Infusión de aminoácidos en madres antes y durante el parto por cesárea

Repaso de literatura:

La hipotermia es común durante el período perioperatorio (1). Puede provocar escalofríos (2), estimulación simpática (3), eventos cardíacos isquémicos (3), trastornos de la coagulación (4,5), retraso en la recuperación de la anestesia (6,7), alteración del sistema inmunitario con deterioro de la cicatrización de heridas (8,9 ) y hospitalización prolongada (9).

Se sabe que la infusión de aminoácidos antes y durante la cirugía previene la hipotermia perioperatoria como resultado del aumento de la termogénesis (10,11) sin actividad simpatoadrenal adicional (12). El mecanismo se basa en la termogénesis inducida por nutrientes; es decir, la ingesta de nutrientes, especialmente proteínas y aminoácidos, estimula el gasto energético en reposo y la producción de calor (13). Este efecto es más pronunciado durante la anestesia general que el bloqueo neuroaxial (14). También se ha demostrado que la infusión de aminoácidos antes y/o durante la anestesia y la cirugía disminuye la pérdida de sangre intraoperatoria (15), mejora la recuperación perioperatoria (16) y acorta la estancia hospitalaria (17).

Hace mucho tiempo que se estableció la seguridad de la infusión intravenosa de aminoácidos durante el parto por cesárea (18,19). Si bien la administración materna intravenosa de aminoácidos provocó un aumento de los niveles de aminoácidos en la sangre venosa materna y en el plasma sanguíneo del cordón umbilical fetal, no hubo aumento alguno. en la captación fetal de aminoácidos.

La seguridad de los aminoácidos en el primer día de vida después del parto también ya ha sido probada (20,21). Se ha utilizado para lograr un balance proteico positivo en el postoperatorio inmediato en neonatos sometidos a cirugía abdominal (20). La terapia agresiva de aminoácidos intravenosos en bebés prematuros durante 12 horas a dos semanas después del nacimiento mejoró su crecimiento y mejoró su estado nutricional durante la hospitalización (21).

Justificación del estudio:

Una forma de prevenir el desarrollo de hipotermia durante la anestesia es estimular la producción de calor endógeno. El gasto de energía aumenta después de la ingestión o infusión de nutrientes. La cantidad de energía gastada sobre la línea de base, o efecto térmico de los alimentos, representa principalmente el costo energético de la absorción, manipulación y almacenamiento de nutrientes. Entre los diferentes nutrientes, las proteínas provocan el mayor aumento en el gasto de energía y la producción de calor.

Estudios previos han encontrado que las infusiones intravenosas de aminoácidos ejercen efectos termogénicos mejorados durante la anestesia general (10). El mecanismo detrás de este fenómeno no se comprende completamente, aunque la ingesta de nutrientes estimula el gasto de energía y, por lo tanto, la producción de calor en el estado de vigilia (13). La administración de proteínas/aminoácidos en individuos despiertos produce un aumento de aproximadamente un 20 % en el contenido de calor de todo el cuerpo y un aumento significativo de la temperatura corporal (22,23).

Dado que la transferencia de aminoácidos a través de la placenta depende de su concentración en la sangre materna (21,24), los investigadores plantean la hipótesis de que al aumentar su concentración en la sangre materna, aumentará el nivel de aminoácidos en el recién nacido. Es probable que el aumento de la termogénesis en la madre inducido por el aminoácido aumente la temperatura materna y, por lo tanto, la temperatura fetal. Además, los aminoácidos que han atravesado la placenta pueden aumentar la termogénesis en el feto, aumentando aún más la temperatura neonatal.

Diseño y metodología de la investigación:

Después de obtener la aprobación del comité de ética de investigación institucional y el consentimiento informado por escrito, este estudio doble ciego aleatorio prospectivo se llevó a cabo en el hospital universitario del Instituto de Ciencias de la Salud B P Koirala (BPKIHS). Se inscribieron parturientas pertenecientes a American Society of Anesthesiologists estado físico I y II programadas para parto por cesárea electiva. Se excluyeron embarazos con sufrimiento fetal, retraso del crecimiento intrauterino, malformaciones congénitas o trabajo de parto prematuro.

Con la ayuda de números aleatorios generados por computadora, cada paciente elegible consecutiva programada para parto por cesárea se asignó a uno de los dos grupos para recibir 200 ml de aminoácido intravenoso (fármaco activo) (n = 38) o solución estándar de lactato de Ringer libre de nutrientes ( comparador activo) (n=38) a 2 ml/kg/hr aproximadamente una hora antes de la anestesia espinal. La solución de aminoácidos utilizada fue una mezcla equilibrada de 18 aminoácidos cristalinos puros, ocho de los cuales son aminoácidos esenciales (Alamin SN®, Albert D Limited, Kolkata, India).

En la visita preanestésica un día antes de la cirugía, a todos los pacientes se les explicó la naturaleza del estudio y las diversas preguntas que se les harían durante el estudio. Aproximadamente 90 minutos antes de la cirugía, cada paciente fue llevado a la sala preoperatoria dentro del quirófano. La frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura rectal y la SpO2 se monitorearon de forma continua y la presión arterial no invasiva cada cinco minutos. Para mantener el cegamiento, todas las bolsas de infusión se cubrieron con una lámina de plástico opaca y se etiquetaron como "bolsa de infusión" y un anestesista que no participó en el manejo o la recopilación de datos las colgó en el soporte de infusión cerca del paciente. La infusión intravenosa de solución de aminoácidos o solución de Ringer se inició aproximadamente una hora antes de la anestesia espinal después de registrar los parámetros vitales basales. Cada paciente recibió un total de 200 ml a 2 ml/kg/min. Tanto los pacientes como el evaluador desconocían la asignación del grupo.

Después de una hora de infusión, cada paciente fue trasladado al quirófano. La temperatura ambiente del quirófano se mantuvo cercana a los 23°C. Se continuó con los mismos intervalos la monitorización no invasiva de la presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno (SpO2) y temperatura rectal. La raquianestesia se indujo con 2 ml de bupivacaína al 0,5% en el interespacio L 3-4 aplicando precauciones asépticas con el paciente en decúbito lateral. Después de la administración de anestesia espinal, ambos grupos recibieron solución de Ringers 15-20 ml/kg/h mantenida a temperatura ambiente a través de un acceso venoso separado. Todos los pacientes fueron cubiertos con una manta, pero no se aplicaron otros métodos de calentamiento. La infusión de aminoácidos se continuó hasta completar 200 ml de la solución contenida en la bolsa de infusión.

La temperatura rectal materna se registró antes de la infusión (línea de base), antes del bloqueo espinal, en el momento del parto, media hora después del bloqueo espinal y al final de la infusión de 200 ml de solución de estudio. Al final de la cirugía, se preguntó a cada madre sobre su percepción del frío y su malestar relacionado en una escala subjetiva de 0 a 2 (0= Sin percepción, 1= Percepción tolerable, 2= Percepción intolerable).

Se evaluó la temperatura rectal y puntaje APGAR a los 0, 5 y 10 minutos y el reflejo de succión a los 10 minutos del nacimiento del bebé. Se registró la aparición de escalofríos y la duración de la estancia hospitalaria tanto para la madre como para el bebé.

Los parámetros de resultado primarios fueron la temperatura rectal neonatal a los 0, 5 y 10 minutos después del nacimiento. Los parámetros de resultado secundarios incluyeron puntajes APGAR neonatales a los 0, 5 y 10 minutos después del nacimiento, el número de recién nacidos con reflejo de succión; número de recién nacidos que desarrollaron escalofríos dentro de los 10 minutos posteriores al nacimiento; cambio en la temperatura rectal materna en relación con el valor inicial en varios momentos durante la infusión del fármaco del estudio, temperatura materna en el momento del parto durante el período intraoperatorio; número de madres que desarrollaron molestias relacionadas con la sensación de frío durante el período intraoperatorio; número de madres que desarrollaron escalofríos durante el período intraoperatorio.

El informe anterior mostró que la temperatura rectal media de los recién nacidos inmediatamente después del parto después de la anestesia espinal fue de 37,7°C. (22) Con la ayuda de STATA, se estimó que un tamaño de muestra de 26 en cada grupo podría alcanzar un poder del 95 % para detectar una diferencia de 0,5 °C (con desviación estándar común de 0,5) en la medida de resultado de nuevos temperatura rectal al nacer, suponiendo un error de tipo 1 de 0,05.

Para el resultado secundario, el tamaño de la muestra se calculó utilizando la calculadora estadística en línea G power (R) versión 3.0.1. Se utilizó la d de Cohen para calcular el tamaño del efecto con base en los hallazgos de un estudio anterior.(14) La temperatura central final media 90 min después de la inducción de la anestesia espinal fue de 35,8 (SEM 0,1) °C en el grupo de solución salina y de 36,6 (0,1) °C en el grupo de aminoácidos.(14) Se estimó que un tamaño de muestra de 34 en cada grupo podría lograr un poder del 80 % para detectar un tamaño del efecto de 0,69 en la medida de resultado de la temperatura corporal central materna, suponiendo un error de tipo 1 de 0,05. Inscribimos a 38 pacientes en cada grupo para compensar los casos de abandono y el cambio de la normalidad en la distribución de datos.