etableret (18,19). Mens moder intravenøs administration af aminosyrer førte til øgede niveauer af aminosyrer i moderens venøse blod og føtal navlestrengsblodplasma, var der ingen stigning. i fosterets optagelse af aminosyrer.

Sikkerheden af ​​aminosyre i den første levedag efter fødslen er også allerede blevet bevist (20,21). Det er blevet brugt til at opnå positiv proteinbalance i den umiddelbare postoperative periode hos nyfødte, der gennemgår abdominal kirurgi (20). Aggressiv terapi af intravenøs aminosyre hos præmature spædbørn i løbet af 12 timer til to uger efter fødslen øgede deres vækst og forbedrede deres ernæringsstatus under hospitalsindlæggelse (21).

Begrundelse for undersøgelsen:

En måde at forhindre udviklingen af ​​hypotermi under anæstesi er at stimulere endogen varmeproduktion. Energiforbruget stiger efter indtagelse eller infusion af næringsstoffer. Mængden af ​​energi, der bruges over baseline, eller termisk effekt af fødevarer, repræsenterer hovedsageligt energiomkostningerne ved optagelse, håndtering og opbevaring af næringsstoffer. Blandt de forskellige næringsstoffer fremkalder proteiner den største stigning i energiforbrug og varmeproduktion.

Tidligere undersøgelser har fundet, at intravenøse aminosyreinfusioner udøver forstærkede termogene virkninger under generel anæstesi (10) Mekanismen bag dette fænomen er ikke fuldt ud forstået, selvom næringsindtag stimulerer energiforbruget og dermed varmeproduktionen i vågen tilstand (13). Administration af proteiner/aminosyrer hos vågne individer resulterer i en stigning på ca. 20 % i helkropsvarmeindholdet og en signifikant stigning i kropstemperaturen (22,23).

Da aminosyreoverførsel over moderkagen afhænger af dens koncentration i moderens blod (21,24), antager efterforskerne, at ved at øge dens koncentration i moderens blod, vil aminosyreniveauet hos nyfødte blive øget. Den aminosyreinducerede øgede termogenese hos moderen vil sandsynligvis øge moderens temperatur og dermed fostertemperaturen. Også aminosyrer, der har krydset placenta, kan øge termogenese i fosteret, hvilket yderligere øger neonatal temperatur.

Forskningsdesign og metodologi:

Efter at have fået godkendelse fra den institutionelle forskningsetiske komité og skriftligt informeret samtykke, blev denne prospektive randomiserede dobbeltblinde undersøgelse udført på universitetshospitalet BP Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS). Fødsler tilhørende American Society of Anesthesiologists fysiske status I og II planlagt til elektiv kejsersnit blev tilmeldt. Graviditet med fosterbesvær, intrauterin væksthæmning, medfødt misdannelse eller for tidlig fødsel var udelukket.

Ved hjælp af computergenererede tilfældige tal blev hver på hinanden følgende kvalificerede patienter, der var planlagt til kejsersnit, tildelt en af ​​de to grupper for at modtage 200 ml intravenøs aminosyre (aktivt lægemiddel) (n=38) eller næringsfri standard ringers laktatopløsning ( aktiv komparator) (n=38) ved 2 ml/kg/time cirka en time før spinal anæstesi. Den anvendte aminosyreopløsning var en afbalanceret blanding af 18 rene krystallinske aminosyrer, hvoraf otte er essentielle aminosyrer (Alamin SN®, Albert D Limited, Kolkata, Indien).

Ved besøget før anæstesi en dag før operationen blev alle patienter forklaret om undersøgelsens art og de forskellige spørgsmål, der skulle stilles under undersøgelsen. Cirka 90 minutter før operationen blev hver patient ført til det præoperative rum inde i operationsstuen. Hjertefrekvens, respirationsfrekvens, rektal temperatur og SpO2 blev overvåget kontinuerligt og ikke-invasivt blodtryk hvert femte minut. For at bevare blændingen blev alle infusionsposerne dækket med et uigennemsigtigt plastikark og mærket som 'infusionspose' og hængt på infusionsstativet nær patienten af ​​en anæstesilæge, der ikke var involveret i håndteringen eller dataindsamlingen derefter. Intravenøs infusion af aminosyreopløsning eller ringers opløsning blev startet ca. en time før spinal anæstesi efter registrering af de vitale baseline-parametre. Hver patient fik i alt 200 ml ved 2 ml/kg/min. Både patienterne og bedømmeren var uvidende om gruppeopgaven.

Efter en times infusion blev hver patient overført til operationsstuen. Omgivelsestemperaturen i operationsstuen blev holdt nær 23°C. Overvågningen af ​​ikke-invasivt blodtryk, hjertefrekvens, respirationsfrekvens, iltmætning (SpO2) og rektal temperatur blev fortsat med samme intervaller. Spinal anæstesi blev induceret med 2 ml 0,5 % bupivacain ved L 3-4 mellemrum under anvendelse af aseptiske forholdsregler med patienten i lateral position. Efter administration af spinal anæstesi modtog begge grupper Ringers opløsning 15-20 ml/kg/time holdt ved omgivelsestemperatur via en separat venøs adgang. Alle patienter var dækket af et tæppe, men der blev ikke anvendt andre opvarmningsmetoder. Aminosyreinfusion blev fortsat indtil færdiggørelsen af ​​200 ml af opløsningen indeholdt i infusionsposen.

Den maternelle rektale temperatur blev registreret før infusion (baseline), før spinal blokering, på tidspunktet for levering, en halv time efter spinal blokering og ved afslutningen af ​​infusion af 200 ml undersøgelsesopløsning. Ved afslutningen af ​​operationen blev hver mor spurgt om hendes opfattelse af kulde og dets relaterede ubehag på en 0-2 subjektiv skala (0= Ingen opfattelse, 1= Tolerabel opfattelse, 2=Utolerabel opfattelse).

Den rektale temperatur og APGAR-score blev vurderet ved 0, 5 og 10 minutter og dierefleks ved 10 minutter efter fødslen af ​​baby. Forekomsten af ​​kuldegysninger og varigheden af ​​hospitalsophold blev noteret for både mor og baby.

Primære udfaldsparametre var den neonatale rektale temperatur 0, 5 og 10 minutter efter fødslen. Sekundære udfaldsparametre inkluderede neonatale APGAR-scores 0, 5 og 10 minutter efter fødslen, antallet af nyfødte med dietrefleks; antal nyfødte, der udviklede kulderystelser inden for 10 minutter efter fødslen; ændring i maternal rektal temperatur i forhold til baseline på forskellige tidspunkter under undersøgelseslægemiddelinfusion, maternal temperatur på tidspunktet for levering under intraoperativ periode; antal mødre, der udvikler kuldefornemmelserelateret ubehag under den intraoperative periode; antal mødre, der udviklede rysten under den intraoperative periode.

Tidligere rapport viste, at den gennemsnitlige rektaltemperatur for nyfødte umiddelbart efter fødslen efter spinal anæstesi var 37,7°C. (22) Ved hjælp af STATA blev det estimeret, at en stikprøvestørrelse på 26 i hver gruppe kunne opnå en styrke på 95 % til at detektere en forskel på 0,5 °C (med almindelig standardafvigelse på 0,5) i resultatmålet for nye født rektal temperatur, forudsat at type 1 fejl på 0,05.

For det sekundære resultat blev stikprøvestørrelsen beregnet ved hjælp af online statistisk lommeregner G power (R) version 3.0.1. Cohen d blev brugt til at beregne effektstørrelsen baseret på resultaterne af en tidligere undersøgelse.(14) Den gennemsnitlige endelige kernetemperatur 90 minutter efter induktion af spinal anæstesi var 35,8 (SEM 0,1)°C i saltvandsgruppen og 36,6 (0,1)°C i aminosyregruppen.(14) Det blev estimeret, at en stikprøvestørrelse på 34 i hver gruppe kunne opnå en styrke på 80 % til at detektere en effektstørrelse på 0,69 i udfaldsmålet for moderens kernekropstemperatur, idet man antager type 1-fejl på 0,05. Vi indskrev 38 patienter i hver gruppe for at kompensere for frafaldstilfælde og skift fra normalitet i datadistribution.