Infusão de aminoácidos em mães antes e durante a cesariana

Revisão de literatura:

A hipotermia é comum durante o período perioperatório (1). Pode levar a tremores (2), estimulação simpática (3), eventos cardíacos isquêmicos (3), distúrbios da coagulação (4,5), recuperação retardada da anestesia (6,7), sistema imunológico alterado com cicatrização prejudicada (8,9 ) e internação prolongada (9).

A infusão de aminoácidos antes e durante a cirurgia é conhecida por prevenir a hipotermia perioperatória como resultado do aumento da termogênese (10,11) sem atividade simpato-adrenal adicional (12). O mecanismo é baseado na termogênese induzida por nutrientes; ou seja, a ingestão de nutrientes, especialmente proteínas e aminoácidos, estimula o gasto energético de repouso e a produção de calor (13). Este efeito é mais pronunciado durante a anestesia geral do que no bloqueio neuraxial (14). Também foi comprovado que a infusão de aminoácidos antes e/ou durante a anestesia e a cirurgia diminui a perda sanguínea intraoperatória (15), melhora a recuperação perioperatória (16) e reduz a duração da internação hospitalar (17).

A segurança da infusão intravenosa de aminoácidos durante a cesariana foi estabelecida há muito tempo (18,19). Embora a administração intravenosa materna de aminoácidos tenha levado ao aumento dos níveis de aminoácidos no sangue venoso materno e no plasma sanguíneo do cordão umbilical fetal, não houve aumento na captação fetal de aminoácidos.

A segurança do aminoácido no primeiro dia de vida após o parto também já foi comprovada (20,21). Tem sido utilizado para atingir balanço protéico positivo no pós-operatório imediato em recém-nascidos submetidos à cirurgia abdominal (20). A terapia agressiva de aminoácidos intravenosos em bebês prematuros durante 12 horas a duas semanas após o nascimento aumentou seu crescimento e melhorou seu estado nutricional durante a hospitalização (21).

Justificativa do estudo:

Uma forma de prevenir o desenvolvimento de hipotermia durante a anestesia é estimular a produção endógena de calor. O gasto energético aumenta após a ingestão ou infusão de nutrientes. A quantidade de energia gasta na linha de base, ou efeito térmico dos alimentos, representa principalmente o custo energético da absorção, manuseio e armazenamento de nutrientes. Entre os diferentes nutrientes, as proteínas provocam o maior aumento no gasto de energia e na produção de calor.

Estudos anteriores descobriram que as infusões intravenosas de aminoácidos exercem efeitos termogênicos aumentados durante a anestesia geral (10). A administração de proteínas/aminoácidos em indivíduos acordados resulta em um aumento de aproximadamente 20% no conteúdo de calor corporal e um aumento significativo na temperatura corporal (22,23).

Uma vez que a transferência de aminoácidos através da placenta depende de sua concentração no sangue materno (21,24), os pesquisadores levantam a hipótese de que, ao aumentar sua concentração no sangue materno, o nível de aminoácidos no recém-nascido aumentará. É provável que o aumento da termogênese induzida por aminoácidos na mãe aumente a temperatura materna e, portanto, a temperatura fetal. Além disso, os aminoácidos que atravessaram a placenta podem aumentar a termogênese no feto, aumentando ainda mais a temperatura neonatal.

Projeto de pesquisa e metodologia:

Depois de obter a aprovação do comitê de ética em pesquisa institucional e consentimento informado por escrito, este estudo prospectivo randomizado duplo-cego foi realizado no hospital universitário de B P Koirala Institute of Health Sciences (BPKIHS). Parturientes pertencentes ao estado físico I e II da American Society of Anesthesiologists agendadas para cesariana eletiva foram incluídas. Gravidez com sofrimento fetal, retardo de crescimento intrauterino, malformação congênita ou trabalho de parto prematuro foram excluídos.

Com a ajuda de números aleatórios gerados por computador, cada paciente elegível consecutivo agendado para cesariana foi designado para um dos dois grupos para receber 200 ml de aminoácido intravenoso (fármaco ativo) (n = 38) ou solução padrão de lactato de ringers livre de nutrientes ( comparador ativo) (n=38) a 2 ml/kg/h aproximadamente uma hora antes da raquianestesia. A solução de aminoácidos utilizada foi uma mistura equilibrada de 18 aminoácidos cristalinos puros, oito dos quais são aminoácidos essenciais (Alamin SN ®, Albert D Limited, Kolkata, Índia).

Na visita pré-anestésica um dia antes da cirurgia, todos os pacientes foram explicados sobre a natureza do estudo e as várias perguntas a serem feitas durante o estudo. Aproximadamente 90 minutos antes da cirurgia, cada paciente foi levado para a sala de pré-operatório dentro do bloco operatório. Frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura retal e SpO2 foram monitorados continuamente e pressão arterial não invasiva a cada cinco minutos. Para manter o sigilo, todas as bolsas de infusão foram cobertas com uma folha de plástico opaca e rotuladas como 'bolsa de infusão' e penduradas no suporte de infusão perto do paciente por um anestesista não envolvido no manejo ou na coleta de dados posteriormente. A infusão intravenosa de solução de aminoácidos ou solução de ringer foi iniciada aproximadamente uma hora antes da raquianestesia, após o registro dos parâmetros vitais basais. Cada paciente recebeu um total de 200 ml a 2 ml/kg/min. Tanto os pacientes quanto o avaliador desconheciam a designação do grupo.

Após uma hora de infusão, cada paciente foi transferido para a sala de cirurgia. A temperatura ambiente da sala cirúrgica foi mantida próxima a 23°C. A monitorização não invasiva da pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio (SpO2) e temperatura retal foram mantidas nos mesmos intervalos. A raquianestesia foi induzida com 2 ml de bupivacaína a 0,5% no interespaço L 3-4 aplicando-se precauções assépticas com o paciente em decúbito lateral. Após a administração da raquianestesia, ambos os grupos receberam solução de Ringer 15-20 ml/kg/h mantida à temperatura ambiente por meio de um acesso venoso separado. Todos os pacientes foram cobertos com um cobertor, mas nenhum outro método de aquecimento foi aplicado. A infusão de aminoácidos foi continuada até completar 200 ml da solução contida na bolsa de infusão.

A temperatura retal materna foi registrada antes da infusão (basal), antes da raquianestesia, no momento do parto, meia hora após a raquianestesia e ao final da infusão de 200 ml da solução de estudo. Ao final da cirurgia, cada mãe foi questionada sobre sua percepção do frio e seu desconforto relacionado em uma escala subjetiva de 0-2 (0= Sem percepção, 1= Percepção tolerável, 2= Percepção intolerável).

A temperatura retal e os escores de APGAR foram avaliados aos 0, 5 e 10 minutos e o reflexo de sucção aos 10 minutos do nascimento do bebê. A ocorrência de tremores e o tempo de internação foram anotados tanto para a mãe quanto para o bebê.

Os parâmetros primários de desfecho foram a temperatura retal neonatal em 0, 5 e 10 minutos após o nascimento. Parâmetros de resultados secundários incluíram pontuações APGAR neonatais em 0, 5 e 10 minutos após o nascimento, o número de recém-nascidos com reflexo de sucção; número de recém-nascidos que desenvolveram tremores até 10 minutos após o nascimento; mudança na temperatura retal materna em relação à linha de base em vários momentos durante a infusão do medicamento do estudo, temperatura materna no momento do parto durante o período intraoperatório; número de mães que desenvolveram desconforto relacionado à sensação de frio durante o período intraoperatório; número de mães que desenvolveram tremores durante o período intra-operatório.

Relatório anterior mostrou que a temperatura retal média de recém-nascidos imediatamente após o parto após raquianestesia foi de 37,7°C. (22) Com a ajuda do STATA, estimou-se que um tamanho de amostra de 26 em cada grupo poderia atingir um poder de 95% para detectar uma diferença de 0,5 °C (com desvio padrão comum de 0,5) na medida de resultado de novos temperatura retal nascida, assumindo erro tipo 1 de 0,05.

Para o desfecho secundário, o tamanho da amostra foi calculado usando a calculadora estatística online G power (R) versão 3.0.1. Cohen d foi usado para calcular o tamanho do efeito com base nos achados de um estudo anterior.(14) A média da temperatura central final 90 min após a indução da raquianestesia foi de 35,8 (SEM 0,1)°C no grupo de solução salina e 36,6 (0,1)°C no grupo de aminoácidos.(14) Foi estimado que um tamanho de amostra de 34 em cada grupo poderia atingir um poder de 80% para detectar um tamanho de efeito de 0,69 na medida de resultado da temperatura corporal materna central, assumindo o erro tipo 1 de 0,05. Inscrevemos 38 pacientes em cada grupo para compensar os casos de abandono e mudança da normalidade na distribuição de dados.