Aminosyrainfusion hos mödrar före och under kejsarsnitt

Recension av LITERATUR:

Hypotermi är vanligt under perioperativ period (1). Det kan leda till frossa (2), sympatisk stimulering (3), ischemiska hjärthändelser (3), koagulationsstörningar (4,5) försenad återhämtning från anestesi (6,7), förändrat immunförsvar med försämrad sårläkning (8,9) ) och långvarig sjukhusvistelse (9).

Aminosyrainfusion före och under operation är känd för att förhindra perioperativ hypotermi som ett resultat av ökad termogenes (10,11) utan ytterligare sympato-binjureaktivitet (12). Mekanismen är baserad på näringsinducerad termogenes; d.v.s. näringsintag, särskilt proteiner och aminosyror, stimulerar viloenergiförbrukning och värmeproduktion (13). Denna effekt är mer uttalad under generell anestesi än neuraxiellt block (14). Det har också bevisats att aminosyrainfusion före och/eller under anestesi och kirurgi minskar intraoperativ blodförlust (15), förbättrar perioperativ återhämtning (16) och förkortar sjukhusvistelsen (17).

Säkerheten för intravenös aminosyrainfusion under kejsarsnitt har fastställts för länge sedan (18,19). Medan moderns intravenösa administrering av aminosyror ledde till ökade nivåer av aminosyror i moderns venöst blod och fosterns navelsträngsblodplasma, skedde ingen ökning. i fostrets upptag av aminosyror.

Säkerheten för aminosyra under den första dagen i livet efter förlossningen har också redan bevisats (20,21). Det har använts för att uppnå positiv proteinbalans under den omedelbara postoperativa perioden hos nyfödda som genomgår bukkirurgi (20). Aggressiv terapi av intravenös aminosyra hos för tidigt födda barn under 12 timmar till två veckor efter födseln förbättrade deras tillväxt och förbättrade deras näringsstatus under sjukhusvistelse (21).

Motiv för studien:

Ett sätt att förhindra utvecklingen av hypotermi under anestesi är att stimulera endogen värmeproduktion. Energiförbrukningen ökar efter intag eller infusion av näringsämnen. Mängden energi som förbrukas över baslinjen, eller termisk effekt av mat, representerar huvudsakligen energikostnaden för absorption, hantering och lagring av näringsämnen. Bland de olika näringsämnena framkallar proteiner den största ökningen av energiförbrukning och värmeproduktion.

Tidigare studier har funnit att intravenösa aminosyrainfusioner utövar förstärkta termogena effekter under generell anestesi (10) Mekanismen bakom detta fenomen är inte helt klarlagd, även om näringsintag stimulerar energiförbrukning, och därmed värmeproduktion, i vaket tillstånd (13). Administrering av proteiner/aminosyror hos vakna individer resulterar i en cirka 20 % ökning av hela kroppens värmeinnehåll och en signifikant ökning av kroppstemperaturen (22,23).

Eftersom överföring av aminosyror över moderkakan beror på dess koncentration i moderns blod (21,24), antar forskarna att genom att öka dess koncentration i moderns blod, kommer aminosyranivån hos nyfödda att öka. Den aminosyrainducerade ökade termogenesen hos modern kommer sannolikt att öka moderns temperatur och därmed fostertemperaturen. Även aminosyror som har passerat moderkakan kan öka termogenesen hos fostret, vilket ytterligare förbättrar neonatal temperatur.

Forskningsdesign och metodik:

Efter att ha fått godkännande från den institutionella forskningsetiska kommittén och skriftligt informerat samtycke, genomfördes denna prospektiva randomiserade dubbelblinda studie på universitetssjukhuset BP Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS). Parturients tillhörande American Society of Anesthesiologists fysisk status I och II planerade för elektiv kejsarsnitt förlossning var enrolled. Graviditet med fosterbesvär, intrauterin tillväxthämning, medfödd missbildning eller för tidig förlossning exkluderades.

Med hjälp av datorgenererade slumpmässiga siffror tilldelades varje på varandra följande berättigade patienter som var planerade för kejsarsnitt förlossning till en av de två grupperna för att få 200 ml intravenös aminosyra (aktivt läkemedel) (n=38) eller näringsfri standardlösning för ringers laktat ( aktiv komparator) (n=38) vid 2 ml/kg/timme ungefär en timme före spinalbedövning. Aminosyralösning som användes var en balanserad blandning av 18 rena kristallina aminosyror, varav åtta är essentiella aminosyror (Alamin SN®, Albert D Limited, Kolkata, Indien).

Vid besöket före anestesi en dag före operationen förklarades alla patienter om studiens natur och de olika frågor som skulle ställas under studien. Ungefär 90 minuter före operationen togs varje patient till det preoperativa rummet inne på operationssalen. Hjärtfrekvens, andningsfrekvens, rektal temperatur och SpO2 övervakades kontinuerligt och icke-invasivt blodtryck var femte minut. För att bibehålla bländningen täcktes alla infusionspåsarna med ett ogenomskinligt plastark och märktes som "infusionspåse" och hängdes på infusionsstället nära patienten av en anestesiläkare som inte var involverad i hanteringen eller datainsamlingen därefter. Intravenös infusion av aminosyralösning eller ringers lösning påbörjades ungefär en timme före spinalbedövning efter registrering av baslinjevitala parametrar. Varje patient fick totalt 200 ml vid 2 ml/kg/min. Både patienterna och bedömaren var omedvetna om gruppuppgiften.

Efter en timmes infusion överfördes varje patient till operationssalen. Operationsrummets omgivningstemperatur hölls nära 23°C. Övervakningen av icke-invasivt blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, syremättnad (SpO2) och rektal temperatur fortsatte med samma intervall. Spinalbedövning inducerades med 2 ml 0,5 % bupivakain vid L 3-4 mellanrum med tillämpning av aseptiska försiktighetsåtgärder med patienten i sidoläge. Efter administrering av spinalbedövning fick båda grupperna Ringers-lösning 15-20 ml/kg/timme hållen vid rumstemperatur via en separat venös åtkomst. Alla patienter täcktes med en filt, men inga andra uppvärmningsmetoder användes. Aminosyrainfusionen fortsatte tills 200 ml av lösningen i infusionspåsen hade fyllts.

Moderns rektala temperatur registrerades före infusion (baslinje), före spinal blockering, vid tidpunkten för leverans, en halvtimme efter spinal blockering och vid slutet av infusion av 200 ml studielösning. I slutet av operationen tillfrågades varje mamma om sin uppfattning om förkylning och dess relaterade obehag på en 0-2 subjektiv skala (0= Ingen uppfattning, 1= Tolerabel uppfattning, 2=Otolerabel uppfattning).

Den rektala temperaturen och APGAR-poängen bedömdes vid 0, 5 och 10 minuter och diningsreflexen vid 10 minuter efter barnets födelse. Förekomsten av frossa och varaktigheten av sjukhusvistelsen noterades för både mamman och barnet.

Primära utfallsparametrar var den neonatala rektala temperaturen 0, 5 och 10 minuter efter födseln. Sekundära utfallsparametrar inkluderade neonatala APGAR-poäng vid 0, 5 och 10 minuter efter födseln, antalet nyfödda som hade amningsreflex; antal nyfödda som utvecklade frossa inom 10 minuter efter födseln; förändring i moderns rektaltemperatur i förhållande till baslinjen vid olika tidpunkter under studieläkemedelsinfusion, moderns temperatur vid tidpunkten för leverans under intraoperativ period; antal mödrar som utvecklar köldrelaterat obehag under den intraoperativa perioden; antal mödrar som utvecklade frossa under intraoperativ period.

Tidigare rapport visade att den genomsnittliga rektala temperaturen hos nyfödda omedelbart efter förlossningen efter spinalbedövning var 37,7°C. (22) Med hjälp av STATA uppskattades det att en provstorlek på 26 i varje grupp kunde uppnå en effekt på 95 % för att upptäcka en skillnad på 0,5 °C (med vanlig standardavvikelse på 0,5) i utfallsmåttet för nya född rektal temperatur, med antagande av typ 1-fel på 0,05.

För det sekundära resultatet beräknades urvalsstorleken med hjälp av online statistisk kalkylator G power (R) version 3.0.1. Cohen d användes för att beräkna effektstorleken baserat på resultaten av en tidigare studie.(14) Den genomsnittliga slutliga kärntemperaturen 90 minuter efter induktion av spinalbedövning var 35,8 (SEM 0,1)°C i saltlösningsgruppen och 36,6 (0,1)°C i aminosyragruppen.(14) Det uppskattades att en provstorlek på 34 i varje grupp kunde uppnå en effekt på 80 % för att detektera en effektstorlek på 0,69 i utfallsmåttet på moderns kärnkroppstemperatur, med antagande av typ 1-fel på 0,05. Vi registrerade 38 patienter i varje grupp för att kompensera för fall av bortfall och förskjutning från normalitet i datadistribution.