Aminosäureinfusion bei Müttern vor und während der Kaiserschnittgeburt

Literaturkritik:

Hypothermie ist während der perioperativen Phase üblich (1). Es kann zu Schüttelfrost (2), Sympathikusstimulation (3), ischämischen Herzereignissen (3), Gerinnungsstörungen (4,5), verzögerter Erholung aus der Narkose (6,7), verändertem Immunsystem mit beeinträchtigter Wundheilung (8,9 ) und längerer Krankenhausaufenthalt (9).

Es ist bekannt, dass die Aminosäureinfusion vor und während der Operation eine perioperative Hypothermie als Ergebnis einer erhöhten Thermogenese (10, 11) ohne zusätzliche sympatho-adrenale Aktivität (12) verhindert. Der Mechanismus basiert auf nährstoffinduzierter Thermogenese; Das heißt, die Nährstoffaufnahme, insbesondere Proteine ​​​​und Aminosäuren, stimuliert den Energieverbrauch und die Wärmeproduktion im Ruhezustand (13). Dieser Effekt ist während der Allgemeinanästhesie ausgeprägter als der neuroaxiale Block (14). Es wurde auch nachgewiesen, dass die Infusion von Aminosäuren vor und/oder während Anästhesie und Operation den intraoperativen Blutverlust verringert (15), die perioperative Genesung verbessert (16) und die Dauer des Krankenhausaufenthalts verkürzt (17).

Die Sicherheit der intravenösen Aminosäureinfusion während eines Kaiserschnitts wurde vor langer Zeit festgestellt (18,19). Während die mütterliche intravenöse Verabreichung von Aminosäuren zu erhöhten Aminosäurespiegeln im mütterlichen venösen Blut und im Plasma des fötalen Nabelschnurbluts führte, gab es keinen Anstieg bei der fötalen Aufnahme von Aminosäuren.

Auch die Unbedenklichkeit der Aminosäure am ersten Lebenstag nach der Entbindung ist bereits belegt (20,21). Es wurde verwendet, um eine positive Proteinbilanz in der unmittelbaren postoperativen Phase bei Neugeborenen zu erreichen, die sich einer abdominalen Operation unterziehen (20). Eine aggressive Therapie mit intravenösen Aminosäuren bei Frühgeborenen während 12 Stunden bis zwei Wochen nach der Geburt förderte ihr Wachstum und verbesserte ihren Ernährungszustand während des Krankenhausaufenthalts (21).

Begründung der Studie:

Eine Möglichkeit, die Entwicklung einer Hypothermie während der Anästhesie zu verhindern, besteht darin, die körpereigene Wärmeproduktion zu stimulieren. Der Energieverbrauch steigt nach der Einnahme oder Infusion von Nährstoffen. Die Menge an Energie, die über den Ausgangswert hinaus aufgewendet wird, oder die thermische Wirkung von Nahrungsmitteln repräsentiert hauptsächlich die Energiekosten für die Aufnahme, Handhabung und Lagerung von Nährstoffen. Unter den verschiedenen Nährstoffen bewirken Proteine ​​den größten Anstieg des Energieverbrauchs und der Wärmeproduktion.

Frühere Studien haben gezeigt, dass intravenöse Aminosäureinfusionen verstärkte thermogene Wirkungen während der Vollnarkose ausüben (10). Der Mechanismus hinter diesem Phänomen ist nicht vollständig verstanden, obwohl die Nährstoffaufnahme den Energieverbrauch und damit die Wärmeproduktion im Wachzustand stimuliert (13). Die Verabreichung von Proteinen/Aminosäuren bei wachen Personen führt zu einer etwa 20%igen Erhöhung des Ganzkörperwärmegehalts und einer signifikanten Erhöhung der Körpertemperatur (22,23).

Da der Aminosäuretransfer durch die Plazenta von seiner Konzentration im mütterlichen Blut abhängt (21, 24), stellen die Forscher die Hypothese auf, dass durch eine Erhöhung seiner Konzentration im mütterlichen Blut der Aminosäurespiegel im Neugeborenen erhöht wird. Die Aminosäure-induzierte erhöhte Thermogenese in der Mutter erhöht wahrscheinlich die Temperatur der Mutter und somit die Temperatur des Fötus. Auch Aminosäuren, die die Plazenta passiert haben, können die Thermogenese im Fötus erhöhen, was die Neugeborenentemperatur weiter erhöht.

Forschungsdesign und Methodik:

Diese prospektive randomisierte Doppelblindstudie wurde nach Genehmigung durch die institutionelle Forschungsethikkommission und schriftlicher Einverständniserklärung im Universitätskrankenhaus des BP Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS) durchgeführt. Es wurden Gebärende aufgenommen, die dem körperlichen Status I und II der American Society of Anesthesiologists angehörten und für einen elektiven Kaiserschnitt vorgesehen waren. Schwangerschaften mit fetalem Distress, intrauteriner Wachstumsverzögerung, angeborener Fehlbildung oder vorzeitiger Wehentätigkeit wurden ausgeschlossen.

Mit Hilfe computergenerierter Zufallszahlen wurde jeder aufeinanderfolgende geeignete Patient, der für einen Kaiserschnitt vorgesehen war, einer der beiden Gruppen zugeteilt, um 200 ml intravenöse Aminosäure (Wirkstoff) (n=38) oder nährstofffreie Standard-Ringer-Laktatlösung zu erhalten ( aktives Vergleichspräparat) (n = 38) mit 2 ml/kg/h etwa eine Stunde vor der Spinalanästhesie. Die verwendete Aminosäurelösung war eine ausgewogene Mischung aus 18 reinen kristallinen Aminosäuren, von denen acht essentielle Aminosäuren sind (Alamin SN ® , Albert D Limited, Kolkata, Indien).

Bei der präanästhetischen Visite einen Tag vor der Operation wurden alle Patienten über die Art der Studie und die verschiedenen Fragen, die während der Studie gestellt werden sollten, aufgeklärt. Etwa 90 Minuten vor der Operation wurde jeder Patient in den präoperativen Raum im Operationssaal gebracht. Herzfrequenz, Atemfrequenz, rektale Temperatur und SpO2 wurden kontinuierlich und nicht-invasiv der Blutdruck alle fünf Minuten überwacht. Um die Verblindung aufrechtzuerhalten, wurden alle Infusionsbeutel mit einer undurchsichtigen Plastikfolie abgedeckt und als „Infusionsbeutel“ gekennzeichnet und von einem Anästhesisten, der danach nicht an der Behandlung oder Datenerfassung beteiligt war, in der Nähe des Patienten an den Infusionsständer gehängt. Die intravenöse Infusion von Aminosäurelösung oder Ringerlösung wurde etwa eine Stunde vor der Spinalanästhesie nach Aufzeichnung der Grundlinien-Vitalparameter begonnen. Jeder Patient erhielt insgesamt 200 ml bei 2 ml/kg/min. Sowohl die Patienten als auch der Gutachter waren sich der Gruppenzuordnung nicht bewusst.

Nach einer Stunde Infusion wurde jeder Patient in den Operationssaal verlegt. Die Umgebungstemperatur des Operationssaals wurde nahe 23°C gehalten. Die Überwachung von nicht-invasivem Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung (SpO2) und rektaler Temperatur wurde in denselben Intervallen fortgesetzt. Spinalanästhesie wurde mit 2 ml 0,5% Bupivacain bei L 3-4 Zwischenraum unter Anwendung aseptischer Vorsichtsmaßnahmen bei dem Patienten in Seitenlage eingeleitet. Nach Verabreichung der Spinalanästhesie erhielten beide Gruppen über einen separaten venösen Zugang 15–20 ml/kg/h Ringer-Lösung, die bei Umgebungstemperatur gehalten wurde. Alle Patienten wurden mit einer Decke bedeckt, aber es wurden keine anderen Heizmethoden angewendet. Die Aminosäureinfusion wurde bis zur Vervollständigung von 200 ml der im Infusionsbeutel enthaltenen Lösung fortgesetzt.

Die rektale Temperatur der Mutter wurde vor der Infusion (Grundlinie), vor der Spinalblockade, zum Zeitpunkt der Entbindung, eine halbe Stunde nach der Spinalblockade und am Ende der Infusion von 200 ml der Studienlösung aufgezeichnet. Am Ende der Operation wurde jede Mutter nach ihrer Wahrnehmung von Kälte und dem damit verbundenen Unbehagen auf einer subjektiven Skala von 0 bis 2 gefragt (0 = keine Wahrnehmung, 1 = erträgliche Wahrnehmung, 2 = unerträgliche Wahrnehmung).

Die rektale Temperatur und die APGAR-Scores wurden 0, 5 und 10 Minuten und der Saugreflex 10 Minuten nach der Geburt des Babys bewertet. Das Auftreten von Schüttelfrost und die Dauer des Krankenhausaufenthalts wurden sowohl für die Mutter als auch für das Baby notiert.

Primärer Zielparameter war die rektale Temperatur des Neugeborenen 0, 5 und 10 Minuten nach der Geburt. Zu den sekundären Ergebnisparametern gehörten APGAR-Scores für Neugeborene 0, 5 und 10 Minuten nach der Geburt, die Anzahl der Neugeborenen mit Saugreflex; Anzahl der Neugeborenen, die innerhalb von 10 Minuten nach der Geburt Schüttelfrost entwickelten; Veränderung der rektalen Temperatur der Mutter relativ zum Ausgangswert zu verschiedenen Zeitpunkten während der Infusion des Studienmedikaments, Temperatur der Mutter zum Zeitpunkt der Entbindung während der intraoperativen Phase; Anzahl der Mütter, die während der intraoperativen Phase Beschwerden im Zusammenhang mit Kältegefühlen entwickeln; Anzahl der Mütter, die während der intraoperativen Phase Schüttelfrost entwickelten.

Frühere Berichte zeigten, dass die mittlere rektale Temperatur von Neugeborenen unmittelbar nach der Entbindung nach einer Spinalanästhesie 37,7 °C betrug. (22) Mit Hilfe von STATA wurde geschätzt, dass eine Stichprobengröße von 26 in jeder Gruppe eine Trennschärfe von 95 % erreichen könnte, um einen Unterschied von 0,5 °C (mit einer gemeinsamen Standardabweichung von 0,5) im Ergebnismaß von neu zu erkennen geborene rektale Temperatur, unter der Annahme eines Typ-1-Fehlers von 0,05.

Für das sekundäre Ergebnis wurde die Stichprobengröße mit dem statistischen Online-Rechner G power (R) Version 3.0.1 berechnet. Cohen d wurde verwendet, um die Effektgröße basierend auf den Ergebnissen einer früheren Studie zu berechnen.(14) Die mittlere finale Kerntemperatur 90 min nach Einleitung der Spinalanästhesie betrug 35,8 (SEM 0,1) °C in der Gruppe mit Kochsalzlösung und 36,6 (0,1) °C in der Gruppe mit Aminosäuren.(14) Es wurde geschätzt, dass eine Stichprobengröße von 34 in jeder Gruppe eine Power von 80 % erreichen könnte, um eine Effektgröße von 0,69 in der Ergebnismessung der mütterlichen Körperkerntemperatur zu erkennen, unter der Annahme eines Typ-1-Fehlers von 0,05. Wir haben 38 Patienten in jede Gruppe aufgenommen, um Dropout-Fälle und die Verschiebung von der Normalität in der Datenverteilung zu kompensieren.