Infusione di aminoacidi nelle madri prima e durante il parto cesareo

Revisione della letteratura:

L'ipotermia è comune durante il periodo perioperatorio (1). Può portare a brividi (2), stimolazione simpatica (3), eventi cardiaci ischemici (3), disturbi della coagulazione (4,5) recupero ritardato dall'anestesia (6,7), alterazione del sistema immunitario con compromissione della guarigione delle ferite (8,9 ) e ospedalizzazione prolungata (9).

È noto che l'infusione di amminoacidi prima e durante l'intervento chirurgico previene l'ipotermia peri-operatoria come risultato di un aumento della termogenesi (10,11) senza un'ulteriore attività simpatico-surrenale (12). Il meccanismo si basa sulla termogenesi indotta dai nutrienti; cioè, l'assunzione di nutrienti, in particolare proteine ​​e amminoacidi, stimola il dispendio energetico a riposo e la produzione di calore (13). Questo effetto è più pronunciato durante l'anestesia generale rispetto al blocco neuroassiale (14). È stato inoltre dimostrato che l'infusione di aminoacidi prima e/o durante l'anestesia e l'intervento chirurgico riduce la perdita ematica intraoperatoria (15), migliora il recupero perioperatorio (16) e accorcia la durata della degenza ospedaliera (17).

La sicurezza dell'infusione endovenosa di aminoacidi durante il parto cesareo è stata stabilita molto tempo fa (18,19). Mentre la somministrazione endovenosa materna di aminoacidi ha portato ad un aumento dei livelli di aminoacidi nel sangue venoso materno e nel plasma sanguigno del cordone ombelicale fetale, non vi è stato alcun aumento nell'assorbimento fetale di amminoacidi.

Anche la sicurezza dell'amminoacido nel primo giorno di vita dopo il parto è già stata dimostrata (20,21). È stato utilizzato per ottenere un bilancio proteico positivo nell'immediato periodo postoperatorio nei neonati sottoposti a chirurgia addominale (20). La terapia aggressiva di aminoacidi per via endovenosa nei neonati pretermine da 12 ore a due settimane dopo la nascita ha migliorato la loro crescita e migliorato il loro stato nutrizionale durante il ricovero (21).

Motivazione dello studio:

Un modo per prevenire lo sviluppo di ipotermia durante l'anestesia è stimolare la produzione di calore endogeno. Il dispendio energetico aumenta dopo l'ingestione o l'infusione di sostanze nutritive. La quantità di energia spesa rispetto al basale, o effetto termico del cibo, rappresenta principalmente il costo energetico dell'assorbimento, della manipolazione e dello stoccaggio dei nutrienti. Tra i diversi nutrienti, le proteine ​​provocano il maggiore aumento del dispendio energetico e della produzione di calore.

Precedenti studi hanno scoperto che le infusioni endovenose di amminoacidi esercitano effetti termogenici potenziati durante l'anestesia generale (10). Il meccanismo alla base di questo fenomeno non è completamente compreso, sebbene l'assunzione di nutrienti stimoli il dispendio energetico, e quindi la produzione di calore, nello stato di veglia (13). La somministrazione di proteine/amminoacidi in individui svegli comporta un aumento di circa il 20% del contenuto di calore corporeo e un aumento significativo della temperatura corporea (22,23).

Poiché il trasferimento di aminoacidi attraverso la placenta dipende dalla sua concentrazione nel sangue materno (21,24), i ricercatori ipotizzano che aumentando la sua concentrazione nel sangue materno, il livello di aminoacidi nel neonato sarà aumentato. È probabile che l'aumento della termogenesi nella madre indotto dall'amminoacido aumenti la temperatura materna e quindi la temperatura fetale. Anche gli aminoacidi che hanno attraversato la placenta possono aumentare la termogenesi nel feto, aumentando ulteriormente la temperatura neonatale.

Disegno e metodologia della ricerca:

Dopo aver ottenuto l'approvazione dal comitato etico della ricerca istituzionale e il consenso informato scritto, questo studio prospettico randomizzato in doppio cieco è stato condotto presso l'ospedale universitario del BP Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS). Sono state arruolate partorienti appartenenti all'American Society of Anesthesiologists stato fisico I e II programmato per parto cesareo elettivo. Sono state escluse gravidanze con sofferenza fetale, ritardo della crescita intrauterina, malformazioni congenite o parto prematuro.

Con l'aiuto di numeri casuali generati dal computer, ogni paziente idoneo programmato per il parto cesareo è stato assegnato a uno dei due gruppi per ricevere 200 ml di aminoacidi per via endovenosa (farmaco attivo) (n = 38) o soluzione di ringer lattato standard priva di nutrienti ( comparatore attivo) (n=38) a 2 ml/kg/ora circa un'ora prima dell'anestesia spinale. La soluzione di amminoacidi utilizzata era una miscela bilanciata di 18 amminoacidi cristallini puri, otto dei quali sono amminoacidi essenziali (Alamin SN®, Albert D Limited, Kolkata, India).

Durante la visita pre-anestetica un giorno prima dell'intervento, a tutti i pazienti è stata spiegata la natura dello studio e le varie domande da porre durante lo studio. Circa 90 minuti prima dell'intervento, ogni paziente è stato portato nella sala preoperatoria all'interno della sala operatoria. La frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la temperatura rettale e la SpO2 sono state monitorate continuamente e la pressione arteriosa non invasiva ogni cinque minuti. Per mantenere l'accecamento, tutte le sacche per infusione sono state coperte con un foglio di plastica opaca ed etichettate come "sacca per infusione" e appese al supporto per infusione vicino al paziente da un anestesista non coinvolto successivamente nella gestione o nella raccolta dei dati. L'infusione endovenosa di soluzione di aminoacidi o soluzione di ringer è stata iniziata circa un'ora prima dell'anestesia spinale dopo aver registrato i parametri vitali di base. Ogni paziente ha ricevuto un totale di 200 ml a 2 ml/kg/min. Sia i pazienti che il valutatore non erano a conoscenza dell'assegnazione del gruppo.

Dopo un'ora di infusione, ogni paziente è stato trasferito in sala operatoria. La temperatura ambiente della sala operatoria è stata mantenuta intorno ai 23°C. Il monitoraggio della pressione arteriosa non invasiva, della frequenza cardiaca, della frequenza respiratoria, della saturazione di ossigeno (SpO2) e della temperatura rettale è proseguito con gli stessi intervalli. L'anestesia spinale è stata indotta con 2 ml di bupivacaina allo 0,5% nell'interspazio L 3-4 applicando precauzioni asettiche con il paziente in posizione laterale. Dopo la somministrazione dell'anestesia spinale, entrambi i gruppi hanno ricevuto una soluzione di Ringer 15-20 ml/kg/ora mantenuta a temperatura ambiente attraverso un accesso venoso separato. Tutti i pazienti sono stati coperti con una coperta, ma non sono stati applicati altri metodi di riscaldamento. L'infusione di amminoacidi è stata continuata fino al completamento di 200 ml della soluzione contenuta nella sacca per infusione.

La temperatura rettale materna è stata registrata prima dell'infusione (basale), prima del blocco spinale, al momento del parto, mezz'ora dopo il blocco spinale e alla fine dell'infusione di 200 ml della soluzione in studio. Al termine dell'intervento, a ciascuna madre è stato chiesto della sua percezione del freddo e del relativo disagio su una scala soggettiva 0-2 (0= Nessuna percezione, 1= Percezione tollerabile, 2= Percezione intollerabile).

La temperatura rettale e i punteggi APGAR sono stati valutati a 0, 5 e 10 minuti e il riflesso di suzione a 10 minuti dalla nascita del bambino. Il verificarsi di brividi e la durata della degenza ospedaliera sono stati notati sia per la madre che per il bambino.

I parametri di outcome primari erano la temperatura rettale neonatale a 0, 5 e 10 minuti dopo la nascita. I parametri di esito secondari includevano i punteggi APGAR neonatali a 0, 5 e 10 minuti dopo la nascita, il numero di neonati con riflesso di suzione; numero di neonati che hanno sviluppato brividi entro 10 minuti dalla nascita; variazione della temperatura rettale materna rispetto al basale in vari momenti durante l'infusione del farmaco in studio, temperatura materna al momento del parto durante il periodo intraoperatorio; numero di madri che hanno sviluppato disagio correlato alla sensazione di freddo durante il periodo intraoperatorio; numero di madri che hanno sviluppato brividi durante il periodo intraoperatorio.

Il rapporto precedente ha mostrato che la temperatura media rettale del neonato subito dopo il parto dopo l'anestesia spinale era di 37,7°C. (22) Con l'aiuto di STATA, è stato stimato che un campione di 26 persone in ciascun gruppo potrebbe raggiungere una potenza del 95% per rilevare una differenza di 0,5 °C (con una deviazione standard comune di 0,5) nella misura del risultato di nuove temperatura rettale alla nascita, assumendo un errore di tipo 1 di 0,05.

Per l'esito secondario, la dimensione del campione è stata calcolata utilizzando il calcolatore statistico online G power (R) versione 3.0.1. Cohen d è stato utilizzato per calcolare la dimensione dell'effetto sulla base dei risultati di uno studio precedente.(14) La temperatura interna media finale 90 minuti dopo l'induzione dell'anestesia spinale era di 35,8 (SEM 0,1)°C nel gruppo salino e di 36,6 (0,1)°C nel gruppo aminoacidi.(14) È stato stimato che una dimensione del campione di 34 in ciascun gruppo potrebbe raggiungere una potenza dell'80% per rilevare una dimensione dell'effetto di 0,69 nella misura del risultato della temperatura corporea interna materna, assumendo un errore di tipo 1 di 0,05. Abbiamo arruolato 38 pazienti in ciascun gruppo per compensare i casi di abbandono e il passaggio dalla normalità nella distribuzione dei dati.